Langwerkende insuline-analogen niet geassocieerd met afname hypoglykemie-gerelateerde spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames

Merlijn van Leent en Thomas van Pul, apothekers in opleiding tot specialist
december 2018

Waarom dit onderzoek?
Uit verschillende klinische trials is gebleken dat langwerkende basale insuline-analogen (glargine, detemir) zorgen voor een bescheiden afname van het aantal nachtelijke hypoglykemieën in vergelijking met menselijk Neutral Protamine Hagedorn (NPH)-insuline. Er werd geen verschil in het risico op ernstige hypoglykemieën gevonden. Er zijn echter discrepanties mogelijk tussen de uitkomsten van de klinische trials en de dagelijkse klinische praktijk. Bovendien liggen de kosten van langwerkende insuline-analogen ten opzichte van menselijke NPH-insuline twee- tot tienmaal zo hoog. Vandaar dit onderzoek.

Onderzoeksvraag
Bestaat er een verschil in het aantal hypoglykemie gerelateerde bezoeken aan de spoedeisende hulp of ziekenhuisopnames na het starten van langwerkende basale insuline-analogen vergeleken met menselijk NPH-insuline bij patiënten met diabetes mellitus type 2?

Hoe werd dit onderzocht?
Patiënten met diabetes mellitus type 2 die in de periode van januari 2006 tot en met december 2014 zijn gestart met basaal langwerkende insuline, hetzij met insuline-analogen (glargine of detemir) of met menselijk NPH-insuline, werden retrospectief uit de KNPC (Kaiser Permanente of Northern California) database geïncludeerd in twee groepen (n=25.489). Beide groepen werden gevolgd en er werd per groep geanalyseerd hoeveel patiënten vanwege een hypoglykemie de spoedeisende hulp bezochten of werden opgenomen in het ziekenhuis. Patiënten die in de twaalf maanden voordat ze startten met basaal insuline een andere insuline hebben gebruikt werden geëxcludeerd.[1]

Belangrijkste resultaten
Onder de 1928 patiënten die gestart waren met langwerkende basale insuline-analogen werden 39 hypoglykemie-gerelateerde bezoeken aan de spoedeisende hulp of ziekenhuisopnames gemeten. Onder 23.561 patiënten, gestart met menselijk NPH-insuline, waren 354 hypoglykemie-gerelateerde bezoeken aan de spoedeisende hulp of ziekenhuisopnames. Omgerekend naar persoonsjaren bedroeg het verschil tussen de groepen 3,1 gebeurtenissen per 1000 persoonsjaren, wat resulteert in een niet-significant verschil (95% BI -1,5 tot 7,7). Ook onder de 4.428 patiënten die zijn gematcht door propensity-score (gecorrigeerd voor confounding) werd er geen significant verschil tussen beide groepen gevonden (hazardratio [HR] 1,16; 95% BI 0,71-1,78).

Belangrijkste conclusie
Er is geen significant verschil gevonden in het verminderen van het aantal hypoglykemie-gerelateerde bezoeken aan spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames bij het starten van langwerkende basale insuline-analogen ten opzichte van menselijk NPH-insuline. Er kan daarom geconcludeerd worden dat er in de praktijk geen voordeel bestaat om te starten met een duurder langwerkend basaal insuline-analoog in plaats van menselijke NPH-insuline.

Consequenties voor de praktijk
Ondanks de niet-significante verschillen tussen langwerkende basale insuline-analogen en menselijk NPH-insuline, blijft het de vraag of insuline-analogen inderdaad geen meerwaarde hebben in de praktijk om spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames te reduceren. Mogelijk hebben de insuline-analogen wel een meerwaarde in de praktijk voor specifieke patiëntengroepen met diabetes mellitus type 2, maar dit is niet onderzocht.[2] Bovendien kunnen er bij een retrospectieve observationele studie altijd verschillen zijn tussen de twee groepen patiënten, ondanks het matchen. Nachtelijke en door de patiënt zelf geregistreerde hypoglykemieën zijn niet gemeten in dit onderzoek, omdat de primaire uitkomst gebaseerd was op het meten van ziekenhuisopnames of spoedeisende hulp. Daarnaast is het ook mogelijk dat er niet genoeg patiënten zijn geïncludeerd in het onderzoek om daadwerkelijk een significant verschil te kunnen waarnemen (hoge 95% BI-waarden). Als laatste zijn deze resultaten afkomstig van een geïntegreerd gezondheidszorgsysteem, waarbij het mogelijk is dat deze resultaten niet direct te vertalen zijn naar de situatie in Nederland.

Literatuur 
1. Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Kanter AJ. Association of initation of basal insulin analogs vs neutral protamine hagedorn insulin with hypoglycemia-related emergency department visits or hospital admissions and with glycemic control in patient with type 2 diabetes. JAMA 2018;320(1):53-62.
2. Crowley MJ, Maciejewski ML. Revisiting NPH insulin for type 2 diabetes is a step back the path forward? JAMA 2018;320(1):38-30.