Vroege behandeling met TNF-alfa-remmers bij artritis psoriatica: de nieuwe standaard?
Sjanne van Roijen, apotheker in opleiding tot specialist
oktober 2019
Waarom dit onderzoek?
Bij reumatoïde artritis is vroege behandeling met tumor-necrosefactor (TNF)-remmers in combinatie met methotrexaat effectief. Hoe eerder de therapie wordt gestart, hoe langer patiënten in remissie blijven. Of dit ook geldt voor andere vormen van reuma, zoals artritis psoriatica (PsA), is onbekend. Een aantal studies heeft een eerste aanzet gegeven om dit te onderzoeken, maar nog niet bij PsA-patiënten in een placebo-gecontroleerde setting.
Onderzoeksvraag
Leidt vroege behandeling in de eerste lijn met een TNF-alfa-remmer – in dit onderzoek golimumab – in combinatie met methotrexaat (MTX) bij PsA-patiënten na 22 weken tot betere inductie van remissie vergeleken met MTX-monotherapie (de huidige standaardtherapie)?
Hoe werd dit onderzocht?
Aan dit multicenter, onderzoeker-geïnitieerde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde onderzoek namen 51 PsA-patiënten deel, die gedurende 22 weken werden gerandomiseerd in de MTX- of de combinatiegroep (golimumab met MTX). Patiënten werden tussen september 2013 en 2017 in drie Nederlandse centra gerandomiseerd in een van de twee behandelgroepen. Zij kregen, naast 15-25 mg oraal MTX, vijf keer een maandelijkse subcutane injectie met 50 mg golimumab óf placebo. Patiënten die eerder behandeld waren met de MTX of disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDS) waren uitgesloten van deelname. Resultaten werden volgens intention-to-treat geanalyseerd.
Belangrijkste resultaten
Het aantal patiënten dat in week 22 in disease activity score (DAS)-remissie was, bleek groter in de combinatiegroep (21/26; 81%) dan in de MTX-groep (10/24; 42%). Het verschil van 39% was statistisch significant (p=0,004). Zelfs in week 8 was er al een statistisch significant verschil te zien. Dit geldt ook voor andere onderzochte ziekte-uitkomsten. Ten aanzien van kwaliteit van leven werd geen verschil aangetoond.
De incidentie van bijwerkingen was gelijk in de behandelgroepen. In totaal hebben 43 patiënten ten minste één milde tot matige bijwerking ervaren – misselijkheid werd het meest genoemd. Vier patiënten, verdeeld over beide behandelarmen, zijn vanwege bijwerkingen vroegtijdig gestopt met het onderzoek.
Consequenties voor de praktijk
De combinatie van TNF-alfa-remmer en MTX blijkt, op basis van deze studie, als vroege behandelstrategie bij PsA-patiënten, superieur te zijn ten opzichte van standaardbehandeling met MTX alleen. Er werd een verdubbeling van het aantal DAS-remissies gevonden, zonder verschil in aantal en ernst van bijwerkingen. De betere effectiviteit wordt in een vroeg behandelstadium, week 8, zichtbaar. Of het effect na week 22 nog verder toeneemt en meer patiënten in remissie raken, is onbekend. Mogelijk treedt er een plateaufase in na week 22. Vervolgonderzoek hieromtrent is noodzakelijk – dit wordt reeds uitgevoerd.
In deze studie is golimumab als prototype TNF-alfa-remmer gebruikt. Er zijn geen aanwijzingen dat de resultaten uit deze studie niet gelden voor andere TNF-alfa-remmers. Of het concept ook op gaat voor andere biologic targeted therapies, zoals anti-IL-17A en anti-p40, is onduidelijk en zal onderzocht moeten worden. Verder is de populatie in deze studie qua ziekteduur (0,5 jaar) afwijkend van grote fase 3 gecontroleerde gerandomiseerde trials (6-7 jaar). Hierdoor zijn de resultaten van deze studie niet te vergelijken met de eerder uitgevoerde studies met TNF-alfa-remmers.
Desalniettemin zou op basis van dit onderzoek vroege behandeling met TNF-alfa-remmers en MTX geprefereerd kunnen worden boven de standaard step-up therapie met MTX bij MTX-naïeve PsA-patiënten.
Literatuur
Mens van LJJ, Jong de HM, Fluri I, Nurmohamed MT, Sande van de MGH, Kok M et al. Achieving remission in psoriatic arthritis by early initiation of TNF inhibition: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of golimumab plus methotrexate versus placebo plus methotrexate. Ann Rheum Dis 2019;78(5):610-616.