Samenvatting
Over een nieuw geneesmiddel kan bij registratie en introductie op de markt meestal moeilijk een goed oordeel worden gegeven. Langetermijngegevens over effectiviteit en veiligheid ontbreken, of het middel is nog niet vergeleken met andere farmacotherapeutische mogelijkheden. Eenmaal per jaar beschrijft Pharma Selecta de huidige plaats van middelen die vijf jaar geleden door de redactie zijn beoordeeld. In dit artikel wordt een update van de plaatsbepaling gegeven van geneesmiddelen die in 2017 zijn geïntroduceerd.

J.F.J. Lüers, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Abstract
It is often difficult to assess the value of new medicines when they are registered and first become available. Long-term data on effectiveness and safety are not available or head-to-head comparisons with other medicines have not yet been performed. Once a year, the editorial team of Pharma Selecta re-assesses medicines introduced five years ago. This article provides an update of medicines introduced in 2017.

Pharma Selecta (januari) 2022 Pharm Sel 2022;38:2-7.

Inleiding
Iedere winter maken we de balans op hoe het is vergaan met de nieuwe geneesmiddelen waar we vijf jaar geleden in Pharma Selecta over schreven. Dit jaar zijn de introducties uit 2017 aan de beurt voor hun evaluatie. We delen de rapportcijfers van de beschreven geneesmiddelen in vijf rubrieken in. In de prullenbak belanden de middelen die niet (meer) op de markt zijn of waarvan wij denken dat ze niet beschikbaar zouden moeten zijn. Op de reservebank zitten de superspecialisten die bij een kleine patiëntengroep toepasbaar zijn, naast de onvolgroeide talenten die potentieel waardevol in de toekomst kunnen zijn. De grauwe middenmoot zijn de smakeloze middenklassers waar geen enkel hart sneller van gaat kloppen. De voorhoede bestaat uit middelen met een duidelijk innovatief karakter die inmiddels ook een stevig verankerde plaats in de behandelrichtlijn hebben. De blockbusters zijn de Max Verstappens onder de medicijnintroducties – waardevolle introducties die een winnaarspositie in de richtlijnen hebben en daarnaast een commercieel succes voor de fabrikant zijn.

De prullenbak
Eluxadoline (Truberzi®)
Het Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) is een veelvoorkomende chronische darmaandoening die naar schatting bij 10% van de Nederlanders voorkomt. Bij PDS komen symptomen voor als buikpijn, buikkrampen, problemen met de ontlasting, een opgezette buik of winderigheid door gasvorming. Daarnaast hebben mensen met PDS vaak diarree of verstopping of een afwisseling hiervan. Medicamenteuze therapie heeft nauwelijks een plaats bij PDS.[1] Eluxadoline is een lokaal werkende, gemengde, mu-opioïdreceptoragonist en delta-opioïdreceptorantagonist, dat geregistreerd werd voor de behandeling van volwassen met PDS met diarree.[2] Het middel is in Nederland niet op de markt verschenen en werd ook in andere Europese landen geen succes. Fabrikant Allergan besloot in 2020 de Europese registratie niet te verlengen.[3]

Rolapitant (Varuby®)
Chemotherapie tegen kanker veroorzaakt frequent misselijkheid en braken, waardoor de kwaliteit van leven van patiënten sterk wordt verminderd. Deze emetogene werking van anti-kankermedicatie wordt vaak preventief behandeld. Volgens de internationaal gebruikte richtlijnen van de American Society of Clinical Oncology komen hiervoor corticosteroïden (zoals dexamethason), 5-HT3 antagonisten (zoals ondansetron en granisetron) en neurokinineantagonisten (zoals aprepitant) in aanmerking. Het combinatiepreparaat netupitant en palonosetron (Akynzeo®) wordt later in dit artikel beschreven. Bij sommige hoog emetogene chemotherapeutica wordt hieraan nog olanzapine toegevoegd.[4] Neurokinineantagonisten blokkeren selectief de neurokinine-1 (NK1)-receptoren en daarmee de werking van substantie P. NK1- receptoren spelen een rol bij de prikkeling van het braakcentrum. De neurokinineantagonisten geven onderdrukking van misselijkheid en braken, zowel in de acute fase als daarna en versterken bovendien de anti-emetische werking van 5-HT3-antagonisten en corticosteroïden.[5] In registratiestudies is de NK1-antagonist rolapitant, in combinatie met dexamethason en een 5-HT3-antagonist, effectief gebleken tegen misselijkheid en braken door emetogene chemotherapie.[6] Vanwege de lange halfwaardetijd heeft het middel in theorie een farmacokinetisch voordeel ten opzichte van aprepitant (Emend®). Beide middelen zijn echter tot op heden niet in klinische studies met elkaar vergeleken en bovendien is rolapitant ondanks het positieve advies van het Zorginstituut niet in Nederland op de markt gekomen.[7] Niet uitgekotst, maar vanwege het niet beschikbaar zijn toch maar verwezen naar de prullenbak.

De reservebank
Glycopyrroniumdrank (Sialanar®)
Overmatige speekselvloed kan voorkomen bij sommige neurologische aandoeningen, zoals spastische cerebrale parese. Bij de ziekte van Parkinson is in veel gevallen sprake van speekselverlies. Hierbij is echter meestal geen sprake van een overmatige speekselproductie, maar van een verminderd slikvermogen.[8] Spastische cerebrale parese komt naar schatting voor bij 2 op de 1000 levend geboren kinderen, van wie ruim de helft te maken heeft met (ernstig) kwijlen.[9] De behandelmogelijkheden bestaan uit logopedie, fysiotherapie, gedragstherapie, medicamenteuze behandeling met anticholinergica, intraglandulaire injecties met botulinetoxine-A en chirurgie. Lange tijd werden atropine oogdruppels per os of glycopyrroniumdrank FNA gebruikt als anticholinergicum tegen overmatige speekselvloed. In 2017 werd glycopyrroniumdrank onder de merknaam Sianalar® geregistreerd en door ons beschreven.[10] Bij gebrek aan betere behandelopties heeft het middel een plek in de behandelrichtlijn, maar zoals kan worden verwacht komen anticholinerge bijwerkingen frequent voor, zoals een droge mond, gedragsontregeling, obstipatie en urineretentie. Vijf jaar na introductie van het middel zijn er helaas nog geen aanvaardbaardere alternatieven voorhanden. Zeker bij deze kwetsbare doelgroep moet het middel uiterst voorzichtig worden toegepast, waarbij goed moet worden gelet op in hoeverre de bijwerkingen aanvaardbaar zijn.

Selexipag (Uptravi®)
Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) is een zeldzame aandoening, waarbij sprake is van een sterk verhoogde bloeddruk in de longslagader. De aandoening komt in Nederland voor bij ongeveer 800 patiënten en leidt tot rechtszijdig hartfalen (cor pulmonale). Zonder behandeling is de levensverwachting niet langer dan twee tot drie jaar. Bij PAH is de verhouding tussen vaatverwijdende en vaatvernauwende mediatoren verstoord. De aandoening kan symptomatisch worden behandeld met geneesmiddelen die (indirect) vrijgifte van stikstofmonoxide stimuleren en met middelen die aangrijpen op de receptoren voor vasoactieve stoffen. In Nederland zijn de volgende middelen beschikbaar voor de behandeling van deze aandoening: endothelinereceptorantagonisten (bosentan, ambrisentan en macitentan), guanylaatcyclasestimulator (riociguat), PDE-5-remmers (sildenafil en tadalafil), prostacyclineanalogen (epoprostenol, iloprost en treprostinil) en de in 2015 geïntroduceerde en in Pharma Selecta beschreven prostacycline IP-receptoragonist selexipag.[11 12] Selexipag werkt op een vergelijkbare manier als endogeen prostacycline en prostacyclineanalogen, maar heeft een andere chemische structuur en farmacologische eigenschappen. De ernst van PAH wordt ingedeeld in klasse I t/m IV, vergelijkbaar met de NYHA-indeling voor hartfalen. De Europese Richtlijn Pulmonale Hypertensie doet aanbevelingen over het gebruik van de verschillende beschikbare geneesmiddelen en -combinaties.[13] In de praktijk wordt meestal gestart met monotherapie met één van de middelen uit de beschikbare klassen. Bij onvoldoende effect kunnen geneesmiddelen uit een andere therapeutische klassen worden toegevoegd. Voor de endothelineantagonisten en de fosfodiësteraseremmers is volgens de richtlijn de meeste bewijslast beschikbaar als monotherapie. In het geval van sequentiële combinatietherapie kan het beste worden gekozen voor het toevoegen van macitentan aan sildenafil, of riociguat aan bosentan, of voor selexipag aan een endothelineantagonist of een PDE-5-remmer. Binnen de groep van de prostacyclineagonisten heeft selexipag verreweg de beste papieren, echter op ruime afstand achter de twee vaker gebruikte geneesmiddelgroepen.

Reslizumab (Cinqaero®)
Tussen de 3 en 4 procent van de patiënten met astma heeft ernstig astma. Omgerekend naar alle Nederlanders betekent dit ruim 10 personen per 10.000 inwoners.[14] Bij ernstig astma is er sprake van onvoldoende astmacontrole ondanks hoge dosering inhalatiemedicatie, een goede inhalatietechniek en therapietrouw. Astma is een ontstekingsziekte, waarbij leukotriënen belangrijke ontstekingsmediatoren zijn. Deze kunnen worden vrijgegeven door verschillende cellen, zoals mestcellen en eosinofiele granulocyten. Bij patiënten met ernstig astma kan worden overwogen het vrijkomen van leukotriënen te voorkomen door gebruik te maken van immunomodulerende therapie met monoklonale antilichamen (biologicals). De biologicals die ingezet kunnen worden bij ernstig astma binden aan humaan immunoglobuline E (IgE) of aan humaan interleukine (IL). Reslizumab bindt specifiek aan IL-5 en verstoort hiermee de binding van IL-5 aan zijn receptoren op het celoppervlak en daarmee de differentiatie, rijping, aantrekking en activering van humane eosinofielen.[15] De FMS-Richtlijn Diagnostiek en behandeling van ernstig astma heeft duidelijke aanbevelingen met betrekking tot het voorschrijven van biologicals bij ernstig astma.[16] Voor de anti-IL-5-middelen mepolizumab en reslizumab geldt dat het gebruik kan worden aanbevolen bij patiënten met verhoogde perifere eosinofilie, waarbij als criterium wordt aanbevolen bloed-eosinofielen >400/mcl of >150/mcl bij astmapatiënten die chronisch orale corticosteroïden gebruiken. Een mogelijk nadeel van reslizumab ten opzichte van mepolizumab is dat de laatste subcutaan wordt toegediend, terwijl reslizumab intraveneus moet worden gebruikt. Een meta-analyse, waarin reslizumab en mepolizumab indirect werden vergeleken, werden geen significante verschillen in effectiviteit en veiligheid gevonden. Reslizumab scoorde wel beter op het FEV1 na een ernstige exacerbatie.[17] Voor een beperkte groep patiënten zijn biologicals als reslizumab een grote aanwinst, mits de indicatie zorgvuldig vastgesteld is.

Sarilumab (Kevzara®)
Methotrexaat (MTX) is al jarenlang het belangrijkste basisingrediënt voor de behandeling van reumatoïde artritis. Wanneer na het stellen van de diagnose geen contra-indicatie voor MTX is, wordt idealiter hiermee gestart om remissie of lage ziekteactiviteit te bereiken. Wanneer dit behandeldoel niet wordt bereikt met MTX-monotherapie, kan worden overgestapt naar een andere conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug (csDMARD) of kan een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een targeted synthetic DMARD (tsDMARD) toegevoegd worden.[18] Biological DMARD’s remmen de werking van onder andere cytokines of afweercellen in het lichaam. Er zijn drie soorten bDMARD’s met elk een ander werkingsmechanisme: tumornecrosefactor (TNF)-alfablokkers (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab en infliximab), B- en T-celremmers (abatacept, rituximab) en interleukine (IL)-remmers (sarilumab, tocilizumab en anakinra). Hoewel het onvoldoende duidelijk is of er verschil in effectiviteit is tussen de verschillende bDMARD’s, wordt in de praktijk in eerste instantie meestal gekozen voor het toevoegen van een TNF-alfablokker aan MTX. Over de IL-6-receptorblokker sarilumab was ons oordeel dat direct vergelijkend onderzoek met andere bDMARD’s nog ontbrak, evenals gegevens over effectiviteit en veiligheid op de lange termijn.[19] In de MOBILITY-studie is inmiddels aangetoond dat sarilumab ook na vijf jaar gebruik effectief blijft en dat er geen aanvullende veiligheidsgegevens aan het licht komen.[20] Vergelijkende studies met andere bDMARD’s ontbreken tot op heden, waardoor sarilumab vooralsnog een reservemiddel blijft. Een interessante ontwikkeling is het onderzoek naar het gebruik van IL-6-remmers bij ernstig zieke COVID-patiënten op de IC. Met zowel tocilizumab als sarilumab zijn inmiddels gunstige resultaten behaald. De SWAB-richtlijn beschouwt beide middelen voor deze indicatie als gelijkwaardig. In de praktijk bestaat er een lichte voorkeur voor tocilizumab, aangezien van sarilumab in Nederland uitsluitend de subcutane toedieningsvorm in de handel is, waarvan eerst een intraveneuze infusie moet worden bereid.[21 22]

Trifluridine/tipiracil (Lonsurf®)
De behandeling van gemetastaseerd colorectaal carcinoom bestaat bij voorkeur uit lokale chirurgie of chemotherapie. In het geval van niet lokaal behandelbare metastasen komt systemische therapie in aanmerking.[23] Bij introductie van de combinatie trifluridine/tipiracil, een nucleosideanalogon op basis van thymidine in combinatie met een thymidinefosforylaseremmer die de snelle afbraak van trifluridine remt, werd het middel al gepositioneerd na falen van eerdere behandeling of wanneer andere behandeling niet in aanmerking komt.[24] Onderzoeken die ná registratie met het middel zijn gedaan, werden alle uitgevoerd bij patiënten die al twee of meer andere behandelregimes hadden ondergaan of hier intolerant voor waren.[25] De plaatsbepaling als last resort when all other options have failed blijft dus onveranderd. Inmiddels is de combinatie trifluridine/tipiracil ook geregistreerd voor gemetastaseerd maagcarcinoom. Het is echter (nog) niet opgenomen in de betreffende behandelrichtlijn.[26]

De grauwe middenmoot
Cariprazine (Reagila®)
Voor de behandeling van schizofrenie en psychose is inmiddels een uitgebreide schare geneesmiddelen beschikbaar, die wordt onderverdeeld in klassieke en atypische antipsychotica. Volgens de GGZ-Standaard Psychose moet de keuze voor een antipsychoticum worden bepaald op basis van drie aspecten, namelijk effectiviteit, bijwerkingen en toedieningsmogelijkheden.[27] Hoewel geen duidelijke voorkeur wordt aangegeven, blijkt dat de keuze de laatste jaren steeds vaker valt op een atypisch antipsychoticum, zoals quetiapine, olanzapine, risperidon en aripiprazol, vooral vanwege een verminderde kans op extrapyramidale bijwerkingen. De middelen in deze groep kennen echter ook vervelende bijwerkingen, zoals gewichtstoename en verlenging van het QT-interval. Vanwege verschillen in affiniteit voor de diverse receptoren waarop atypische antipsychotica aangrijpen, zijn er verschillen in het bijwerkingenprofiel en kan de effectiviteit bij de individuele patiënt sterk verschillen. Cariprazine is een atypisch antipsychoticum en werkt als partiële agonist op de dopamine D2- en D3-receptoren en op serotonine 5-HT1A-receptoren. Het middel heeft antagonistische werking op 5-HT2B-, 5-HT2A- en histamine H1-receptoren.[28] Cariprazine is in klinisch onderzoek vergelijkbaar effectief ten opzichte van andere antipsychotica gebleken. Het bijwerkingenpatroon steekt ook niet gunstig af. In 2020 is een meta-analyse gepubliceerd waarin dertien klinische studies met cariprazine vergeleken met placebo zijn geïncludeerd.[29] Zoals verwacht bleek cariprazine significant effectiever dan placebo. Het middel veroorzaakte wel vaker extrapyramidale bijwerkingen. Zolang het echter niet in studieverband is vergeleken met andere atypische antipsychotica, blijft de eventuele meerwaarde onduidelijk. Cariprazine is daarom vooralsnog een van de vele grijze muizen onder de antipsychotica.

Levonorgestrelspiraal 19,5 mg (Kyleena®)
De NHG-Standaard Anticonceptie spreekt geen voorkeur uit voor een anticonceptiemethode. De kans op een ongewenste zwangerschap is bij alle methoden die worden genoemd in de richtlijn kleiner dan 5 van de 1000 vrouwen per jaar (0,5%). De arts bespreekt met de patiënt welke vorm van anticonceptie de voorkeur heeft aan de hand van de potentiële bijwerkingen, de invloed op de ongesteldheid, de gewenste toedieningsvorm en duur van de anticonceptieve werking.[30] Een hormoonspiraal is één van de beschikbare mogelijkheden en groeit in populariteit. Openbare apotheken verstrekten in 2020 aan 1,5 miljoen vrouwen de anticonceptiepil. Rekening houdend met de meerjarige bescherming zijn er daarnaast ongeveer 320.000 gebruiksters van een hormoonspiraal en 49.000 van een implantatiestaafje.[31] In 2017 zag de hormoonspiraal Kyleena® het levenslicht. Kyleena® is het kleine zusje van Mirena®, zowel in afmeting als in hoeveelheid levonorgestrel die de spiraal bevat. Beide zijn telgen uit de Bayer-familie. De kleinere afmeting zou volgens de fabrikant een voordeel kunnen zijn bij vrouwen met een kleinere uterus en (jonge) vrouwen die nooit gebaard hebben.[32] Complotdenkers zouden hier echter ook een truc van de fabrikant kunnen vermoeden, vanwege het aflopen van het patent op de spiraal met 52 mg levonorgestrel. Na de registratie van Kyleena® zijn er geen grootschalige onderzoeken gepubliceerd, waarin het middel is vergeleken met de 52 mg levonorgestrelspiraal. Ook is de Pearl Index na vijf jaar gebruik niet bekend. Er is vooralsnog geen bewijs dat de hormoonspiraal met 19,5 mg levonorgestrel voordelen heeft boven de spiraal met 52 mg. De voorkeur gaat volgens de NHG-Standaard daarom terecht uit naar de hormoonspiraal met 52 mg levonorgestrel.[30]

Netupitant en palonosetron (Akynzeo®)
Eerder in dit artikel is de behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie bij kanker beschreven. Hiervoor worden corticosteroïden, 5-HT3-antagonisten en neurokinineantagonisten gebruikt, meestal in combinatie. Akynzeo® (NEPA) is het eerste en enige beschikbare combinatiepreparaat van een 5-HT3-antagonist (palonosetron) en een NK1-antagonist (netupitant).[33] De beschikbaarheid als combinatiepreparaat en de eenmaal daagse toediening zijn een onmiskenbaar voordeel. Uit onderzoeken is echter geen betere werkzaamheid van de individuele werkzame stoffen ten opzichte van andere vertegenwoordigers uit hun klasse gebleken. Inmiddels is de vaste combinatie NEPA in verschillende direct vergelijkende onderzoeken vergeleken met andere 5-HT3- en NK1-antagonisten, bij patiënten die hoog-emetogene chemotherapie ontvingen. In geen van de onderzoeken werd superioriteit van NEPA aangetoond.[34-36] Een vaste combinatie van anti-emetica heeft als nadeel dat de dosering van de werkzame stoffen minder flexibel op de individuele behoefte van de patiënt kan worden afgestemd. De voorkeur gaat daarom in de meeste gevallen uit naar een losse 5-HT3- en NK1-antagonist.

De voorhoede
Sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa®) en elbasvir/grazoprevir (Zepatier®)
De laatste jaren is het aantal direct-acting antivirals (DAA’s) tegen het hepatitis C-virus (HCV) en combinatiepreparaten hiervan sterk toegenomen. De combinatiepreparaten bestaan uit een HCV-NS5A-remmer en een remmer van HCV-NS3/4A-protease of NS5B-polymerase, die beide van essentieel belang zijn voor de virale replicatie.[37] Behandeling met combinaties van deze nieuwe DAA’s is zeer effectief en de bijwerkingen zijn gering. De keuze voor een behandelregime wordt onder andere bepaald door het HCV-genotype en de mate van reeds aanwezige leverschade. In de actuele behandelrichtlijn HCV-Richtsnoer van de bij de behandeling betrokken specialistenverenigingen hebben de combinatiemiddelen glecaprevir/pibrentasvir (GLE/PIB, Maviret®), sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL, Epclusa®) en elbasvir/grazoprevir (ERB/GRZ, Zepatier®) een voorkeurspositie. GLE/PIB en SOF/VEL zijn eerstekeus bij de behandeling van genotype 1a, 2, 4, 5 en 6 en ERB/GRZ heeft de voorkeur bij genotype 1b.[38] De combinaties SOF/VEL en ERB/GRZ werden vijf jaar geleden in Pharma Selecta positief beoordeeld, met een aandachtspuntje voor de hoge kosten.[39] De prijs van de middelen is nog steeds hoog, maar de totale kosten nemen ieder jaar af, omdat het aantal gebruikers vermindert.[40] De combinatiepreparaten tegen het hepatitis C-virus en de intensieve begeleiding die patiënten bij het gebruik krijgen, zijn dermate effectief dat een vervolgbehandeling meestal niet nodig is.

Alectinib (Alecenca®) en osimertinib (Tagrisso®)
Genotypering van tumoren is tegenwoordig gemeengoed in de oncologie, waardoor een doelgerichte behandeling op specifieke mutaties mogelijk is. Veel mutaties doen zich voor in zogenaamde receptortyrosinekinase (TK)-eiwitten. Blokkade van specifieke TK-receptoren vormt een dankbaar aangrijpingspunt voor vele nieuwe oncolytica. Inmiddels zijn er al zo’n vijftig verschillende proteïnekinaseremmers beschikbaar, waarvan het grootste deel een tyrosinekinaseremmer (TKI) is.[41] Ongeveer tachtig procent van de patiënten met longkanker heeft het type niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Bij ongeveer de helft van de patiënten is er bij het stellen van de diagnose al sprake van gemetastaseerde ziekte (stadium IV), voor het grootste deel hersenmetastasen. Alectinib en osimertinib zijn beide telgen uit de grote familie van tyrosinekinaseremmers en kunnen worden gebruikt bij gemetastaseerd niet kleincellig longcarcinoom. Beide middelen doordringen de bloed-hersenbarrière beter dan TKI’s van de eerste generatie en geven derhalve een betere intracraniële respons.[42] In de actuele richtlijn Niet kleincellig longcarcinoom van de Federatie Medisch Specialisten hebben zowel alectinib als osimertinib een prominente plek bij de specifieke mutaties waarvoor de individuele middelen geregistreerd zijn.[43] Targeted therapy met behulp van TKI’s wordt gezien als een van de grootste medische doorbraken van de 21e eeuw. De hoge kosten vormen echter een belemmering voor toelating tot het vergoedingspakket en daarmee voor de beschikbaarheid voor de patiëntengroep die baat kan hebben bij het gebruik van de verschillende middelen.

Blockbuster
Palbociclib (Ibrance®)
Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij Nederlandse vrouwen. Maar liefst één op de zeven vrouwen krijgt hiermee te maken. In tachtig procent van de gevallen is borstkanker oestrogeenreceptor (ER)-positief. Als primaire behandeling wordt in geval van hormoongevoelig mammacarcinoom bij postmenopauzale vrouwen, tamoxifen of een aromataseremmer als adjuvante systemische therapie voorgeschreven. Palbociclib is een proteïnekinaseremmer. Het is een zeer selectieve, reversibele remmer van cycline-afhankelijke kinasen (CDK) 4 en 6. Hierdoor blokkeert palbociclib de overgang van de G1-fase naar de S-fase van de celcyclus en remt het de celproliferatie en daarmee de tumorprogressie bij hormoonreceptor-positieve borstkanker.[44] Palbociclib is geïndiceerd voor patiënten met gevorderde of gemetastaseerde borstkanker. Toevoeging van palbociclib aan endocriene therapie gaf in verschillende onderzoeken een bescheiden toename van de mediane progressievrije overleving van ongeveer vijf maanden. Er werd echter geen overlevingswinst aangetoond.[45] Vanwege de ongunstige verhouding tussen effectiviteit en kosten en het relatief grote aantal patiënten dat voor het middel in aanmerking komt, adviseerde het Zorginstituut in 2017 om palbociclib niet op te nemen in het verzekerde pakket, tenzij door prijsonderhandelingen met de fabrikant de impact op het zorgbudget kan worden gereduceerd.[46] In hetzelfde jaar werd dit financiële arrangement gerealiseerd en kan palbociclib intramuraal worden toegepast. Het middel komt voor in de top 25 van dure geneesmiddelen in het ziekenhuis, met een jaaromzet van ruim 37 miljoen euro.[47] Inmiddels zijn meer CDK4/6-remmers op de markt gekomen: ribociclib en abemaciclib. In de lopende Nederlandse SONIA-studie wordt momenteel onderzocht wat het effect van CDK4/6-remmers op de overleving is en in welk stadium de middelen het best kunnen worden toegepast.[48] Vooralsnog behoort palbociclib tot het vaste assortiment van de oncoloog en levert het bescheiden effect van het middel de fabrikant zeker geen bescheiden profijt op.

Conclusie
In 2017 beschreven wij aanmerkelijk minder geneesmiddelintroducties dan in andere jaren het geval is. Relatief vaak betrof het hierbij een nieuw medicijn dat in de tweede lijn wordt gebruikt. Vijf jaar na introductie kunnen we de kwaliteit van de beschreven middelen echter bovengemiddeld hoog noemen. Nieuwe oncolytica zorgen ervoor dat diverse vormen van kanker steeds gerichter behandeld kunnen worden. Voor verschillende zeldzaam voorkomende ziektebeelden zijn er effectieve behandelmogelijkheden bijgekomen. De hoge kosten van de nieuwe behandelopties veroorzaken een groeiende druk op het beschikbare budget. In veel gevallen zijn er onderhandelingen met de fabrikant nodig om het geneesmiddel voor een acceptabele prijs beschikbaar te krijgen voor patiënten.

Literatuur
1. NHG-Standaard Prikkelbare Darm Syndroom. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/prikkelbaredarmsyndroom-pds (geraadpleegd 7 januari 2022).
2. Holsappel IGA. Eluxadoline; prikkelend nieuws, of krijgen we er buikpijn van? Pharm Sel 2017;33:23-25.
3. https://www.ema.europa.eu/en/documents/public-statement/public-statement-truberzi-withdrawal-marketing-authorisation-european-union_en.pdf
4. American Society of Clinical Oncology. https://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/advocacy-and-policy/documents/Antiemetics-Summary-Table.pdf (geraadpleegd 16 januari 2022).
5. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/neurokinine_antagonisten (geraadpleegd 8 januari 2022).
6. Stolk LML, Bruggeman RWG. Rolapitant; een nieuwe neurokinine-1-antagonist, maar de effectiviteit blijft onvolledig. Pharm Sel 2017;33:82-84.
7. GVS-advies rolapitant, Zorginstituut. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2018/04/17/gvs-advies-rolapitant-varuby-voor-de-preventie-van-vertraagde-misselijkheid-en-braken-in-verband-met-sterk-en-matig-emetogene-chemotherapie-tegen-kanker (geraadpleegd 8 januari 2022).
8. FMS-Richtlijn Ziekte van Parkinson, https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekte_van_parkinson/niet-motorische_klachten_bij_de_ziekte_van_parkinson/behandeling_autonome_disfunctie_bij_zvp/speekselverlies_bij_de_ziekte_van_parkinson.html?query=speeksel#preface (geraadpleegd 14 januari 2022).
9. FMS-Richtlijn Cerebrale Parese, https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/spastische_cerebrale_parese_bij_kinderen/behandeling_communicatie_en_mondmotoriek_cp/kwijlen_bij_kinderen_met_cp.html (geraadpleegd 15 januari 2022).
10. Bijlstra-Cramer MA, Geleedst-Vooght MMM de. Glycopyrronium bij kinderen; overvloedige angst voor bijwerkingen. Pharm Sel 2017;33:10-14.
11. Farmacotherapeutisch Kompas, indicatie pulmonale hypertensie. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/pulmonale_hypertensie (geraadpleegd 17 januari 2022).
12. Harkes-Idsinga SF, Ven LI van de. Selexipag; beneemt het ons de adem, of kunnen we er luchtig over doen? Pharm Sel 2017;33:20-22.
13. ESC-Richtlijn Pulmonary Hypertension. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Pulmonary-Hypertension-Guidelines-on-Diagnosis-and-Treatment-of (geraadpleegd 17 januari 2022).
14. Hekking PPW, Wener RR. The prevalence of severe refractory asthma. J Allergy Clin Immunol 2015 Apr;135(4):896-902.
15. Bruggeman RWG, Stolk LML. Reslizumab een nieuwe aanval op astma. Pharm Sel 2017;33:38-41.
16. FMS-Richtlijn ernstig astma. (geraagdpleegd 8 januari 2022). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diagnostiek_en_behandeling_van_ernstig_astma/aanvullende_behandelingen_bij_ernstig_astma/biologicals_als_aanvullende_behandeling_bij_ernstig_astma.html 
17. Yan K, Balijepalli C et al. Reslizumab and mepolizumab for moderate-to-severe poorly controlled asthma: an indirect comparison meta-analysis, Immunother. 2019;11(17), Published Online:5 Nov 2019https://doi.org/10.2217/imt-2019-0113
18. FMS-richtlijn reumatoïde artritis. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/reumato_de_artritis_ra/startpagina_-_reumatoide_artritis.html (geraadpleegd 16 januari 2022).
19. Bruggeman RWG, Stolk LML. Sarilumab; een nieuwe IL-6-blokker bij reuma – een stap vooruit? Pharm Sel 2017;33:89-92.
20. Genovese MC, Heijde D van der et al. Long-term safety and efficacy of sarilumab plus methotrexate on disease activity, physical function and radiographic progression: 5 years of sarilumab plus methotrexate treatment. RMD Open 2019 Aug 1;5(2).
21. Ghosn L, Chaimani A et al. Interleukin-6 blocking agents for treating COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev 2021 Mar 18;3:CD013881. doi: 10.1002/14651858.CD013881.
22. SWAB-Richtlijn Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 (infectie met SARS-CoV-2) https://swab.nl/nl/covid-19#to_40 (geraadpleegd 24 januari 2022).
23. FMS-Richtlijn Colorectaal carcinoom. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/colorectaal_carcinoom_crc/startpagina_-_crc.html (geraadpleegd 16 januari 2022).
24. Geleedst-Vooght de MMM. Trifluridine/tipiracil; biedt perspectief bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom. Pharm Sel 2017;33:98-100.
25. Xu J, Won T. Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase III Trial of Trifluridine/Tipiracil (TAS-102) Monotherapy in Asian Patients With Previously Treated Metastatic Colorectal Cancer: The TERRA Study. J Clin Oncol 2018 Feb 1;36(4):350-358. doi: 10.1200/JCO.2017.74.3245. Epub 2017 Dec 7. PMID: 29215955.
26. FMS-Richtlijn Maagcarcinoom. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/maagcarcinoom/algemeen.html (geraadpleegd 16 januari 2022).
27. GGZ-Standaard Psychose. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychose/individueel-zorgplan-en-behandeling/behandeling-en-begeleiding/medicamenteuze-behandeling (geraadpleegd 7 januari 2022).
28. Bijlstra-Cramer MA, Heersche A. Cariprazine; niet zo negatief. Pharm Sel 2017;33:94-97.
29. Cooper H, Mishriky R. Efficacy and safety of cariprazine in acute management of psychiatric disorders: a meta-analysis of randomised controlled trials. Psychiatria Danubina 2020; Vol. 32, No. 1, pp 36-45 https://doi.org/10.24869/psyd.2020.36
30. NHG-Standaard anticonceptie. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie#volledige-tekst februari 2021. 
31. Hormonale anticonceptie: gebruik verder gedaald. Pharm Weekbl 25 juni 2021.
32. Harkes-Idzinga SF, Geleedst-de Vooght MMM. Levonorgestrelspiraal 19,5 mg; een nieuwe spiraal: opwaarts of neerwaarts? Pharm Sel 2017;33:67-69.
33. Heersche A, Ven LI van de. Netupitant en palonosetron; de eerste combinatie van een NK1-antagonist met een 5-HT3-antagonist. Pharm Sel 2017;33:78-81.
34. Zelek L, Debourdeau P et al. A Pragmatic Study Evaluating NEPA Versus Aprepitant for Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in Patients Receiving Moderately Emetogenic Chemotherapy. Oncologist 2021 Oct;26(10):e1870-e1879. doi: 10.1002/onco.13888. Epub 2021 Jul 22.
35. Zhang L, Lu S et al. A randomized phase III study evaluating the efficacy of single-dose NEPA, a fixed antiemetic combination of netupitant and palonosetron, versus an aprepitant regimen for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in patients receiving highly emetogenic chemotherapy (HEC). Ann Oncol 2018 Feb 1;29(2):452-458. doi: 10.1093/annonc/mdx698.
36. Chang J, Chen G et al. Efficacy of NEPA, a fixed antiemetic combination of netupitant and palonosetron, vs a 3-day aprepitant regimen for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in Chinese patients receiving highly emetogenic chemotherapy (HEC) in a randomized Phase 3 study. Cancer Med 2020 Jul;9(14):5134-5142. doi: 10.1002/cam4.3123. Epub 2020 May 30.
37. Farmacotherapeutisch Kompas. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten (geraadpleegd 14 januari 2022).
38. HCV-Richtsnoer. https://hcvrichtsnoer.nl/versimpelde-behandelstrategie/ (geraadpleegd 14 januari 2022).
39. Stolk LML, Bruggeman RWG. Sofosbuvir/velpatasvir en elbasvir/grazoprevir bij hepatitis C; nog meer ‘direct-acting antivirals’ – kunnen we door de bomen het bos nog wel zien? Pharm Sel 2017;33:30-33.
40. GIP-Databank. www.gipdatabank.nl (geraadpleegd 14 januari 2022).
41. Farmacotherapeutisch Kompas. Geneesmiddelengroep proteïnekinaseremmers. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/proteinekinaseremmers (geraadpleegd 17 januari 2022).
42. Coremans JJM, Schoenmaekers JJAO, Ven LI van de. Alectinib en osimertinib nieuwe generatie tyrosinekinaseremmers met betere penetratie in de hersenen bij niet-kleincellig longcarcinoom. Pharm Sel 2017;33:56-59.
43. FMS-Richtlijn Niet kleincellig longcarcinoom. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/niet_kleincellig_longcarcinoom/startpagina_-_niet-kleincelling_longcarcinoom.html (geraadpleegd 17 januari 2022).
44. Heersche A, Holsappel IGA. Palbociclib; de eerste CDK 4/6-remmer. Pharm Sel 2017;33:47-50.
45. FMS-Richtlijn Borstkanker. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/borstkanker/gemetastaseerde_borstkanker/systemische_therapie_bij_afstandsmetastasen/endocriene_therapie.html (geraadpleegd 10 januari 2022).
46. Pakketadvies palbociclib (Ibrance®). Zorginstituut Nederland. 11 april 2017.
47. Bijlage 1 Monitor msz 2020-2021 gegevens per analyse, Nederlandse Zorgautoriteit, 2021.
48. https://www.umcutrecht.nl/nl/ziekenhuis/wetenschappelijk-onderzoek/sonia-trial (geraadpleegd 12 januari 2022).