waarom moeilijk als het makkelijk kan...

J. van der Wal, J. Koldenhof (consulente Stichting APOservice Nieuwleusen), S. Klein Hofmeijer (Diabetes Informatie Post (DIP)), onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting

Het artikel beschrijft hoe insuline moet worden toegediend. Daarbij wordt speciaal aandacht gegeven aan de insulinepennen en de toediening met behulp van een insulinepomp. Er worden aanwijzingen gegeven die de apotheker kunnen helpen invulling te geven aan zijn taak als zorgverlener op het gebied van diabeteszorg.

Abstract
This article describes the different ways in which insulin can be administered, with special emphasis on insulin pens and insulin pumps. Suggestions are made to help the pharmacist in his or her role as provider of diabetes health care.

Pharm Sel 2000;16:17-20.

Diabetes kent vele complicaties, zoals bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen, aandoeningen van het zenuwstelsel en de nieren, en problemen van de ogen. Het onderscheid tussen de wel- en de niet-insuline-afhankelijke diabetes (respectievelijk type 1 en 2) is voor het ontstaan van complicaties op langere termijn minder relevant. In beide gevallen zal een slecht gereguleerde bloedsuikerspiegel op den duur de kwaliteit van leven van de patiënt ernstig aantasten. Onbehandelde suikerziekte leidde vroeger dermate vaak tot blindheid, dat door de verpleging aan de patiënt wel eens het advies werd gegeven om alvast maar braille te leren.

Dankzij alle ontwikkelingen, die zowel de geneesmiddelen als de hulpmiddelen betreffen, is de kwaliteit van leven voor de gemiddelde patiënt sterk verbeterd en is de dagelijkse belasting die de therapie van suikerziekte met zich meebrengt, beduidend geringer dan ruim tien jaar geleden.

Dat wil geenszins zeggen dat we nu dit ziektebeeld onder de knie hebben. Verre van dat zelfs. Het optimaliseren van de behandeling van diabetes is nu veeleer een zaak geworden van motivatie van de patiënt. En daarmee komt naast de diabetesverpleegkundige de openbare apotheek in beeld. Die laatste heeft het vaakst contact met de patiënt wanneer zich tenminste geen situaties voordoen die nopen tot een bezoek aan huisarts of specialist. Vaak ook zal de eigen apotheek worden aangesproken als hulpmiddelen problemen geven. Omdat in de afgelopen maanden een aantal vernieuwingen is gepresenteerd op het gebied van de toediening van insuline, lijkt het goed om de ontwikkelingen eens langs te lopen. Het artikel zal zich beperken tot de hulpmiddelen die gebruikt worden bij het toedienen van insuline.

Insuline

Om alle lichaamscellen voldoende te kunnen laten function eren, is een constante aanvoer van energie noodzakelijk. Die energie wordt geleverd door glucose dat insuline nodig heeft om in de lichaamscellen binnen te dringen. Een tekort aan insuline in het lichaam kan worden opgeheven door het in te spuiten. Oorspronkelijk werd dierlijke (runder- en varkens-) insuline gebruikt, maar het menselijk afweersysteem reageerde soms op deze lichaamsvreemde stoffen, waardoor het onder controle houden van de bloedsuikerspiegel een enorm probleem werd.

Dankzij de recombinant-DNA-techniek werd in 1982 met de introductie van de zogenaamde humane insulines een grote stap voorwaarts gezet. Er wordt tegenwoordig nog uitsluitend humane insuline gebruikt, waardoor ongewenste reacties op insulines zeldzaam zijn geworden. Recent werden de insuline-analoga insuline lispro (Humalog^®) en insuline aspart (NovoRapid^®) op de markt gebracht. Beide werken sneller (en korter) dan de tot nu toe beschikbare middelen (zie het laatst verschenen nummer van Pharma Selecta[8].

Ook tijdens de slaap en het vasten vragen lichaamscellen een basale hoeveelheid insuline. Door insuline te combineren met zink of met protamine kan een preparaat worden verkregen met een aanzienlijk langere werkingsduur, waardoor in de nachtelijke behoefte kan worden voorzien. Bij gebruik van een insulinepomp, met een ultra-kortwerkende insuline, kan een standaardgebruik worden geprogrammeerd, desnoods per uur.

Het bewaren van insulines

De houdbaarheid van insulines is betrekkelijk goed. Wanneer onaangebroken verpakkingen koel bewaard worden (d.w.z. tussen 2 en 8°C), zijn ze tenminste drie jaar houdbaar. Voor alle insulines geldt dat ze niet mogen bevriezen. De eiwitstructuur kan dan worden aangetast, waardoor het effect volstrekt onvoorspelbaar wordt.

Wanneer een flacon in een 'pen' wordt gedaan, kan deze tot vier weken daarna gebruikt worden. Hoewel de voorraad van de insuline het best koel bewaard kan worden, is het niet verstandig om een flacon die in gebruik is telkens terug te leggen in de koelkast. Het is beter de insuline op een constante temperatuur te bewaren dan hem bloot te stellen aan voortdurende temperatuurschommelingen. Insuline is en blijft een eiwit dat bij sterk wisselende omstandigheden gemakkelijker denatureert dan bij een constante temperatuur. Daarom ook is de groentela in feite de beste bewaarplaats voor de voorraad van de insulines omdat daar de meest constante temperatuur heerst in een koelkast.

Toediening van insuline

Insuline wordt subcutaan toegediend in arm, been, bil of buik. De opnamesnelheid wordt mede bepaald door de doorbloeding van het lichaamsdeel waarin wordt geïnjecteerd. Injectie in de buik geeft de snelste opname, daarna komt de bil, en dan volgen armen en benen van waaruit de opname niet voor elkaar onderdoet. Insuline kan beter niet worden gespoten in moedervlekken in verband met risico op 'activeren'. Ook kan beter niet in verlamde ledematen worden gespoten, aangezien de doorbloeding daar doorgaans minder goed is.

Wisselen van injectieplaats
Bij het toedienen van insuline is het van groot belang om de plaats van injectie per keer te wisselen. Veel patiënten ontwikkelen, vooral als er meerdere malen per dag gespoten moet worden, een aantal voorkeursplekken. Met name bij de langer werkende middelen kan bij te vaak op dezelfde plaats spuiten een 'harde plek' ontstaan van niet-geresorbeerd insuline. Het lichaamsdeel waarin zich dit verschijnsel voordoet, moet zeker enkele maanden worden ontzien voordat het weer als mogelijke injectieplaats in aanmerking komt. Is men gewoon in het been te spuiten, dan is de bil een goed (tijdelijk) alternatief.

Er is een 'spuitsjabloon' verkrijgbaar* met behulp waarvan een bepaald prikpatroon kan worden aangeleerd. Dit helpt om 'harde plekken' te voorkomen.

Naaldlengte
Aangezien de huiddikte van buik, armen en benen varieert, kan het nuttig zijn om de lengte van de gebruikte naald daaraan aan te passen. Pennaalden zijn verkrijgbaar in de lengtes 5, 6, 8, 10 en 12 millimeter. Een vuistregel voor het bepalen van de lengte van de naald is de volgende: neem in het spuitgebied een losse huidplooi tussen duim en vinger en bepaal de dikte. De helft van die dikte is ongeveer de lengte van de benodigde naald voor een subcutane injectie. Het kan dus voorkomen dat iemand die, zoals het hoort, wisselt van spuitgebied, twee verschillende naaldlengtes nodig heeft. Het meegeven van een 6 mm naaldje aan een 'dikkerd' moet beschouwd worden als een kunstfout.

Wanneer de insuline met een te korte naald wordt toegediend, zal het teveel in het vetweefsel terecht komen en van daaruit minder snel worden opgenomen. Het gevolg kan zijn een te hoge bloedsuikerspiegel. Wanneer een te lange naald wordt gebruikt, wordt er in feite intramusculair gespoten. De insuline wordt dan sneller geresorbeerd dan wanneer het subcutaan zou zijn terechtgekomen. Er is dan een grotere kans op hypoglykemie.

Ontsmetten van de huid
Het ontsmetten van de huid met alcohol of zelfs met een chloorhexidine-oplossing wordt tegenwoordig niet meer geadviseerd, omdat het niet nodig is. Vanzelfsprekend moet de huid wel schoon zijn. Er zijn mensen die niet meer de moeite nemen om de injectieplaats te ontbloten en zichzelf dwars door hun kleding heen insuline toedienen. Men loopt op die manier de kans om zichzelf bijvoorbeeld door een blue jeans heen een tattoo te bezorgen, nog afgezien van het feit dat door de dikte van de stof de insuline op een andere plaats onder de huid terecht komt dan bij spuiten op de blote huid.

Los van het type insuline bepaalt de keuze van de lengte van de naald dus mede het succes van de regulatie van de bloedsuikerspiegel.

Wisselen van naald
Over het wisselen van naald bij gebruik van insulinepennen zijn verschillende inzichten in omloop. Uit oogpunt van zuinigheid kan men zeggen dat één naaldje per dag goed mogelijk is, ook bij meermalen spuiten per dag. De officiële richtlijn luidt dat men het best na iedere keer spuiten een nieuwe naald kan nemen. Uit oogpunt van hygiëne is dat onmiddellijk duidelijk: een naald met een insulinerestant die in een niet-ontsmette huid geprikt heeft, vormt, zeker bij zomerse temperaturen, een prachtige voedingsbodem. De naald kan dan bij hergebruik als porte d'entree fungeren voor bacteriën.

Toediening met behulp van een insulinepen

In onze het-gemak-dient-de-mens-tijd is steeds gezocht naar elegantere manieren van toedienen van insuline. Het zelf uitkoken van glazen spuiten en opnieuw gebruiken van naalden lijkt iets uit een ver verleden. Men dient te bedenken dat in grote delen van de wereld het 'wegwerp'-materiaal niet betaalbaar was (en is) en dat men niet anders kon dan het aanwezige materiaal zo lang mogelijk gebruiken.

In Nederland werd door de fabrikanten van insulines, spuiten en naalden overeenstemming bereikt over een gezamenlijke overgang op 1 januari 1990 van 40 eenheden per milliliter naar een insuline van 100 E per ml, de zogenaamde U100. Daarmee was de weg open voor het gebruiken van alle spuiten met een milliliterverdeling bij het toedienen van insuline. Tot dan toe was steeds gebruik gemaakt van speciale insulinespuiten. Die conversie naar U100 heeft bijvoorbeeld in Duitsland niet met instemming van alle marktpartijen tot stand kunnen komen. Er is bij onze oosterburen nog U40 in de handel. Let dus goed op bij insulinerecepten van over de grens!

In 1986 kwam Novo als eerste met een injectiepen (NovoPen 1^®) en bijbehorende penfill insuline op de markt. Dit betekende een eerste stap naar vereenvoudiging van het toedienen van insuline doordat het niet meer nodig was om een flacon aan te prikken. Ook het hoorbaar maken van het instellen van het aantal te gebruiken eenheden was een verbetering voor de dikwijls slechtziende (oudere) diabeet hoewel niet alle pen-systemen op het gehoor zijn in te stellen. De ontwikkeling van de injectiepennen heeft daarna niet stilgestaan. Voortdurend zijn op details verbeteringen aangebracht. Zo was het aanvankelijk niet mogelijk om één eenheid te injecteren, en is een resetfunctie aangebracht voor het geval men naar te veel eenheden had doorgedraaid. Deze pennen kregen de fantasievolle namen NovoPen 2^® en NovoPen 3^®.

Andere pennen zijn gevolgd, bijvoorbeeld de OptiPen^® voor de insulines van Aventis (vroeger Hoechst). Eli Lilly had de fabricage van een pen uitbesteed, en de gebruiker heeft in de loop van de tijd de keus gehad uit de BD-pen^®, BD-pen plus^®, Diapen^® 1 en 2 en de Autopen^®. In eigen beheer is nu de HumaPen Ergo^® ontwikkeld.

De Nederlandse diabeten hebben het gemak van de insulinepen snel opgepakt. Het aandeel van de 10 ml flacons bedraagt in Nederland anno 2000 nog circa 3,5%. Omdat een deel van de flacons wordt gebruikt om het reservoir van een insulinepomp te vullen, zal het aantal 'ouderwetse spuiters' in feite nog zeer gering zijn.

Naast de zojuist beschreven pennen zijn ook exemplaren in de handel gebracht voor eenmalig gebruik, dat wil zeggen een pen waar de patiënt niet zelf de patroon in aanbrengt. Alleen het naaldje wordt door de gebruiker aangebracht. De gebruiksaanwijzing van de wegwerppen komt verder vrijwel overeen met die van de 'gewone' pen.

Bekend zijn de Novolet^® in vele insulinevarianten en sinds kort op basis van de Humapen Ergo^® pennen met Humalog^®, Humalog 25^® en Humuline^® NI.

Niet alle insulines zijn geschikt om als penfill gebruikt te worden. Bij de langer werkende kristallijne insulines is de kristalgrootte soms de beperkende factor. Bij veel insulines bevindt zich een mengsel als suspensie in de flacon of penfill. Deze suspensie moet homogeen van samenstelling zijn op het moment dat er een hoeveelheid insuline uit gehaald gaat worden om te injecteren. Wanneer een gemengde insuline, bijvoorbeeld 30/70, niet wordt gehomogeniseerd vóór toediening, zal de patiënt een groot verschil in werkingspatroon van de insuline kunnen ervaren tussen de eerste en de laatste milliliters van de gebruikte flacon. Het homogeniseren van insuline dient plaats te vinden door de flacon tenminste tienmaal te zwenken waardoor het kogeltje dat in de flacon zit door de hele vloeistof heen kan rollen. Enkel schudden brengt het kogeltje niet voldoende van zijn plaats.[2]

Voor het beoordelen van de juistheid van de manier waarop een diabeet zichzelf insuline toedient met behulp van een insulinepen, staat op de KombiRom een protocol. Het is te vinden onder Patiëntenzorg/ ZorgInformatieSysteem WINAp, waarna in de Inhoudsopgave Aandoeningsspecifiek onder Diabetes Mellitus het kopje Checklist insulinepen moet worden gekozen. Een detail waarop nog moet worden gewezen, is het 10 seconden wachten nadat de spuit volledig is ingedrukt. Die 10 seconden zijn nodig om de laatste druppel uit de naald te laten lopen. Te snel terugtrekken van de naald kan leiden tot verkeerde conclusies over de insulinebehoefte als men bijvoorbeeld instelt op 14, maar in feite maar 12 eenheden spuit.

Wanneer op de KombiRom onder het hoofdstuk Diabetes Mellitus de rubriek hulpmiddelen wordt gekozen, kan men bij alle in Nederland voorkomende pennen een specifieke handleiding vinden voor het gebruik. Nog niet opgenomen zijn de Humapen Ergo^® en de Innovo^®.

De Humapen Ergo^® is, zoals de naam al doet vermoeden, in zijn ergonomie aangepast aan de wensen van de praktijk. Hij is heel gemakkelijk vast te houden en minder gevoelig voor het wegglijden van een bezwete hand. Bij te ver doordraaien van het aantal eenheden hoeft geen 'reset'-procedure te worden gevolgd; men kan eenvoudigweg terugdraaien naar het juiste aantal eenheden.

De Innovo^® is een modern vormgegeven 'injectiespuit' die digitaal afgelezen wordt. Hij is bedoeld voor mensen die per etmaal driemaal of vaker moeten spuiten. Voor iemand die goed gereguleerd is met behulp van een pensysteem, zal er weinig reden zijn een Innovo^® te gaan gebruiken. Een opmerkelijk detail aan de Innovo^® is een functie die laat zien hoe lang het geleden is dat de spuit is gebruikt. Dat zou voor ouderen een mooi hulpmiddel kunnen zijn, ware het niet dat juist deze groep mensen het lastiger vindt om met nieuwere technische snufjes om te gaan. Daar zal de diabetesverpleegkundige of de apotheek mogelijk meer aandacht aan moeten besteden door een (enkele malen) herhaalde instructie.

Een overzicht van insulines en de pennen waarmee ze kunnen worden toegediend, wordt eveneens gegeven op de KombiRom. Het is te vinden onder Patiëntenzorg/ ZorgInformatieSysteem WINAp, waarna in de Inhoudsopgave Aandoeningsspecifiek onder Diabetes Mellitus het kopje Hulpmiddelen wordt gekozen. Daarachter bevindt zich een Overzicht insulinesoorten met bijbehorende pen/pomp.

Toediening met behulp van een insulinepomp

Met behulp van een 'insulinepomp' kan een snel en kort werkende insuline als het ware continu subcutaan geïnfundeerd worden. In een insulinepomp kunnen alleen gebufferde insulines worden gebruikt. Bij een niet-gebufferde insuline bestaat een kans op kristallisatie in de infuuslijn door eventuele pH-schommelingen. Voor gebruik in een pomp komen de volgende insulines in aanmerking: Humalog^®, Humuline Regular^®, Velosulin^® en Infusat^®. Doorgaans kan met continue infusie een uitstekende regulatie van de bloedsuikerspiegel worden bereikt. Het onderzoek naar de mogelijkheden van de continue subcutane insuline-infusie (CSII) werd in het begin van de jaren tachtig gestart. Het onderzoek werd voortijdig gestaakt omdat bleek dat in de intensief met CSII behandelde groep de kans op het krijgen van oog- en nierafwijkingen 50 tot 70% lager was dan in de conventioneel behandelde, minder goed gereguleerde groep.[3] Therapie met een insulinepomp is een laatste redmiddel wanneer geen goede diabetesregulatie kan worden verkregen door middel van intensieve conventionele insulinetherapie. Dit laatste houdt in dat een combinatie wordt gegeven van een basaal (middellang werkend) insuline voor de nacht, en bolus van een kortwerkend insuline voor de hoofdmaaltijden. Er zijn in Nederland inmiddels meer dan 3000 patiënten die een insulinepomp gebruiken.

Bij toepassing van CSII wordt meestal een subcutane naald of canule in de buikwand geprikt. Via een catheter wordt een verbinding gelegd naar de infusiepomp. De afmetingen van het tegenwoordig meest gebruikte model, de H-tron^® van Disetronic^®, zijn 84x54x19 mm. Naast deze zijn nog twee pompen op de markt in Nederland. De Minimed^® lijkt het meest op de H-tron^®; hij kan iets minder fijn afgesteld worden in de basaalstanden maar heeft een bolus die kan variëren van 0,1-25 E/uur. De Dahedi 25^® is een Nederlands product dat iets lichter (80 vs 98 gram) en kleiner is dan de H-tron^® (66x43x20 mm). Minimed^® levert één, Dahedi^® en Disetronic^® leveren twee pompen voor circa f 5300.[5] Voor de patiënt is de gedachte van een reserve-exemplaar vaak een hele geruststelling.

Het instellen van een patiënt op pomptherapie is tijdrovend en intensief. Voordat de programmering voldoende stabiel is en de patiënt volledig vertrouwd is met zijn of haar pomp, zijn doorgaans drie tot zes maanden verstreken. In die tijd leert de patiënt onder andere heel veel over de hoeveelheden energie die nodig zijn voor bepaalde verrichtingen, en over hoeveel energie bepaalde soorten voedsel opleveren. Al die berekeningen leiden tot beslissingen over het 'bijbolussen' van een bepaalde hoeveelheid insuline die past bij de te verrichten inspanning of het in te nemen voedsel. Ook de grootte van de bolus, in eenheden, wordt per patiënt en per pomp ingesteld. In de instelfase is de hulp van de diabetesverpleegkundige van onschatbare waarde.

Een belangrijke weerstand tegen het gebruik van een pomp is het gevoel volledig afhankelijk te zijn van een stukje techniek ('je hebt hem altijd bij je'). Zoals eerder opgemerkt, is het achter de hand hebben van een reserve-exemplaar geruststellend, maar van de patiënt wordt ook de discipline gevraagd om te zorgen voor voldoende reservebatterijen en andere materialen die nodig zijn voor een optimaal gebruik van de pomp.[6] Voor vrouwen kan het esthetische aspect van een lastig onder flatteuze kleding weg te werken apparaatje een belemmering zijn. Het grootste gemak van een pomp is de snelheid waarmee op wisselingen kan worden ingespeeld. De controle van de bloedsuikerwaarden is bij gebruik van een pomp een meermalen daags terugkerend ritueel dat de vinger aan de pols houdt van de basisinstellingen van het pompprogramma.

Men is op het ogenblik intensief op zoek naar mogelijkheden voor een continue monitoring van het bloedglucosegehalte. Als men er in slaagt een betrouwbare glucosesensor te ontwikkelen, het liefst een die werkt volgens een niet-invasieve methode, dan kan de combinatie met een insulinepomp een fantastische verbetering opleveren van de kwaliteit van leven van de insuline-afhankelijke diabeet.[4]

Een overzicht van insulines is te vinden op de KombiRom onder Patiëntenzorg/ ZorgInformatieSysteem WINAp, waarna in de Inhoudsopgave Aandoeningsspecifiek onder Diabetes Mellitus het kopje Hulpmiddelen wordt gekozen. Daarachter bevindt zich een Overzicht insulinesoorten met bijbehorende pen/pomp. Een kant-en-klaar patroon voor de pomp wordt op dit moment alleen geleverd door Aventis, namelijk de Infusat^®. Ook Humalog^®, Humuline Regular^® en Velosulin^® kunnen worden toegepast in een pomp. Uit een flacon van 5 of 10 ml wordt, eventueel met behulp van het EasyFill^® hulpstuk, een glazen of kunststof ampul gevuld die past in de pomp. De nieuwe insuline aspart heeft de toepassing in een pomp nog niet in de registratietekst mogen opnemen. Gelet op het sterk op insuline lispro gelijkende werkingsprofiel zal dat er waarschijnlijk nog wel van komen.

Tenslotte

Het belang van een goede regulatie van de bloedsuikerspiegel kan nauwelijks overschat worden. Er zijn veel complicaties van suikerziekte die kunnen optreden bij onvoldoende behandeling. Diabetes wordt als risicofactor op cardiovasculair gebied steeds duidelijker onderkend, zoals bijvoorbeeld in het behandelschema cholesterol.

Voor de apotheker als medicatiebegeleider is een belangrijke rol weggelegd. Hij is een van de zorgverleners die vaak contact heeft met de patiënt en daarom als weinig anderen in staat is de therapietrouw te volgen. Om de taak als zorgverlener voldoende inhoud te geven, worden protocollen ontwikkeld door het WINAp en ook door andere groepen van gemotiveerde apothekers. In het project Diabetes-check worden mogelijkheden aangereikt om de begeleiding van uw diabetespatiënten te intensiveren.

Literatuur

1 ;KOMBI-rom, de apotheekkennisbank. ID-farma, WINAp, februari 2000.

2 ;Mengen. Anoniem. Pharm Weekbl 1999;134:1782.

3 ;Ballegooie E van. Insulinepomptherapie. Modern Medicine september 1994.

4 ;Ballegooie E van. De draagbare glucosesensor: klinische ervaringen en verwachtingen. Verslag van het symposium 'Diabetes: uw en onze uitdaging voor de 21e eeuw', Nederlandse Diabetes Federatie, 15 oktober 1999.

5 ;Elte JWF. Diabetes. Inmerc BV, Wormer, 4edr sept 1997. ISBN 90 6611 235 2.

6 ;Hoogma RPLM, Dijkhuizen A, Sevenans P. De meest gestelde vragen over insulinepomptherapie. Disetronic Medical systems BV, 1999. ISBN 90-804914-1-1.

7 ;Reisadviezen voor mensen met diabetes. NovoNordisk Farma BV, 1999.

8 ;Westerman EM, Troost SJ. Insuline aspart, status apart(e)? Pharm Sel 2000;16:12-15.