Metoocort en Nawho'snext

C.B. van der Veen en D.T.M. Visser, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting
Mometasonfuroaat en triamcinolonacetonide zijn twee nieuwe corticosteroïden voor nasaal gebruik. Beide zijn getest op werkzaamheid en veiligheid en vergeleken met al bestaande corticosteroïden voor nasaal gebruik. Ten opzichte van al bestaande stoffen voegen deze twee niets toe. Misschien dat vervolgonderzoek een meerwaarde van mometason bij kinderen aantoont. Tot dusver is er geen reden om ze voor te schrijven.

Abstract

Mometason furoate and triamcinolon acetonide have both been registered for topical use in treatment of allergic rhinitis. Both corticosteroids have been tested for efficacy and safety. Comparison with existing corticosteroids for nasal use did not yield any superiority of mometason or triamcinolon. Further studies may show a better result of mometason in children. For the moment there is no reason to prescribe either drug.

Pharm Sel 2000;16:60-63.

Allergische rhinitis is een type I-overgevoeligheidsreactie die bij bepaalde personen voorkomt. In de praktijk worden twee soorten allergische rhinitis onderscheiden. De seizoensgebonden allergische rhinitis en de niet-seizoensgebonden allergische rhinitis. In het ene geval is de uitlokkende factor slechts gedurende een bepaalde tijd van het jaar aanwezig, zoals bijvoorbeeld bij hooikoorts. In het andere geval is deze factor continu aanwezig, bijvoorbeeld bij een overgevoeligheid voor huisstofmijt.

Een type I-allergie komt op gang als een ingeademd allergeen bindt aan een IgE-molecuul dat op zijn beurt gebonden is aan een hoge affiniteit IgE-receptor op mestcellen in het neusslijmvlies. Hierdoor worden andere mestcellen geactiveerd, die op hun beurt zorgen voor het vrijkomen van histamine, eosinofiele chemotactic factor (ECF), leukotriënen, prostaglandines en tromboxanen, en diverse cytokines. Cytokines zijn eiwitten met een biologische signaalfunctie. Deze stoffen hebben verschillende effecten op lokale cellen, neuronen en bloedvaten. De gevolgen zijn: verstopte neus en jeuk, rode ogen, loopneus en niezen.

Deze directe reactie leidt tot een late inflammatore reactie. Ontstekingscellen hopen zich lokaal op en worden vastgehouden.[1 ;2]

Medicamenteuze behandeling van allergische rhinitis kan met behulp van lokale corticosteroïden, lokale antihistaminica, orale antihistaminica en cromoglicinezuur. Corticosteroïden zijn middelen van eerste keus voor de profylaxe van chronische allergische rhinitis. Bij kinderen jonger dan twaalf jaar gaat de voorkeur uit naar cromoglicinezuur in verband met eventuele groeiremming door corticosteroïden. Bij sporadische kortdurende behandeling kunnen corticosteroïden ook bij kinderen van vier tot twaalf jaar gegeven worden. De acute nasale symptomen kunnen het beste bestreden worden met antihistaminica, lokaal of systemisch.[3]

Mometasonfuroaat en triamcinolonacetonide zijn de hier besproken twee nieuwe corticosteroïden voor nasaal gebruik die recent in Nederland op de markt gekomen zijn.

Farmacologie

Dynamiek

Corticosteroïden zijn sterk werkende anti-inflammatore middelen die onderdrukking van chemotaxis, celaantallen en/of celactivatie geven en vrijmaking van mediatoren en cytokinen uit een grote reeks cellen als mestcellen, basofiele, eosinofiele en neutrofiele granulocyten, macrofagen en monocyten. Hoewel het exacte werkingsmechanisme niet bekend is, kunnen corticosteroïden door hun anti-inflammatore werking de verschillende reacties in het lichaam die volgen op contact met allergenen in ernst doen afnemen.[3]

Kinetiek

Mometason heeft een systemische beschikbaarheid van minder dan 0,1% en is, ondanks een detectielimiet van 50 ng/L, gewoonlijk niet in het plasma aan te treffen. De absorptie vanuit het maagdarmkanaal is zeer gering en de stof ondergaat een groot first-pass effect voor uitscheiding via de gal en urine.[4]

Bij triamcinolon is de gemiddelde piek-plasmaconcentraties na eenmalige toediening van 220 microgram 0,5 ng/ml (spreiding 0,1 - 1,0 ng/ml). Deze maximale hoeveelheid wordt ongeveer anderhalf uur na toediening bereikt. Na 24 uur was de gemiddelde plasmaconcentratie onder de detectiegrens. De gemiddelde halfwaardetijd bedroeg 3,1 uur. Bij kinderen werden geen andere waarden gevonden. Ook na herhaalde toediening werd geen cumulatie van triamcinolon gevonden.[5 ;6]

Bij beide stoffen is uit onderzoek gebleken dat zij de cortisolspiegels niet verlagen.[7 ;8 ;9]

Klinisch onderzoek

Mometason

In alle vergelijkende studies werden ernst en verlichting van de klachten beoordeeld aan de hand van scorelijsten met een schaal van 0 tot 3. Hierbij kwam de score 0 overeen met geen klachten en 3 met ernstige klachten. De scorelijsten werden door patiënten en door begeleidende artsen ingevuld.

Mometason is in drie gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken met in totaal 1194 deelnemers vergeleken met beclometason en placebo. In de eerste studie werd 100 of 200 µg mometason eenmaal daags vergeleken met 200 µg beclometason tweemaal daags gedurende vier weken. In de tweede studie werd 200 µg mometason vergeleken met 168 µg beclometason twee maal daags gedurende acht weken en in de derde studie werd dezelfde hoeveelheid mometason vergeleken met 200 µg beclometason tweemaal daags gedurende drie maanden. In alle studies werd de werkzaamheid ook vergeleken met placebo.

Uit alle drie de studies bleek dat zowel mometason als beclometason significant beter scoorden dan placebo voor wat betreft verlichting van de ernst van de allergische klachten. Tussen mometason en beclometason werd geen verschil in werkzaamheid gevonden.[10 ;11 ;12]

Verder is mometason 200 µg eenmaal daags vergeleken met fluticason 200 µg ook eenmaal daags in een gerandomiseerd, dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek gedurende drie maanden. Aan dit onderzoek deden 459 patiënten mee. Gedurende de hele studie bleken mometason en fluticason significant beter te scoren dan placebo. Verschillen tussen de mometason- en fluticasongroep waren op geen enkel moment tijdens het onderzoek statistisch significant.[13]

In een vergelijkend gerandomiseerd, dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek met budesonide, dat als abstract verschenen is, werd 200 µg mometason gedurende acht weken vergeleken met 400 µg budesonide en placebo. Het aantal deelnemers bedroeg 500. De geneesmiddelen werden eenmaal daags gedoseerd. Budesonide voorkwam allergische symptomen op 82% van de dagen en mometason op 81% van de dagen. Voor placebo was de score 63%. Tussen de budesonide- en mometasongroep waren geen verschillen aanwezig wat betreft de mate waarin de symptomen voorkwamen.[14]

De invloed van mometason op de groeisnelheid van kinderen is in een tweetal studies onderzocht. In één studie waren 22 deelnemers die 100 of 200 µg mometason per dag, 400 µg budesonide per dag of placebo gebruikten. Alle deelnemers hebben alle doseringen en middelen gebruikt. Tussen de verschillende behandelingen lag telkens twee weken. Er was geen invloed van de medicatie op de groeisnelheid van de deelnemers te zien.[15]

In het andere onderzoek werd gedurende één jaar de groeisnelheid bekeken bij kinderen tussen drie en negen jaar oud. Ook hier bleek nauwelijks verschil te bestaan tussen de groep die 100 µg mometason per dag gebruikte en de placebogroep.[8]

Triamcinolon

In een gerandomiseerd, dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek met 178 deelnemers werd 220 µg triamcinolon vergeleken met placebo gedurende een periode van vier weken. Ook hier werden in alle studies ernst en verlichting van de allergische klachten gemeten met behulp van scorelijsten. Triamcinolon scoorde beter op de punten verstoptheid van de neus, niezen en jeuk. Van de gebruikers vond 65% dat de rhinitisklachten aanzienlijk of iets verbeterd waren. Bij de placebogroep was dit getal 48%. Geen significant verschil werd waargenomen voor wat betreft de loopneus.[16]

In een ander gerandomiseerd, dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek met in totaal 429 deelnemers werd de werkzaamheid van triamcinolon vergeleken met placebo. Deelnemers kregen gedurende de eerste week 220 µg triamcinolon en daarna nog twee weken lang of 220 of 110 µg of placebo. Ook hier werd gekeken naar het effect van de medicatie op de diverse klachten. Het verschil met placebo was voor beide groepen triamcinolongebruikers gedurende de hele studie significant beter op alle punten. Tussen de twee doseringen van triamcinolon bleek geen verschil te bestaan.[17]

Vergelijkend niet-dubbelblind onderzoek heeft plaatsgevonden van triamcinolon met fluticason in een drie weken durende studie. In een gerandomiseerde studie met 233 deelnemers werd triamcinolon 220 µg vergeleken met fluticason 200 µg. Beide geneesmiddelen werden eenmaal daags gedoseerd. Triamcinolon werd in deze studie als aërosol toegediend en niet als waterige suspensie zoals deze in Nederland verkrijgbaar is, terwijl de fluticason wel als suspensie werd toegediend.

Werkzaamheid van de beide middelen was niet significant verschillend. De verschillen die te zien waren, zoals meer irritatie van de neus en het weer uit de neus lopen van de fluticason, waren terug te voeren naar het vergelijken van een aërosol met een waterige suspensie.[18]

In een als abstract gepubliceerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek met een onbekend aantal deelnemers werd triamcinolon 220 µg eenmaal daags gedurende drie weken vergeleken met beclometason 168 µg tweemaal daags. Er was geen verschil tussen triamcinolon en beclometason behalve met betrekking tot niezen. Het enige verschil was verder dat de proefpersonen de smaak en reuk van triamcinolon beter vonden dan van beclometason. Dit verschil kan aan het merk beclometason liggen dat bij dit onderzoek gebruikt werd.[19]

Bijwerkingen

Bij mometason waren de meest voorkomende bijwerkingen hoofdpijn (8%), epistaxis (manifeste bloeding, bloederige mucus of spotting) (8%), pharyngitis (4%), een nasaal brandend gevoel (2%), nasale irritatie (2%) en nasale ulceratie (1%). Behalve de epistaxis die in de placebogroep 5% bedroeg kwamen de andere bijwerkingen even vaak voor bij placebo als bij mometason. Uit de vergelijkende onderzoeken bleek dat epistaxis bij mometason niet minder of vaker voorkomt.[4 ;10 ;11 ;13]

De meest voorkomende bijwerkingen bij de triamcinolongebruikers waren: rhinitis, hoofdpijn en pharyngitis. Verder kwamen voor epistaxis, neusirritatie, droge mucosa, neusverstopping en niezen. Behalve epistaxis kwamen de bijwerkingen even vaak voor bij triamcinolon als bij placebo.[5]

Interacties

Er zijn geen interacties met andere geneesmiddelen bekend.[4 ;5]

Contra-indicaties

Het gebruik van mometason en triamcinolon is gecontraïndiceerd bij patiënten die een lokale infectie van het neusslijmvlies hebben alsmede bij patiënten die een neusoperatie hebben ondergaan of een trauma hebben meegemaakt totdat genezing is opgetreden.[4 ;5]

Zwangerschap en lactatie

Onderzoek bij dieren heeft laten zien dat corticosteroïden teratogeen zijn. Triamcinolon kan worden uitgescheiden in de moedermelk. Van mometason is dit niet bekend. Zowel mometason en triamcinolon mogen tijdens de zwangerschap en lactatie alleen gebruikt worden als de potentiële voordelen opwegen tegen de potentiële nadelen voor moeder, de foetus of het kind.[4 ;5]

Handelspreparaat, dosering en prijs

Zowel mometason als triamcinonolon zijn als waterige suspensie op de markt gebracht. Mometason onder de naam Nasonex^®, bevattende 140 doses van 50 microgram en triamcinolon onder de naam Nasacort®, bevattende 120 doses van 55 microgram. Nasacort^® heeft thixotrope eigenschappen, waardoor het langer in de neus blijft dan andere corticosteroïden suspensies. Of deze eigenschap ook klinisch relevant is, is niet aangetoond. Beide stoffen zijn geregistreerd voor de behandeling van de symptomen van seizoensgebonden en niet-seizoensgebonden allergische rhinitis. Voor beide stoffen is de aanbevolen dosering voor volwassenen en kinderen ouder dan twaalf jaar: eenmaal daags twee verstuivingen in elk neusgat. Eventueel te verlagen tot één verstuiving per neusgat.

Voor kinderen van zes tot twaalf jaar is de dosering van beide stoffen eenmaal daags één verstuiving per neusgat. Bij Nasacort^® kunnen bij deze leeftijdsgroep ook twee verstuivingen per neusgat gegeven worden.[4 ;5]

Voorlichting aan de patiënt

Bij aflevering dient de patiënt geïnstrueerd te worden in het gebruik van de vernevelpompjes. Tevens dient de patiënt erop gewezen te worden dat de houdbaarheid van beide preparaten na openen twee maanden is.

Conclusie

Mometason en triamcinolon zijn twee goed werkzame corticosteroïden voor lokale toediening in de neus bij allergische rhinitis. Wat betreft werking en bijwerking voegen zij ten opzichte van de al bestaande corticosteroïden voor intranasaal gebruik niets toe. Voor mometason zou vergelijkend onderzoek naar de invloed op de groeisnelheid bij kinderen wenselijk zijn. Ook is de prijs van deze middelen vrij hoog vergeleken met de al bestaande corticosteroïden voor nasaal gebruik.

Literatuur

1 ;Parikh A en Scadding GK. Seasonal allergic rhinitis. Br Med J 1997;314:1392-1395.

2 ;Onrust SV en Lamb HM. Mometasone furoate. Drugs 1998;56(4):725-745.

3 ;Ziekenfondsraad, Farmaceutisch Kompas 1999 blz. 626-627, 1045.

4 ;Ib tekst Nasonex^®.

5 ;Ib tekst Nasacort^®.

6 ;Jeal W en Faulds D. Triamcinolone acetonide. Drugs 1997;53(2):257-280.

7 ;Howland CW et al. A comparison of effects of triamcinolone acetonide aqueous nasal spray, oral prednisone, and placebo on adrenocortical function in male patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1996;98:32-38.

8 ;Schenkel EJ et al. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/2/e22

9 ;Nayak AS et al. The effects of triamcinolone acetonide aqueous nasal spray on adrenocortical function in children with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101:157-162.

10 ;Drouin M et al. Once daily mometasone furoate aqueous nasal spray is as effective as twice daily beclomethasone dipropionate for treating perennial allergic rhinitis patients. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;77:153-160.

11 ;Hebert JR et al. Once-daily mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex?) in seasonal allergic rhinitis: an active- and placebo-controlled study. Allergy 1996;51:569-576.

12 ;Graft D et al. A placebo- and active-controlled randomized trial of prphylactic treatment of seasonal allergic rhinitis with mometasone furoate aqueous nasal spray. J Allergy Clin Immunol 1996;98:724-731.

13 ;Mandl M et al. Comparison of once daily mometasone furoate (Nasonex^®) and fluticasone propionate aqueous nasal sprays for the treatment of perennial rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;79:370-378.

14 ;Goldberg P et al. Safety and efficacy of triamcinolone acetonide aqueous nasal spray in children with perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;S440:1788.

15 ;Agertoft L en Pedersen S. Short-term lower leg growth rate in children with rhinitis treated with intranasal mometasone furoate and budesonide. J Allergy Clin Immunol 1999;104:948-952.

16 ;Kobayashi RH et al. Triamcinolone acetonide aqueous nasal spray for the treatment of patients with perennial allergic rhinitis: a multicenter, randomized, double blind, placebo-controlled study. Clin Ther 1995;17:504-513.

17 ;Settipane G et al. Triamcinolone acetonide aqueous nasal spray in patients with seasonal ragweed allergic rhinitis: a placebo-controlled, double blind study. Clin Ther 1995;17:252-263.

18 ;Small P et al. A comparison of triamcinolone acetonide nasal aerosol spray and fluticasone propionate aqueous solution spray in the treatment of spring allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;100:595-595.

19 ;LaForce C et al. Comparison of once-daily triamcinolone acetonide aqueous nasal spray and twice-daily Beconase AQ^® for the treatment of seasonal allergic rhinitis due to ragweed. J Allergy Clin Immunol 1997;97:433.