palliatieve zorg aan een lijntje

R.W.G. Bruggeman en J. van der Wal,, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting

Continue subcutane infusie kan in de palliatieve zorg uitkomst bieden wanneer andere toedieningsvormen bij de patiënt thuis niet langer mogelijk zijn. De belangrijkste reden voor het instellen van subcutane therapie is het bestrijden van pijnklachten. In de palliatieve zorg hebben patiënten vaak last van meer dan één aandoening, zodat polyfarmacie eerder regel dan uitzondering is. De belangrijkste symptomen in de palliatieve zorg naast pijn zijn: misselijkheid en braken, ileus, cachexie, delirium, diarree, hoest, dyspneu, jeuk, hik en angst. Voor de behandeling van deze symptomen staat een aantal subcutane toedieningsvormen ter beschikking. Klinisch onderzoek naar de effectiviteit, stabiliteit en compatibiliteit van mengsels voor medicatiecassettes ontbreekt echter in veel gevallen.

Abstract

Continuous subcutaneous infusion can be useful when other routes of administration are no longer possible for providing palliative care in the home setting. The main reason to start such therapy is pain relief. Most patients receiving palliative care are affected by several disorders, and polypharmacy is the rule rather than the exception. In palliative care, the most important symptoms are, in addition to pain, nausea and vomiting, ileus, cachexia, delirium, diarrhoea, cough, dyspnoea, itch, hiccup, and fear. A number of medications suitable for subcutaneous administration are available for these symptoms. However, in many cases there is no clinical information available about the effectiveness, stability, and compatibility of drug combinations for medication cassettes.

Pharm Sel 2003;20:8-12.

Inleiding

In Nederland overlijden jaarlijks ongeveer 33.000 mensen aan een vorm van kanker.[1] Patiënten in de terminale fase van kanker geven er de voorkeur aan om thuis verzorgd te worden. Het streven bij de palliatieve zorg is het bereiken van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven. Bij voorkeur worden geneesmiddelen thuis via orale weg toegediend. In de palliatieve zorg echter verslechtert de lichamelijke gesteldheid van de patiënt zodanig dat orale toediening dan niet altijd meer mogelijk is. Rectale toediening wordt door veel patiënten als onaangenaam ervaren. Intraveneuze toediening is thuis niet geschikt en intramusculaire toediening is pijnlijk. In deze gevallen kan subcutane toediening de voorkeur verdienen boven andere toedieningsvormen. Continue subcutane infusie kent minder risico's dan intraveneuze toediening, kan vrij eenvoudig in de thuissituatie worden toegepast en is effectief.[2 ;3] In de palliatieve zorg hebben patiënten vaak last van meerdere aandoeningen waarbij polyfarmacie eerder regel dan uitzondering is. In dit artikel wordt ingegaan op de verschillende klachten. De medicamenteuze therapieën die hierbij besproken worden hebben alleen betrekking op de mogelijkheden voor subcutane infusie. Dit houdt niet in dat er geen andere toedieningsvormen beschikbaar zijn. Als laatste wordt ingegaan op enkele mogelijke mengsels voor medicatiecassettes voor continue subcutane infusie.

Aandoeningen

Pijn

In de palliatieve zorg is pijn met een prevalentie van 60-70% een van de belangrijkste symptomen.[4] Bij pijn wordt onderscheid gemaakt tussen nociceptieve pijn en neuropathische pijn. Nociceptieve pijn is pijn ten gevolge van beschadiging of ontsteking van weefsel. De mediatoren die hierbij vrijkomen (histamine, bradykinine, serotonine en prostaglandinen) stimuleren hierbij de nociceptoren. Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door beschadiging of dysfunctie van zowel het perifere als het centrale zenuwstelsel. Dit kan zich uiten in overgevoeligheid voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken en abnormale pijnervaring na normale pijnprikkels.[5]

Als laatste stap in de WHO-ladder voor pijnbestrijding is orale toediening van opioïden bij de patiënt niet meer mogelijk en moet een parenterale toediening worden gekozen. Hierbij kan continue subcutane infusie uitkomst bieden.

Er zijn ten minste drie soorten opiaatreceptoren - ieder met een aantal subtypes - betrokken bij het analgetisch effect van opioïden. De m-receptoren spelen een rol bij supraspinale analgesie en catalepsie (m1) en bij ademdepressie en bradycardie (m2). De d-receptoren zijn betrokken bij supraspinale (d1) en spinale (d2) antinociceptieve effecten en spelen mogelijk ook een rol bij de ademdepressie. De k-receptoren spelen onder andere een rol bij het optreden van miosis en sedatie. De s-receptoren hebben pijnstillend nauwelijks effect.[5 ;6] Ondanks het feit dat er verschillende opioïden in Nederland beschikbaar zijn, is voor subcutane toediening morfine het meest geschikt.[3 ;6] Gezien de grote inter-patiëntverschillen is het niet mogelijk een standaarddosering te noemen. Deze zal moeten worden bepaald op basis van de pijnklachten. De door opioïden veroorzaakte bijwerkingen van misselijkheid, braken, obstipatie en verwardheid dienen op adequate wijze te worden behandeld.

Neuropathische pijn is vaak niet goed met opioïden te behandelen. Met tricyclische antidepressiva en enkele anti-epileptica kan wel enig effect worden bereikt. Van deze groep is echter alleen clonazepam 0,5-1 mg/24 uur, maximaal 4 mg/24 uur voor de subcutane toediening beschikbaar.[4] Alhoewel het bij therapieresistente neuropathische pijn mogelijk is om (s-)ketamine 50-200 mg/24 uur toe te passen, is dit erg lastig aangezien ketamine de werking van opioïden kan versterken en het effect van de opioïden dan moeilijk is te voorspellen.[4 ;2]

Er is een aantal adjuvantia mogelijk bij pijn. Voor pijn veroorzaakt door intracraniale metastasen, verhoogde hersendruk en neuropathische pijn ten gevolge van compressie wordt dexamethason 4-16 mg/24 uur gebruikt,² voor koliekpijnen is butylscopolamine 20-40 mg/24 uur, maximaal 120 mg/24 uur geschikt en voor pijnlijke skeletspasmen is baclofen 10-15 mg/24 uur, maximaal 100 mg/24 uur een mogelijkheid.[4]

Misselijkheid en braken

Misselijkheid en braken komt bij 40-70% van de patiënten in de terminale fase voor.[2] Braken wordt gecoördineerd vanuit het braakcentrum. Via de chemoreceptor-triggerzone (CTZ) kan het braakcentrum worden geprikkeld van buiten de bloedhersenbarrière. Aangenomen wordt dat de CTZ rechtstreeks in contact staat met zowel bloed als liquor. De CTZ wordt geprikkeld via verschillende receptoren (serotonine-, dopamine- en opiaatreceptor) en door chemische stoffen, zoals cytostatica en lichaamseigenstoffen, zoals hormonen en stoffen en afbraakproducten die vrijkomen bij ziekteprocessen. Prikkelingen van buiten het centrale zenuwstelsel worden via de nervus vagus en sympathische zenuwbanen aan het braakcentrum doorgegeven. Obstructie, gastroparesis en viscerale pijn zouden op deze wijze braken kunnen opwekken, evenals dopamine-, opiaat- en serotoninereceptoren in het maagdarmkanaal. Serotonine speelt een belangrijke rol bij ziekteprocessen, waarbij de serotonineconcentratie is verhoogd en bij emesis veroorzaakt door cytostatica. Als laatste spelen histaminerge en cholinerge receptoren, welke zich in het braakcentrum zelf bevinden, nog een rol bij emesis.[7]

Om een zo effectief mogelijke anti-emetische behandeling in te stellen, is het van belang om de meest waarschijnlijke oorzaak van de misselijkheid en braken te bepalen.

Middel van eerste keus is haloperidol 5-10 mg/24 uur. Haloperidol oefent zijn werking uit via de D2-receptor in de CTZ en is effectief in de behandeling van emesis ten gevolge van opioïden, darmobstructie en hypercalciëmie.[2] Een alternatief voor haloperidol is metoclopramide 30-40 mg/24 uur. Metoclopramide is een D2-receptorantagonist met anti-emetische en prokinetische (5-HT4) eigenschappen.[8] De effectiviteit van de 5-HT3-receptorantagonist ondansetron in de palliatieve zorg staat niet vast. De dosering die wordt gebruikt voor subcutane toediening is 8-16 mg/24 uur.[2] Levomepromazine is een anti-emeticum met een breed werkingsspectrum. Het bindt aan zowel aan de D2-, 5-HT2- en H1-receptoren als aan anticholinerge muscarine-receptoren. Levomepromazine 12,5-25 mg/24 uur kan hierdoor bij therapieresistente emesis uitkomst bieden.[2 ;9] Emesis veroorzaakt door verhoogde intracraniale druk of metastasen kan worden behandeld met dexamethason 16-32 mg/24 uur.[2 ;4]

Ileus

Een ileus (darmobstructie) komt voor bij 3% van de patiënten met een vergevorderd stadium van kanker en kent een hogere incidentie bij ovariumcarcinoom en colorectaal carcinoom, respectievelijk 5-42% en 10-28%.[4]

Bij een ileus kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen aan het onvermogen van de darm om de feces in de richting van de anus voort te bewegen.

Allereerst kan een ileus worden veroorzaakt door een mechanische belemmering van de darmpassage. Een mechanische ileus kan optreden door obstructie van de darm door tumoren, af- of inklemming van de darm (strangulatie), verkleving of littekenvorming in de buikholte (streng ileus) en darminstulping (invaginatie). Afhankelijk van de plaats van de obstructie wordt onderscheid gemaakt tussen een hoge ileus (aan de maagzijde) en een lage ileus (aan de anuszijde). Het optreden van een hoge of lage ileus bepaalt het tijdsbestek waarmee de klachten zich openbaren, de aard en de ernst van de klachten van de ileus.[10 ;11]

De tweede vorm is een dynamische ileus, welke wordt veroorzaakt door een verstoring van de peristaltiek of tonus van de darmmusculatuur. Bij een dynamische ileus wordt onderscheid gemaakt tussen een paralytische ileus (uitval van de peristaltiek) en een spastische ileus (langdurig verhoogde tonus en spasmen). Met name opioïden zijn belangrijke veroorzakers van een dynamische ileus.[10 ;11] De verschijnselen van een mechanische ileus zijn het ontbreken van defecatie en flatus, sterk verhoogde peristaltiek, kolieken, misselijkheid en braken. Bij een voortdurende mechanische ileus kan deze overgaan in een paralytische ileus, waarbij kolieken optreden en de peristaltiek afwezig is.

In de palliatieve zorg zal over het algemeen alleen symptoombestrijding van de ileus kunnen plaatsvinden. Voor subcutane toediening zijn hiervoor beschikbaar butylscopolamine en octreotide.

Butylscopolamine is een parasympathicolyticum met een sterke anticholinerge werking door competitieve binding aan de muscarinereceptoren. Butylscopolamine 120 mg/24 uur is vooral effectief tegen spasmen van het maagdarmkanaal en acute darmkolieken.[4 ;5] Het heeft tevens een anti-emetische werking.

Octreotide is een synthetisch analogon van somatostatine met een vergelijkbare werking maar een langere werkingsduur. Somatostatine is de synthetische vorm van het uit de hypothalamus afkomstige groeihormoon inhibiting hormone (GH-IH) en remt de secretie van het groeihormoon. Octreotide remt in het maagdarmkanaal diverse secretieprocessen waaronder de secretie van gastrine, secretine, cholecystokinine.[5 ;12 ;13] Het remt bovendien de motiliteit van het maagdarmkanaal en de pathologisch verhoogde secretie van peptiden en serotonine in het maagdarmkanaal en het pancreas. Octreotide 0,3-0,9 mg/24 uur wordt toegepast bij aanhoudend excessief braken en complete intestinale darmobstructie.

Cachexie

Cachexie is de progressieve lichamelijke achteruitgang en vermagering van patiënten in de terminale fase en leidt tot vermoeidheidsklachten bij90 % van de patiënten. Cachexie kan worden veroorzaakt door anorexie, malabsorptie van voedingsstoffen ten gevolge van misselijkheid en braken, veranderde metabole processen en van excessief eiwitverlies door ulceraties of bloedingen.[1] Cachexie is moeilijk te behandelen. Door de veranderde metabole processen ten gevolge van het kankerproces kan het gewichtsverlies niet worden gecompenseerd door calorie-inname. Wel dienen klachten als misselijkheid en braken behandeld te worden en hiermee kan de absorptie van voedingsstoffen worden verbeterd. Anorexie is te behandelen met dexamethason 2-4 mg/24 uur, maximaal 8 mg/24 uur glucocorticoïden bewerkstelligen een snelle toename van de eetlust bij 60-80% van de patiënten. Een groot nadeel is echter dat dit effect slechts twee tot vier weken aanhoudt.[4]

Delirium

Een delirium is niet ongebruikelijk bij patiënten die zijn aangewezen op palliatieve zorg. Ongeveer 70% van alle kankerpatiënten heeft in het terminale stadium een delirium.[1] Een delirium kan bijzonder belastend zijn voor de patiënt en zijn omgeving. Een delirium uit zich in een verminderd bewustzijn, hallucinaties, motorische onrust of juist apathie en desoriëntatie van de patiënt waarbij de nachtelijke onrust op de voorgrond staat. De oorzaken van een delirium kunnen divers zijn. Een delirium kan een organische oorzaak hebben zoals cerebrale metastasen, hypoxie of metabole stoornissen. Ook kan een delirium worden geïnduceerd door organisch lijden zoals pijn, urineretentie en obstipatie. Een delirium kan echter ook het gevolg zijn van abstinentie van nicotine, benzodiazepines of alcohol. Ten slotte kan een delirium worden veroorzaakt door intoxicatie met geneesmiddelen. In principe kunnen alle medicamenten een delirium uitlokken maar met name opioïden en anticholinergica zijn in deze berucht.[14] Bij de behandeling van een delirium moet indien mogelijk de oorzaak worden achterhaald. Indien de oorzaak van het delirium niet kan worden weggenomen is haloperidol 2-10 mg/24 uur het middel van eerste keus. Alternatieven zijn levomepromazine 25-50 mg/24 uur en olanzapine 2-7,5mg/24 uur. Bij onvoldoende werkzaamheid van haloperidol kan midazolam 10-30 mg/24 uur of lorazepam 2-7,5 mg/24 uur aan haloperidol worden toegevoegd.[1 ;4]

Delirium ten gevolge van abstinentie van benzodiazepines en alcohol kan worden behandeld met behulp van lorazepam 2-7,5 mg/24 uur. Wanneer het delirium wordt uitgelokt door abstinentie van nicotine kan het worden behandeld door middel van nicotinepleisters.

Diarree

Vooral wanneer opioïden worden gebruikt bij de palliatieve therapie zal diarree zelden optreden. Diarree kan echter ook worden veroorzaakt door endocriene tumoren van het pancreas zoals gastrinomen, vasoactive-intestinal-peptide (VIP) omen en carcinoïde tumoren. Dit geeft een verhoogde secretie van peptiden en serotonine in het maagdarmkanaal en het pancreas en dit kan worden behandeld met octreotide 0,3-0,9 mg/24 uur. Wanneer dit binnen een week geen verlichting van de klachten geeft, dient de behandeling gestaakt te worden.[5 ;15]

Hoest

De incidentie van hoesten is 50% in de terminale fase, bij patiënten met longcarcinomen kan dit oplopen tot 80%. Bij hoestklachten zal men eerst de mogelijkheden moeten onderzoeken om de oorzaak te behandelen. Hierbij moet worden gedacht aan het instellen van een therapie voor het behandelen van hoesten ten gevolge van astma en COPD, longoedeem en gastro-oesofageale reflux. Als antitussivum kan morfine worden toegepast. Bij productieve hoest kan, ter indroging van het secreet butylscopolamine 20-40 mg/24 uur, maximaal 120 mg worden toegepast. Butylscopolamine wordt ook toegepast bij reutelen. Reutelen ontstaat doordat terminale patiënten niet langer in staat zijn om het secreet op te hoesten waardoor het secreet in de trachea of pharynx gaat mee oscilleren bij de ademhaling. Wanneer dit niet effectief is of de patiënt erg onrustig is, kan lichte sedatie worden overwogen met midazolam 7,5-15 mg/24 uur of lorazepam 2-7,5 mg/24 uur.[4]

Dyspneu

Bij dyspneu is de patiënt zich op onaangename wijze bewust van de ademhaling waarbij vooral de subjectieve gewaarwording van de kortademigheid en de daarmee gepaard gaande angstgevoelens op de voorgrond staan. De prevalentie van dyspneu is 45-56% bij longkanker oplopend tot 70%. Dyspneu moet indien mogelijk oorzakelijk worden behandeld. De effectiviteit van morfine 1-10 mg/24 uur is bewezen bij dyspneu.[16] Ook corticosteroïden zoals dexamethason 8-16 mg/24 uur zijn effectief.[4] Aangezien dyspneu gepaard gaat met angstgevoelens, en angst en onrust zelf ook tot kortademigheid kan leiden, kan bij dyspneu ook een therapie met midazolam 7,5-15 mg/24 uur of lorazepam 2-7,5 mg/24 uur worden overwogen.[1 ;4]

Jeuk

Alhoewel jeuk (pruritis) niet veel voorkomt bij patiënten in de terminale fase (prevalentie 5-7%)⁴ wordt het vaak als erger ervaren dan pijn. Jeuk kan veroorzaakt worden door een primaire dermatologische aandoening zoals contactdermatitis, urticaria, infectie of huidparasieten. Andere oorzaken kunnen zijn: aandoeningen van de lever, afwijkingen aan de galwegen, nierafwijkingen, diabetes, bepaalde tumoren of gebruik van medicijnen. Ten slotte kan jeuk ook nog psychologisch van aard zijn.[17 ;18]

Jeuk ontstaat na stimulatie van de vrije zenuwuiteinden in de huid door mechanische en/of chemische stimulatie. Mediatoren die jeuk kunnen veroorzaken zijn onder andere histamine (dat vrijkomt uit mestcellen), prostaglandines (prostaglandine E2 is aangetoond bij psoriasis- en eczeempatiënten en bij een door zonnebrand aangetaste huid), tachykininen (substance P) en interleukinen (met name IL-2).[17] Ook opioïden en serotonine spelen een rol bij jeuk. Het optreden van jeuk is niet ongewoon bij patiënten die worden behandeld met opioïden. Waarschijnlijk speelt de m-receptor hierbij een rol.[17 ;18] Het serotoninesysteem lijkt hiermee nauw samen te hangen. Het is bekend dat serotonine op mestcellen histamine-release induceert. Via een centraal mechanisme zijn 5HT-3-antagonisten in staat om opioïd-geïnduceerde jeuk te verminderen.[17 ;19] Bij het optreden van hardnekkige jeuk met een allergische component kan promethazine 12,5-25 mg/24 uur of levopromazine 12,5-25 mg/24 uur worden toegepast. Wanneer de jeuk wordt veroorzaakt door cholestase, uremie of opioïd-geïnduceerd is, dient deze te worden behandeld met ondansetron 8-16 mg/24 uur.[1 ;4 ;19]

Hik

Hik (singultus) is het plotseling, krampachtige samentrekken van het middenrif, gevolgd door snelle en luidruchtige afsluiting van de glottis.[10] Alhoewel hik een lage prevalentie kent (1%) kan persisterende hik bijzonder uitputtend zijn voor de patiënt.[1 ;4] De grootste veroorzaker van hik in de terminale fase is maagdilatatie (95% in de terminale fase). Deze oorzaak kan effectief worden behandeld met het prokineticum metoclopramide 30-40 mg/24 uur.[4] Minder voorkomende oorzaken van hik zijn tumorgroei in het diafragma, cerebrale of levertumoren. Corticosteroïden zijn effectief tegen hik veroorzaakt door cerebrale of levertumoren. Wanneer geen oorzaak voor de hik kan worden gevonden of de ingestelde therapie niet effectief is, kan het middenrif zelf via blokkade van de nervus phrenicus worden gerelaxeerd. Hiervoor kan haloperidol 5-10 mg/24 uur of baclofen 10-15 mg/24 uur, maximaal 100 mg/24 uur worden toegepast.[1 ;4]

Angst

In de palliatieve zorg is het ontstaan van angstgevoelens bij de patiënt niet ongebruikelijk. Angst maakt vrijwel altijd deel uit van het stervensproces. Indien medicamenteuze ondersteuning gewenst is kunnen de benzodiazepinen lorazepam 2-7,5 mg/24 uur en midazolam 7,5-15 mg/24 uur worden toegepast.[1] Het is echter van belang te beseffen dat angst ook een symptoom van een delirium kan zijn. Dit dient dan tijdig te worden herkend en behandeld.

Combinaties bij continue subcutane infusie

Het toepassen van geneesmiddelen voor continue subcutane infusie kent veel onduidelijkheden. Ten eerste worden veel geneesmiddelen in de palliatieve zorg voor een indicatie gebruikt waarvoor ze niet zijn geregistreerd (unlabeled of off-label-gebruik) of wordt het middel toegepast in een andere farmaceutische vorm (unlicensed-gebruik). Onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid ontbreekt veelal. Gegevens over de effectiviteit kunnen uit de praktijk worden verkregen. Hieruit zijn de Richtlijnen voor palliatieve zorg in de huisartsenpraktijk en Het palliatief formularium voortgekomen.[1 ;4]

Met name onderzoek naar de stabiliteit en compatibiliteit van geneesmiddelen in medicatiecassettes voor continue subcutane infusie ontbreekt grotendeels. In een onderzoek werd de stabiliteit en compatibiliteit van de vier opioïden fentanylcitraat, hydromorfonhydrochloride, methadonhydrochloride en morfinesulfaat met vijftien verschillende adjuvantia visueel onderzocht op deeltjes gedurende 1, 4, 24 en 48 uur.[20] Hierbij werd alleen een onverenigbaarheid waargenomen bij mengsels met fenytoïne-natrium. In een ander onderzoek van Negro et al. waarbij 86 mengsels van twee, drie, vier en vijf medicamenten werden samengesteld met morfinehydrochloride, midazolamhydrochloride, haloperidollactaat, butylscopolamine, dexamethasonnatriumfosfaat, metoclopramidehydrochloride en tramadol, werden bij in vitro evaluatie 52 stabiele mengsels waargenomen.[21] Onverenigbaarheden werden waargenomen bij combinaties van dexamethasonnatriumfosfaat met haloperidollactaat en midazolam.

Het meest volledige onderzoek is dat van Dickman et al.[2] Hierin zijn gegevens opgenomen van stabiliteit en compatibiliteit van mengsels van tot wel vijf verschillende geneesmiddelen.

Enkele veel gebruikte mengsels voor continue subcutane infusie met een goede chemische stabiliteit en compatibiliteit zijn: - morfine + haloperidol (bij pijn en misselijkheid)

- morfine + midazolam (bij sedatie)

- morfine + dexamethason (bij verhoogde hersendruk)

- morfine + metoclopramide + dexamethason (bij verhoogde hersendruk en darmobstructie)

- morfine + midazolam + haloperidol + butylscopolamine (bij pijn, darmobstructie en sedatie)

Incompatibel

Een zeer betrouwbare voorspeller voor de stabiliteit en compatibiliteit van een mengsel voor subcutane toediening is de pH. De meerderheid van de geneesmiddelvormen voor subcutane toediening zijn zuur met uitzondering van dexamethason, fenytoïne en fenobarbital.[2 ;20 ;21] Bij deze stoffen moet rekening met onverenigbaarheid worden gehouden.

Van haloperidol is bekend dat het, in combinatie met morfine en andere geneesmiddelen, snel kan uitkristalliseren. Wanneer haloperidol in combinaties wordt gebruikt, wordt daarom afgeraden concentraties boven de 2 mg/ml toe te passen.[22]

Enkele mengsels die niet stabiel zijn: - morfine + midazolam + dexamethason

- morfine + haloperidol + dexamethason

Indien een combinatie van bovenstaande stoffen noodzakelijk is, zal de dexamethason als aparte injectie (intramusculair) gegeven moeten worden.

Aandachtspunten

Voor het berekenen van de benodigde concentratie in de medicatiecassette moet over het algemeen worden uitgegaan van een flow van 1 ml/uur ter voorkoming van irritatie op de plaats van infusie. De maximale morfineconcentratie is 10 mg/ml, hogere concentraties geven irritatie.

Een nadeel van het toepassen van combinatiepreparaten in de palliatieve zorg is, dat bij het toedienen van een bolusinjectie bij doorbraakpijn, rekening moet worden gehouden dat er een bolus wordt toegediend van alle medicamenten. In de studies is slechts over een kort tijdsbestek de stabiliteit en compatibiliteit van mengsels voor subcutane infusie onderzocht. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij de houdbaarheid.

De moderne openbare apotheek is doorgaans zeer wel in staat zelf medicatiecassettes te bereiden. Daarbij verdient het aanbeveling gebruik te maken van het boek The Syringe Driver² en Het palliatief formularium.[4] Bij twijfel of onduidelijkheden over bereidingsaspecten van oplossingen voor subcutane infusie is het natuurlijk raadzaam om informatie in te winnen bij het bereidingssteunpunt of het ziekenhuis in de buurt.

Literatuur

1 ;Cost Budde PE, Heest van FB, Rolf CAW, Schuit KW. Richtlijnen voor palliatieve zorg in de huisartsenpraktijk. IKN en IKCA. Zalsman Grafische Bedrijven, Groningen 2002.

2 ;Dickman A, Littlewood C, Varga J. The Syringe Driver. Continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford: OUP 2002.

3 ;Rom A, Stevens MD et al. Routes of Opioid Analgesic Therapy in the Management of Cancer Pain. Cancer Control 7 2000(2):132-141.

4 ;Van den Beuken MHJ, Janssen MLE, Eyck MAMF. Het palliatief formularium, een praktische leidraad. 1e editie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2003.

5 ;Informatorium Medicamentorum 2002. WINAp.

6 ;Eppinga M. Opioïden bij chronische pijn. Still going strong. Pharm Sel 1997;13:106-109.

7 ;Troost SJ, Maring JG. Anti-emetica. Welk middel voor welke toepassing? Pharm Sel 1997;13:82-86.

8 ;Herndon CM, Jackson KC 2nd, Hallin PA. Management of opioid-induced gastrointestinal effects in patients receiving palliative care. Pharmacotherapy 2002;22(2):240-250.

9 ;O'Neill J, Fountain A. Levomepromazine (methotrimeprazine) and the last 48 hours. Hosp Med 1999;60(8):564-567.

10 ;Berkow R et al. Merck Manual. Medisch handboek. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2000.

11 ;Coëlho. Zakwoordenboek der geneeskunde. 25e editie. Elsevier, Arnhem 1997.

12 ;Wynick D, Bloom SR. Clinical review 23: The use of the long-acting somatostatin analog octreotide in the treatment of gut neuroendocrine tumors. J Clin Endocrinol Metab 1991;73(1):1-3.

13 ;Mystakidou K, Tsilika E et al. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002; 22(2B):1187-1192.

14 ;Farmacotherapeutisch Kompas 2003, Ziekenfondsraad, Amstelveen: 82.

15 ;Pro B, Lozano R, Ajani JA. Therapeutic response to octreotide in patients with refractory CPT-11 induced diarrhea. Invest New Drugs 2001;19(4):341-343.

16 ;Abernethy AP, Currow DC et al. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. Br Med J 2003;327(7414):523-528.

17 ;Twycross R et al. Itch: scratching more than the surface. Q J Med 2003;96:7-26.

18 ;Marsman et al. Krabben is te meten; jeuk niet. Jeuk en leverziekten. Pharm Weekbl 1999;134(9):324-328.

19 ;Borgeat A, Stirnemann HR. Ondansetron is effective to treat spinal or epidural morphine-induced pruritus. Anesthesiology 1999;90(2):432-436.

20 ;Chandler SW et al. Combined administration of opioids with selected drugs to manage pain and other cancer symptoms: initial safety screening for compatibility. J Pain Symptom Manage 1996;12:168-171.

21 ;Negro S, Azuara ML et al. Physical compatibility and in vivo evaluation of drug mixtures for subcutaneous infusion to cancer patients in palliative care. Support Care Cancer 2002;10(1):65-70.

22 ;Transmuraal zorgprogramma pijnbehandeling met behulp van infusietechnieken. KITTZ 1999.