|
Macula-degeneratievitamines in een grijs gebiedJ. van der Wal, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting Hoewel van een aantal vitamines en mineralen de indruk bestaat dat ze misschien wel iets zouden kunnen betekenen bij het voorkomen of vertragen van het optreden van (leeftijdsgebonden) macula-degeneratie, ontbreken voor de individuele stoffen de harde bewijzen daarvoor. De kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling van middelen die als nuttig bij oogaandoeningen te boek staan lijkt vaak volstrekt willekeurig. Totdat er meer deugdelijk onderzoek gepubliceerd is over de rol van vitamines en mineralen bij macula-degeneratie, zou men zich moeten onthouden van adviezen als 'het zal waarschijnlijk ook wel geen kwaad kunnen'. Pharma Selecta 2005 (September) nr 17
Abstract Although a number of vitamins and minerals have been suggested to possibly prevent or delay the development of age-related macular degeneration, there is no hard evidence for individual substances. Moreover, the qualitative and quantitative composition of agents that are considered useful for this disorder appears to be without any basis whatsoever. Until more and better research is published on the role of vitamins and minerals in macular degeneration, people should refrain from giving advice such as "it probably won't do any harm".
Pharm Sel 2005; 21:98-101. Kent u deze nog: worteltjes zijn goed voor je ogen; ooit een konijn met een bril gezien? Een grapje dat berust op een kern van waarheid. Immers wortelen bevatten caroteen dat van belang is gebleken voor het functioneren van onze ogen. Nog een voorbeeld van iets dat tegen de waarheid aanhangt? 1. magnesium heeft iets te maken met de vorming van kraakbeen; 2. artrose kan te maken hebben met slijtage van kraakbeen; 3. in het kraakbeen van haaien komt magnesium voor. Alle drie voorgaande statements zijn juist, maar van een conclusie 'als ik maar genoeg poeder van haaienkraakbeen eet, zal ik minder last hebben van artrose', lust ik er nog wel een paar. In mineralen- en vitaminenland zijn erg veel klokken en klepels die niet altijd bij elkaar in de buurt hangen. Met de nodige halve en soms bijna hele waarheden wordt niet zelden een verhaal opgehangen waarbij weinig concreets gezegd wordt, maar des te meer gesuggereerd. Van het onbehaaglijke gevoel 'ik doe mijzelf als consument tekort als ik dit middel niet slik' hebben al heel wat zogenaamde gezondheidswinkels geprofiteerd.
Macula-degeneratie (MD) is een aandoening waarbij de macula lutea - de centrale gele vlek op het netvlies - is aangedaan. MD wordt in de literatuur ook aangeduid als LMD of AMD (leeftijdsgebonden of age-related). Het resultaat van MD is een gedeeltelijk of geheel verlies van gezichtsvermogen. Er bestaan verschillende vormen van macula-degeneratie, maar in het kader van dit artikel wordt daar verder geen aandacht aan besteed. Fabrikanten van vitaminepillen slaan nogal op de tamtam. Het zou helpen om vitamines en/of mineralen te slikken om de achteruitgang van het gezichtsvermogen bij degeneratie van de macula te voorkomen. Suggereren de marketeers van vitamines en mineralen bij MD misschien ook meer dan ze kunnen waarmaken? Hieronder een poging om fabels en feiten te schiften.
Bij het schrijven van dit artikel is dankbaar gebruik gemaakt van de kennis van de MD-vereniging. De belangrijkste bron is het in 2003 uitgebrachte rapport Voedingssupplementen en Leeftijdsgebonden Macula-degeneratie, met als ondertitel Voorlopig standpunt van de tijdelijke werkgroep 'AMD en voedingssupplementen' op verzoek van het Nederlands Oogartsen Genootschap en de MD-vereniging.[1]
Voor een goede werking van de lichtwaarneming in het oog is retinol (vitamine A) onmisbaar. De staafcellen op het netvlies bevatten een lichtgevoelig pigment (rhodopsine) dat bestaat uit eiwitten en 11-cis-retinaldehyde (uit vitamine A). Als er licht terechtkomt op een staafcel valt dit pigment uiteen, wat doorgegeven wordt als een elektrische impuls aan de hersenen, waar vervolgens de waarneming in een beeld wordt o mgezet. Tegelijkertijd wordt nieuw pigment opgebouwd, waarvoor dus weer vitamine A nodig is. Vitamine A hoort chemisch bij de carotenoïden, een groep van circa zeshonderd stoffen waarvan zo'n vijftig verbindingen retinolactiviteit bezitten. Van die laatste groep is ß-caroteen de bekendste. De meest lichtgevoelige plek van het netvlies is de macula (lutea). De ooglens en het netvlies - met name de macula - zijn uitermate rijk aan antioxidanten. De gele pigmenten - luteïne en zeaxanthine, beide eveneens carotenoïden - en de eiwitten in de lens vormen een filter tegen UV-licht. Het maculapigment bevat een vijfhonderd maal hogere concentratie luteïne/zeaxanthine dan andere lichaamsweefsels, wat duidt op het belang van deze antioxidanten in het oog. Ook de antioxidanten vitamine C en E komen in hoge concentraties voor in oogweefsel. Hetzelfde geldt voor het element zink dat in het oog een 10 tot 15 maal hogere concentratie haalt dan in de meeste andere organen van het lichaam.
Aan oxidatieve processen wordt een belangrijke rol toegedicht bij het ontstaan van schade aan de macula. Antioxidanten kunnen dus mogelijk iets doen om schade aan het oog te voorkomen. De carotenoïden luteïne en zeaxanthine zijn in dit verband genoemd en ook andere antioxidanten als bijvoorbeeld vitamine C, vitamine E, zink en selenium. Leeftijd speelt een rol en lijkt de belangrijkste risicofactor. Roken wordt ook genoemd omdat het zorgt voor een afname van de hoeveelheid beschermende antioxidanten in het lichaam. Hetzelfde geldt voor alcohol. Een (overmatige) blootstelling aan zonlicht en vooral het blauwe deel ervan draagt bij aan achteruitgang van de macula. Gele of oranje brillen worden soms gedragen om deze laatste factor in te perken. Lage oestrogeenspiegels vergroten de kans op MD. Een vrouw boven de 75 jaar heeft een tweemaal zo grote kans op MD als een man van dezelfde leeftijd.[2] Bij ingeven van de zoekterm vitamines geeft Google meer dan een miljoen resultaten. Op zoek naar wetenswaardigheden over vitamines bij macula-degeneratie blijkt dat goed doortimmerd onderzoek moeilijk te vinden is. Eigenlijk is maar één, een door de Amerikaanse overheid via het National Eye Institute gesponsord onderzoek, de Age-Related Eye Disease Study (AREDS).[3] De conclusie uit de AREDS was dat in de groep mensen met LMD-categorie 3 en 4 (matig tot ernstig) die gedurende zes jaar behandeld waren met een mengsel van een aantal antioxidanten en zink, een vijfentwintig procent lager risico op MD was ten opzichte van de met placebo behandelde groep. In alle onderzoeksgroepen werd aan de deelnemers een multivitamine aangeboden dat in lijn met de algemene bevolking door tweederde van de mensen werd gebruikt, ook in de placebogroep. De samenstelling van het in deze studie gebruikte preparaat was: vitamine C 500 mg, Vitamine E 400 IE, Vitamine A circa 25000 IE = 15 mg ß-caroteen, zink 80 mg als zinkoxide en koper 2 mg als koperoxide (toegevoegd om de kans op anemie door koperdeficiëntie bij hoge zinkinname te verkleinen). Er loopt op dit moment nog onderzoek met diverse andere stoffen om vast te stellen of die effect hebben op het voorkomen of vertragen van het ontst aan van MD.
Het is jammer dat in de AREDS-studie geen heldere criteria zijn gekozen voor de formulering. Nu is het nog steeds niet mogelijk om echt duidelijkheid te verschaffen over de werkzaamheid van de verschillende stoffen. Op het conto van welke stof moet nu het resultaat worden bijgeboekt? Van vitamine E is een interventiestudie bekend waarin een groep van 1193 gezonde vrijwilligers tussen 55 en 80 jaar gedurende vier jaar dagelijks 500 IU vitamine E ontving of placebo. Tussen beide groepen werd geen significant verschil in het optreden van LMD gevonden.[4] Wat betreft het gebruik van meerdere stoffen in één preparaat geldt natuurlijk dat een schot met hagel makkelijker doel treft dan een eenzame, misschien ook nog wel verdwaalde kogel. Als er van vijf bestanddelen een dun verhaaltje over betrokkenheid of mogelijke werkzaamheid kan worden verteld, komt de gezamenlijke suggestie van effectiviteit sterker over. In handen van een marketeer klinkt het al gauw als bewijsmateriaal.
Ook bij de keuze van de hoeveelheden die een fabrikant in zijn middel stopt, lijkt hij volstrekt willekeurig te werk te gaan. Soms blijkt uit de informatie die wordt bijgeleverd dat er van de aanbevolen dagelijks hoeveelheid (ADH) tot wel 1500% wordt aangeboden! Wie kan uitleggen wat de ratio is achter 588% van de ADH van riboflavine in een pilletje? Waarom geen 467% of 233%? Of de ratio achter 1332% van de ADH van vitamine C? Het gaat in de meeste gevallen gelukkig om wateroplosbare vitamines, dus er ontstaat alleen dure urine. Maar in het geval van langdurige inname van lipofiele stoffen als vitamine A in hoeveelheden méér dan het lichaam dagelijks nodig heeft, ontstaan na verloop van tijd problemen door accumulatie. Van een aantal stoffen is in de tabel een aanvaardbare bovengrens (upper limit) aangegeven voorzover het voor de betreffende stof door de voedingsautoriteiten is vastgesteld. Het bestand van de farmaceutische groothandel Inter-pharm bevat meer dan 1800 doosjes die vallen onder het Vitaminebesluit van de Warenwet. De verscherpte regelgeving voor voedingssupplementen staat niet meer toe dat een fabrikant op een doosje zet dat het specifiek bestemd is voor ogen of andere delen van het menselijk organisme. Bij een merknaam als bijvoorbeeld Ocuvit heeft de goede verstaander echter maar weinig fantasie nodig om te raden naar de bedoeling van het preparaat.
Op de smalle basis van de resultaten van het AREDS-onderzoek geeft de tijdelijke werkgroep AMD en voedingssupplementen van het Nederlands Oogartsen Genootschap de volgende aanbeveling. Als de patiënt één of meer van de volgende verschijnselen heeft: - uitgebreide drusen van gemiddelde grootte, - minstens één grote druse, - niet centrale geografische atrofie in minstens één oog, - eindstadium AMD in één oog, - visusverlies in één oog door AMD, dan kan overwogen worden om een voedingssupplement te gebruiken met de AREDS-samenstelling, te weten 500mg vitamine C, 400 IE vitamine E, 15 mg ß-caroteen, zinkoxide 80 mg/koperoxide 2 mg. Deze dosering kan éénmaal daags worden gebruikt. Hierbij gelden de beperkingen dat het gebruik moet worden afgeraden aan patiënten met erfelijke vormen van macula-degeneratie (met name de ziekte van Stargardt) en bij retinitis pigmentosa, waarbij de genetische oorzaak niet bekend is. Bèta-caroteen geeft bij rokers een verhoogd risico op het ontstaan van longkanker, dus deze groep patiënten kan deze formulering beter niet gebruiken.1
Veel fabrikanten denken meer vliegen in dezelfde klap te slaan door aan een (min of meer) AREDS-formulering stoffen toe te voegen waarvan de werkzaamheid nog allerminst bewezen is, zoals bijvoorbeeld B-vitamines, bosbesextract en ginsengextract. Hoewel er nog geen bewijs van de werkzaamheid is geleverd zijn er ook veel preparaten op de markt met luteïne en/of zeaxanthine. Er is een observationele studie waarin werd gezien dat er een kleiner risico op LMD is bij de groep mensen die dagelijks meer voedingsmiddelen met carotenoïden gebruikt dan de gemiddelde populatie. Er is meer onderzoek nodig om deze bevinding hard te maken. Voor het goed functioneren van het menselijk gezichtsvermogen is het nodig dat de organen die erbij betrokken zijn in optimale conditie verkeren. Alle relevante eiwitten, vitaminen en mineralen moeten dan ook voldoende voorhanden zijn. Er zijn aanwijzingen dat de mens het best gedijt in een omgeving die hem rust, reinheid en regelmaat biedt en bij een voedingspatroon met voldoende variatie. Het gezondheidsimago van vitamines is een dankbaar onderwerp bij het opsporen van gaten in de markt. Aan de hoeveelheid 'vitaminelijnen' in gezondheidswinkels is wel duidelijk dat er flink te verdienen is aan de consument die zich afvraagt of hij zichzelf niet tekort doet. Alleen bij vastgestelde deficiënties en wanneer er aan de leef- en eetgewoonten van mensen (op een gevorderde leeftijd) niet meer te sleutelen valt, is het te overwegen om via supplementen een poging te doen hen voor erger te behoeden. Voorlopig is er welgeteld één studie waarin het erop lijkt dat het innemen van antioxidanten als vitamine E en C en mineralen als zink en selenium mogelijk een bijdrage levert aan het behoud van de status-quo in het geval van degeneratie van de macula. Onze voorkeur gaat zonder meer uit naar een verstandige manier van eten en van leven, dus bijvoorbeeld niet roken of op een andere manier roofbouw plegen op het lichaam. Een verantwoorde variatie in het voedingspatroon levert geen garantie op dat de macula-degeneratie zal wegblijven. Maar het gaat ook niet mee in een hype waarin onbewezen claims worden gelegd bij preparaten die in kwantitatieve én kwalitatieve samenstelling geen enkel hard bewijs op tafel kunnen leggen. Rationeel voorschrijven betekent ook dat artsen en (oog)specialisten het in hun advies aan de patiënt niet zouden moeten laten bij de suggestie dat een willekeurige aanvulling van vitamines en mineralen waarschijnlijk wel geen kwaad zal kunnen. Als er dan al iets moet worden aangeraden, dan het liefst een supplement dat zo dicht mogelijk in de buurt komt van die in de AREDS-studie. Mogelijk zal de publicatie van goed opgezet onderzoek met andere stoffen meer helderheid brengen over de rol van voeding en supplementen bij het voorkomen van macula-degeneratie. Bij de huidige stand van zaken is een goed doortimmerd advies niet goed mogelijk. 1 ;Voedingssupplementen en leeftijdsgebonden macula-degeneratie. Voorlopig standpunt van de tijdelijke werkgroep 'AMD en voedingssupplementen'. Redactie dr CB Hoyng. Nederlands Oogartsen Genootschap, januari 2003. 2 ;Brochure 'Als uw oogarts spreekt over macula-degeneratie'. Uitgegeven door de MD-vereniging. http://www.mdvereniging.nl. 3 ;AREDS study. A Randomized, Placebo-controlled, Clinical Trial of High Dose Supplementation With Vitamins C and E, Beta-carotene and Zinc for Age Related Macular Degeneration and Vision Loss. AREDS report no 9. Arch Ophthalmol 2001; 119:1417-1436. 4 ;Taylor HR, Tikellis G, Robman LD et al. Vitamin E Supplementation and macular degeneration: randomised controlled trial. Br Med J 2002; 325:11. |