Gelezen

Nieuwe ontwikkelingen bij de behandeling van reumatoïde arthritis

In het afgelopen nummer van Pharma Selecta werd geschreven over de moderne farmacologische behandeling van reumatoïde arthritis (RA).[1] Hoe snel de ontwikkelingen op dit gebied gaan, blijkt wel uit het verschijnen van de resultaten van een drietal studies in de afgelopen twee weken in het New England Journal of Medicine.

De eerste studie betrof een vergelijking tussen het nieuwe COX-2-selectieve NSAID rofecoxib en naproxen. In deze dubbelblinde, multicenterstudie werden 8076 patiënten met RA gerandomiseerd en ingedeeld in een groep die 50 mg rofecoxib ontving en een groep die tweemaal daags 500 mg naproxen ontving. Na een mediane follow-up van negen maanden bleek zowel de incidentievan gastro-intestinale bijwerkingen als ernstige complicaties, zoals perforaties, obstuctie en ernstige gastro-intestinale bloedingen, significant lager te zijn in de rofecoxibgroep. Met deze studie wordt het bewijs dat COX-2-selectieve NSAID's minder frequent en minder ernstige gastro-intestinale bijwerkingen geven steeds sterker.[2]

In een tweede studie werd de effectiviteit van subcutane toediening van de TNF-remmer etanercept vergeleken met methotrexaat bij patiënten met RA in een vroeg stadium. 632 patiënten werden hiertoe gerandomiseerd en gedurende twaalf maanden gevolgd. De gebruikte dosering methotrexaat was, met gemiddeld 19 mg per week, vrij hoog te noemen. Desalniettemin had etanercept een sneller effect op verbetering van de ziekteactiviteit dan methotrexaat. In de methotrexaatgroep was de toename in de erosiescore significant groter dan in de etanerceptgroep, hetgeen betekent dat etanercept het ontstaan van radiografisch meetbare nieuwe erosies of botspleetvernauwingen effectiever tegengaat dan methotrexaat.[3] Vanwege de grote effectiviteit en de, tot nu toe geringe toxiciteit van etanercept, is het middel op dit moment een dermate groot succes dat de vraag de productiecapaciteit overtreft. Voor Nederland betekent dit dat voorlopig slechts driehonderd patiënten met het middel behandeld kunnen worden. Aangezien dit aantal reeds gehaald is, kunnen er geen nieuwe gebruikers meer bijkomen.

In het derde onderzoek werd het effect van een andere recent geïntroduceerde TNF-remmer, infliximab, onderzocht in combinatie met methotrexaat bij patiënten met actieve RA. In totaal 428 patiënten werden gerandomiseerd en ontvingen, naast methotrexaat, therapie met infliximab of placebo. De deelnemers werden gedurende ruim een jaar gevolgd. De ziekteactiviteit werd gemeten volgens de criterica van de American College of Rheumatology (ACR). Daarnaast werd de kwaliteit van leven gemeten en werden radiografische bepalingen van de gewrichtsschade gedaan. Combinatie van infliximab met methotrexaat gaf een significant betere reductie van de ziekteactiviteit dan methotrexaat alleen. De combinatie werd goed verdragen en gaf een betere kwaliteit van leven dan monotherapie met methotrexaat. Tenslotte kon bij de monotherapiegroep een radiografische verergering van de gewrichtsschade worden aangetoond. Bij de groep die combinatietherapie ontving was dit niet het geval.[4]

Na een periode van jarenlange stilstand, lijkt het er op dat er het afgelopen jaar vooruitgang is geboekt bij de behandeling van RA. Wanneer ook veiligheidsstudies op lange termijn gunstig uitvallen en er een oplossing wordt gevonden voor de zeer hoge kosten van enkele nieuwe middelen, kunnen we vaststellen dat het farmacologisch arsenaal van de reumatoloog en dus de behandelingsmogelijkheid voor de reumapatiënt, sterk is verbeterd.

Literatuur:
1. Pharm Sel 2000;16:133-136
2. N Engl J Med 2000;343:1520-1528
3. N Engl J Med 2000;343:1586-1593
4. N Engl J Med 2000;343:1594-1602

Actueel

Zeedruif verdacht

Voedingssupplementen die Ephedra (zeedruif) alkaloïden bevatten, worden veel gebruikt als vermagerings- of energieopwekkend middel vanwege de adrenerge effecten. In de literatuur zijn al verschillende gevallen beschreven van bijwerkingen bij Ephedragebruikers die in sommige gevallen hebben geleid tot blijvende schade of tot de dood. Vanwege groeiende bezorgdheid over de veiligheid van Ephedrapreparaten, heeft de FDA een onafhankelijk onderzoek gelast naar het mogelijke verband tussen het middel en de bijwerkingen en ook het risico dat gebruikers ervan lopen.

De resultaten van dit onderzoek worden gepubliceerd in het New England Journal of Medicine van 21 december 2000, maar zijn, vanwege het belang van de resultaten, nu reeds te zien op de website van het magazine.

De onderzoekers bestudeerden 140 meldingen van bijwerkingen die bij de FDA waren ingediend tussen juni 1997 en maart 1999 en kwamen tot de conclusie dat 43 gevallen (31%) absoluut of waarschijnlijk in verband stonden met het gebruik van Ephedrabevattende producten. Daarnaast was er in 44 gevallen (31%) een mogelijke relatie. In 47% van bovenstaande meldingen betrof het cardiovasculaire bijwerkingen, met name hypertensie, palpaties en tachycardie. Daarnaast waren er meldingen van CVA's (n=10) en epileptische aanvallen (n=8). In dertien gevallen resulteerde de bijwerking in blijvende schade, in tien gevallen zelfs in de dood. Opvallend was dat ook bijwerkingen optraden bij gezonde personen die een relatief lage dosis namen. Deze gevallen werden door de onderzoekers geweten aan verschillen in individuele gevoeligheid, een additieve werking van het naast Ephedra veel gebruikte coffeïne, variabiliteit in inhoudsstoffen van plantaardige producten of een al bestaande aandoening.

De onderzoekers concludeerden dat gebruik van voedingssupplementen die Ephedra alkaloïden bevatten ernstige gezondheidsrisico's met zich mee kan brengen voor sommige gebruikers. Aangezien deze producten ook in Nederland in ruime mate worden verkocht, dient de apotheek de gebruikers te wijzen op mogelijke gevaren.

Bron: http://www.nejm.org/content/haller/1.asp

Borstvoeding remmen: slikken of stuwen?

Moedermelk is de beste voeding voor een pasgeboren baby. In Nederland wordt dan ook terecht door verschillende organisaties het geven van borstvoeding gepromoot. Dit gebeurt onder meer door het geven van voorlichting en adviezen aan (aanstaande) moeders. Toch kunnen er ook situaties zijn waarin het niet wenselijk is dat er borstvoeding wordt gegeven. Dit kan voorkomen wanneer de moeder bepaalde geneesmiddelen moet (gaan) gebruiken die overgaan in de moedermelk en zo schadelijk kunnen zijn voor het kind. Soms is dat voor de geboorte al duidelijk. In dat geval zal het op gang komen van de borstvoeding moeten worden geremd. Geneesmiddelgebruik kan echter ook de reden zijn dat van de ene op de andere dag met de -op gang gekomen- borstvoeding gestopt moet worden. Een andere reden kan zijn dat de baby vlak voor of na de geboorte is overleden. Voor vrouwen die hiermee geconfronteerd worden is weinig informatie voorhanden. Daarom is door de Wetenschapswinkel Geneesmiddelen van de Rijksuniversiteit Groningen de brochure Borstvoeding remmen: Slikken of Stuwen? ontwikkeld. In deze brochure, die geschreven is in samenwerking met het Geboorte Informatie Centrum in Groningen, wordt uitgelegd hoe te handelen als je wilt voorkomen dat de borstvoeding op gang komt of als er accuut mee gestopt moet worden. Expliciet wordt ingegaan op het gebruik van medicijnen (borstvoedingsremmers) daarbij. De brochure is schriftelijk te bestellen bij onderstaand adres onder vermelding van naam en adres en kost drie gulden vijftig inclusief verzendkosten. Eerder is bij de Wetenschapswinkel al een uitgebreid rapport verschenen over het voorschrijven en toepassen van borstvoedingsremmers (Slikken of stuwen; het gebruik van lactatieremmers in Nederland, L. Vos, september 1998; f 12,50). Wetenschapswinkel Geneesmiddelen, Rijksuniversiteit Groningen, A. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, fax: 050 363 27 72, e-mail: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Gelezen

Met de Franse slag

Dat men de medicatiebewaking niet in alle landen zo serieus neemt als in Nederland, mag blijken uit een onlangs in de Lancet gepubliceerde studie naar het gebruik van geneesmiddelen door zwangere vrouwen in Frankrijk. In deze retrospectieve studie werden de recepten van duizend zwangere vrouwen in zuidwest Frankrijk geanalyseerd gedurende de gehele zwangerschap. De onderzoekers vonden een, in onze ogen, schrikbarend hoog consumptiepatroon. 99% van de vrouwen gebruikte tenminste één geneesmiddel. Gemiddeld werden 13,6 verschillende merkgeneesmiddelen gebruikt. Zes vrouwen (0,6%) gebruikten meer dan vijftig verschillende voorgeschreven middelen. Geneesmiddelen die het meest werden voorgeschreven waren ijzer, maagdarmmiddelen, dermatologische preparaten en analgetica. Wanneer gekeken werd naar de risicocategorieën waarin de gebruikte geneesmiddelen vielen, kreeg 1,6% een geneesmiddel uit categorie X van de FDA, vergelijkbaar met categorie D in Nederland. Voorbeelden hiervan waren misoprostol, clomifeen en lokaal of oraal oestrogeen. 59,3% van de vrouwen gebruikte geneesmiddelen uit FDA-categorie D: bewezen schadelijk, maar de risico's van het gebruik moeten worden afgewogen tegen de voordelen voor de gebruiker. Voorbeelden uit deze categorie waren fenobarbital als anxiolyticum, aspirine of NSAID's in hoge dosering tijdens het derde trimester, tetracyclines, ergotamine en benzodiazepines. Verder gebruikte 78,9% middelen waaraan door de FDA geen codering is toegekend. Hieronder vielen veel voedingssupplementen en plantaardige middelen als Valeriaan, Crataegus en Passiflora. Voor deze middelen staat veiligheid tijdens de zwangerschap eveneens niet vast.

Helaas werd in deze studie niet gekeken naar het effect van deze enorme geneesmiddelconsumptie op de gezondheid van de baby's.

Bron: Lancet 2000;356:9243.

Foliumzuursuppletie reduceert de teratogeniteit van foliumzuurantagonisten

Al enige tijd is bekend dat suppletie van foliumzuur voor en tijdens de zwangerschap de kans op neuraalbuisdefecten verkleint. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van multivitaminepreparaten door zwangere vrouwen het risico op cardiovasculaire afwijkingen, gespleten lip/gehemelte en urinebuisdefecten bij hun kinderen reduceerd. In een onlangs gepubliceerde studie is onderzocht of foliumzuur uit multivitaminepreparaten verantwoordelijk is voor deze risicoreductie.

In een retrospectief onderzoek werd bepaald dat het relatieve risico op cardiovasculaire afwijkingen en gespleten lip/gehemelte bij kinderen wiens moeder tijdens het tweede of derde trimester van de zwangerschap foliumzuurantagonisten, zoals trimetoprim, triamtereen, carbamazepine, fenytoïne of fenobarbital hadden gebruikt, was vergroot tot 3,4 (1,8-6,4) respectievelijk 2,6 (1,1-6,1). Gebruiksters van foliumzuurbevattende multivitaminepreparaten hadden geen significant verhoogd relatief risico. Aangezien de controlegroep van vrouwen die anti-epileptica tijdens de zwangerschap hadden gebruikt geen verminderd risico had bij gebruik van foliumzuurbevattende multivitaminepreparaten, werd geconcludeerd dat een verlaging van de foliumzuurspiegel niet alleen het risico op neuraalbuisdefecten, maar ook op andere aangeboren afwijkingen, zoals cardiovasculaire afwijkingen, gespleten lip/gehemelte en urinebuisdefecten vergroot.

Bron: N Engl J Med 2000;343;1608-1614