Onderzoeksvraag

Leidt het gebruik van de combinatie van orale anticoagulantia en clopidogrel (duale therapie) na een PCI tot een lager risico op bloedingen zonder het risico op een trombotische gebeurtenis te verhogen, ten opzichte van de combinatie van deze middelen plus acetylsalicylzuur (trippeltherapie)?  

Hoe werd dit onderzocht? 

In dit open-label onderzoek zijn 563 patiënten uit vijftien centra in België en Nederland, voorafgaand aan een PCI, gerandomiseerd in twee groepen. Ze zijn dagelijks behandeld met orale anticoagulantia gecombineerd met 75 mg clopidogrel of met 75 mg clopidogrel plus 80-100 mg acetylsalicylzuur. De dosering van de orale anticoagulantia werd ingesteld op de INR passend bij het onderliggende ziektebeeld. De primaire uitkomst was het ontstaan van bloedingen binnen één jaar na de PCI. Het aantal bloedingen, trombotische gebeurtenissen en het medicatiegebruik zijn in kaart gebracht met gestandaardiseerde vragenlijsten die zijn gebruikt tijdens routinebezoeken 3, 6 en 12 maanden na de PCI en telefoongesprekken na 1 en 12 maanden. 

Belangrijkste resultaten

Bij 19,4% van de patiënten met duale therapie traden bloedingen op, tegenover 44,4% binnen de groep met trippel therapie (p<0,0001). Bloedtransfusies waren nodig bij respectievelijk 3,9% en 9,5% van de patiënten met duale en trippeltherapie (p=0,011). Het gecombineerde secundaire eindpunt van de studie (overlijden, myocardinfarct, beroerte, revascularisatie en stenttrombose) kwam voor bij 11,1% van de patiënten met duale therapie en bij 17,6% van de patiënten met trippeltherapie (p=0,025). Er was geen verschil in het optreden van de individuele trombotische gebeurtenissen binnen het secundaire eindpunt. 

Belangrijkste conclusies 

Deze studie laat zien dat behandeling met orale anticoagulantia en clopidogrel na een PCI wordt geassocieerd met een significant lager risico op bloedingen dan de behandeling met orale anticoagulantia en clopidogrel plus acetylsalicylzuur. Daarnaast is geen verhoogd risico gezien op trombotische gebeurtenissen in de groep zonder acetylsalicylzuur. 

Consequenties voor de praktijk

Zoals verwacht kwamen gastro-intestinale bloedingen minder vaak voor in de groep met duale therapie dan in de groep met trippeltherapie. Dit kan worden verklaard door het erosieve effect van acetylsalicylzuur op de maag. Gebruik van protonpompremmers (PPI€™s) had een deel van de bloedingen mogelijk kunnen voorkomen. Het gebruik hiervan werd geadviseerd maar was niet verplicht. Desalniettemin laat deze studie een klinisch relevante reductie zien in het optreden van bloedingscomplicaties bij gebruik van de combinatie van orale anticoagulantia en clopidogrel zonder acetylsalicylzuur. Daarnaast laat deze studie geen verhoogd risico op trombotische gebeurtenissen zien wanneer acetylsalicylzuur niet wordt toegevoegd. Wellicht speelt de remming van het cyclo-oxygenase-1 (COX-1)-enzym door acetylsalicylzuur een minder grote rol in het voorkomen van trombotische gebeurtenissen, als ook trombine wordt geremd door orale anticoagulantia en de receptor P2RY12 door clopidogrel. Daarentegen had deze studie onvoldoende power om verschillen in het optreden van trombotische gebeurtenissen aan te kunnen tonen. Op basis van deze studie zou het gebruik van acetylsalicylzuur niet nodig zijn bij patiënten met orale anticoagulantia na een PCI. Gezien de discussiepunten is het vooralsnog te vroeg om de richtlijnen te wijzigen.

Literatuur

/ Ariaans L. Beter: duotherapie na dotterbehandeling. Pharm Weekbl 12, 2013, pagina 16.

/ DeWilde JM et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. www.thelancet.com, 13 februari 2013.