Geen categorie apotheken is de laatste weken zoveel in het nieuws geweest als de dienstapotheek. Een apart tarief voor ANZ-recepten bestond al enige jaren, maar met de invoering van de prestatiebekostiging afgelopen jaar zijn veel apothekers toch weer aan het rekenen geslagen. Bij welke recepten moet geld worden toegelegd? Niet verwonderlijk is de conclusie dat een dienstapotheek in veel situaties niet rendabel is, waarbij in sommige gevallen de zorgverzekeraar de keuze krijgt: bijlappen, of de dienstapotheek sluit de deuren.

Als ervaren dienstapotheker permitteer ik het me hierover ook een mening te hebben. Dienstapotheken zijn ontstaan in de tijd van de vaste receptregelvergoeding. Toen kón helemaal niet uitgerekend worden of het uitkon. Het hoorde er gewoon bij en samen met collega€™s dienst doen was altijd efficiënter dan alleen. Veel apothekers kijken bij deze samenwerking echter niet verder dan hun neus lang is. Dienstdoen moest lokaal opgelost worden, want patiënten hebben behoefte aan een dienstapotheek dichtbij huis. In de hele gezondheidssector is echter sprake van concentratie: bevallen is niet meer in elk ziekenhuis mogelijk en op het platteland verwijst de huisartsenpost in de nacht door naar de grotere steden. Ook dienstapotheken ontkomen niet aan deze ontwikkeling. Het kan met de huidige tarieven niet uit om een apotheek open te houden die één of twee recepten per nacht aflevert. De oplossing kan in twee richtingen worden gezocht: we kunnen meer geld eisen van de zorgverzekeraar of we proberen het zelf op te lossen. Bij de eerste optie verlangt de verzekeraar vanzelfsprekend een deel van de regie hiervoor terug. Mijn voorkeur gaat uit naar optie twee: voor rendabele dienstapotheken gaan we toe naar regionale schaalvergroting. Zieke patiënten of hun familieleden blijken best bereid een paar minuten verder te reizen. Om discussies te voorkomen dienen alle dienstapotheken, aan de apotheken waarvoor zij dienst doen, inzage te geven in de kosten en opbrengsten.

Het is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de beroepsgroep prestatievergoedingen en personeel op een zo doelmatig mogelijke manier in te zetten. Duur apotheekpersoneel dat in een kostbaar gebouw in slaap valt omdat patiënten toch niet komen, hoort daar wat mij betreft niet bij.

Jos Lüers, hoofdredacteur

Gelezen

Ontwikkelingen behandeling gemetastaseerd prostaatcarcinoom 

Het prostaatcarcinoom is een relatief veelvoorkomende maligniteit. Indien deze in een vroeg stadium wordt gediagnostiseerd is de behandeling vaak in opzet curatief. Indien bij diagnose metastasen op afstand aanwezig zijn is de behandeling palliatief met als doel handhaven van kwaliteit van leven en levensverlenging. De eerstelijnsbehandeling van het gemetastaseerd prostaatcarcinoom bestaat uit het chronisch verlagen van het testosterongehalte. Dit kan door middel van een dubbelzijdige zaadbalverwijdering of chemisch met bijvoorbeeld het gebruik van een langwerkend LnRH-agonist waardoor, via verlaging van het LH-gehalte, de testosteronsynthese afneemt. Indien de ziekte weer progressief is, ondanks adequate testoseronsuppressie, is er sprake van een castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC). De eerstelijnsbehandeling van het CRPC bestond tot nu toe uit chemotherapie met docetaxel. Deze behandeling is echter toxisch waardoor een groot deel van de patiënten hier niet voor in aanmerking komt.

Sinds enkele jaren zijn er verschillende nieuwe middelen op de markt die een aangetoonde overlevingswinst hebben bij patiënten met een CRPC, na behandeling met docetaxel. Deze nieuwe middelen, zoals abiraterone en enzalutamide, worden over het algemeen goed verdragen en geven naast een overlevingswinst ook een geobjectiveerde afname van de pijnklachten.¹ Door het gunstige bijwerkingenprofiel komen veel patiënten na een behandeling met docetaxel voor deze middelen in aanmerking.

Een dilemma binnen de behandeling van het CRPC ontstaat voor patiënten die geen behandeling met docetaxel aankunnen. Tot op heden worden deze patiënten in de reguliere patiëntenzorg niet met de nieuwe middelen abiraterone en enzalutamide behandeld. In januari 2013 is een interimanalyse in de New English Journal of Medicine gepubliceerd van een fase 3-studie waarin abiraterone wordt gestart bij CRPC-patiënten zonder dat zij behandeld zijn met docetaxel.² Deze geplande interimanalyse toont na een mediane follow-up periode van 22 maanden een niet significant verschil in overleving (34% sterfte in de prednisolongroep ten opzichte van 27% in de abiraterone/prednisolongroep). Wel zijn er, in het voordeel van abiraterone, significante verschillen bereikt bij meerdere secundaire eindpunten, waaronder tijd tot stijging van het PSA, tijd tot afname van de algehele conditie en tijd tot gebruik van opiaten voor behandeling van pijn. Alhoewel het primaire eindpunt van overlevingswinst (nog) niet significant beter is in de abirateronegroep, wordt gelet op het duidelijke verschil dat bij deze interim analyse reeds aanwezig is en de aanwezige significante verschillen van de secundaire eindpunten, verwacht dat deze studie een significant verschil in overleving laat zien. Dit zal belangrijke gevolgen kunnen hebben voor de plaats van abiraterone in de behandeling van het CRPC.

Het lijkt aantrekkelijk om de gehele patiëntengroep eerst met het duidelijk minder toxische abiraterone te behandelen in plaats van met toetakel. Men moet echter wel bedenken dat door progressie van het CRPC, tijdens gebruik van abiraterone, de algehele lichamelijke conditie kan afnemen waardoor een behandeling met docetaxel niet meer mogelijk is. Hierdoor zal een deel van de patiënten uiteindelijk maar één vorm van behandeling krijgen, namelijk alleen abiraterone, terwijl zij eerder zowel docetaxel als abiraterone kregen. De effecten hiervan op overleving en kwaliteit van leven zullen nog prospectief uitgezocht moeten worden in een vergelijkend onderzoek tussen docetaxel en abiraterone als eerstelijn bij CRPC.

Literatuur:

1 Bono JS de, Logothetis CJ, Abiraterone and Increased Survival in Metastatic Prostate Cancer. N Engl J Med 2011;364(21):1995-2005.

2 Ryan CJ, Smith MR, Bono JS de et al. Abiraterone in metastatic prostate cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med 2013;368(2):138-148.

Vruchtensappen kunnen opname geneesmiddelen remmen 

De invloed van grapefruitsap op het enzym CYP3A4 en verhoging van de plasmaconcentraties van door CYP3A4 gemetaboliseerde geneesmiddelen is reeds lang bekend. De laatste jaren is gebleken dat vruchtensappen ook de opname van sommige geneesmiddelen kunnen remmen. Het mechanisme is remming van een transporteiwit in de darm: namelijk het OATP1A2.

Grapefruitsap verlaagt de biologische beschikbaarheid van verscheidene geneesmiddelen die worden getransporteerd door OATP1A2: acebutolol, celiprolol, fexofenadine, talinolol en L-thyroxine. Sinaasappelsap heeft hetzelfde effect bij atenolol, celiprolol, ciprofloxacine en fexofenadine.¹

Recent werd aangetoond dat appelsap door remming van een ander transporteiwit, het OATP2B1, de absorptie van atenolol kan remmen.² De plasmaconcentraties waren gemiddeld, na drinken van 1200 ml appelsap, maar 18% en, na drinken van 600 ml, 42% in vergelijking met gewoon water.

Literatuur:

1 Bailey D et al. Br J Clin Pharmacol 2010;70:645-655.

2 Hyewon J et al. Br J Clin Pharmacol 2013;75:172-179.

Er is nog hoop 

Nefarma meldt dat de wereld in de komende periode (enkele jaren) nog ruim 5400 nieuwe geneesmiddelen kan verwachten. Zeventig procent hiervan is echt nieuw. Het blijkt dat er relatief veel geneesmiddelen in de pijplijn zitten voor zeldzame aandoeningen als ALS, eierstokkanker of sikkelcelanemie. Dit is goed nieuws voor patiënten die lijden aan deze aandoeningen. Het kan echter nog wel een tijdje duren voordat deze middelen daadwerkelijk hun eerste stapjes op de markt zetten. Dan moet nog aangetoond worden dat ze ook praktische meerwaarde hebben en worden gekeken naar de vergoedingsstatus. Dit is vaak een traject van de lange adem. Wellicht kan het farmaceutische veld nu al de discussie openen over hoe om te gaan met deze nieuwe aanwas van wellicht dure geneesmiddelen. Dit gaat een heftige discussie worden, zoals vorig jaar is gebleken toen er melding werd gemaakt van het stopzetten van de vergoeding  van een bepaald geneesmiddel bij de ziekte van Pompe. Eén ding was destijds wel duidelijk: de politiek zal zich hieraan niet gaan branden.

Bron: http://www.nefarma.nl/nieuwsberichten/website/2013/01/wereldwijd-ruim-5400-nieuwe-geneesmiddelen-in-klinische-pijplijn

En dan nog dit

Echt gebeurd

Januari 2013. Soms is de timing van een introductie echt ongeëvenaard: verse sneeuw in Nederland en dan komen met een smelttablet...