Waarom dit onderzoek?
In klinische richtlijnen wordt het gebruik van bèta-blokkers geadviseerd om het risico op cardiale schade bij een niet-cardiale operatie te verlagen. De studies, waarop deze richtlijnen zijn gebaseerd, waren echter klein en er is geen overtuigend effect aangetoond van bèta-blokkers op harde eindpunten. Bij patiënten met een systolische dysfunctie of een recent myocardinfarct is de meerwaarde van bèta-blokkers aangetoond, maar er is weinig bewijs dat dit ook opgaat voor patiënten met een stabiele ischemische hartziekte.
Onderzoeksvraag
De onderzoeksvraag in deze studie was of er een associatie is tussen preoperatief gebruik van bèta-blokkers en ernstige cardiovasculaire incidenten (ischemisch cerebrovasculair accident, acuut myocardinfarct, cardiovasculaire sterfte) en tussen preoperatief gebruik van bèta-blokkers en mortaliteit bij patiënten met ischemische hartziekte na een niet-cardiale operatie.1
Hoe werd dit onderzocht?
De Deense regering houdt databases bij met gezondheidsgegevens. Uit deze gegevens werden patiënten met een ischemische hartziekte geselecteerd die een niet-cardiale operatie ondergingen. Mogelijk relevante informatie, zoals BMI, vorm van anesthesie en rookhistorie van de patiënt was bekend. De patiënten werden opgedeeld in een groep mèt en een groep zonder hartfalen. In het cohort zonder hartfalen werden patiënten uitgesloten die lisdiuretica of aldosteron-antagonisten gebruikten of die atriumfibrilleren hadden. In datzelfde cohort werd daarnaast onderscheid gemaakt tussen patiënten mèt en patiënten zónder doorgemaakt myocardinfarct. De medicatiehistorie van de patiënt werd uit een geneesmiddeldatabase afgeleid. In dit onderzoek werd gekeken naar het risico op ernstige cardiovasculaire incidenten gedurende dertig dagen en naar de mortaliteit binnen dertig dagen na de operatie.
Belangrijkste resultaten
Er werden 28.263 niet-cardiale operaties meegenomen in de analyse. Hiervan werden 7990 operaties(28,3%) uitgevoerd bij patiënten met hartfalen en 12.601 (44,6%) bij patiënten met myocardinfarct in de historie. Van de patiënten kreeg 41,3% voor de operatie een bèta-blokker. Patiënten die een bèta-blokker kregen voorgeschreven, hadden een grotere kans om een myocardinfarct te hebben doorgemaakt dan patiënten die geen bèta-blokker kregen (respectievelijk 50,4 en 34,0%). Van alle patiënten kregen 1374 (4,9%) een ernstig cardiovasculair incident en 1773 (6,3%) overleden binnen dertig dagen na de operatie. Zoals weergegeven in figuur 1 was de gecorrigeerde hazard ratio (HR) geassocieerd met het gebruik van bèta-blokkers en het krijgen van een ernstig cardiovasculair incident voor patiënten met hartfalen 0,78 (95% BI 0,66-0,91). Voor patiënten zonder hartfalen was de HR 1,11 (95% BI 0,92-1,33). Ook wat betreft mortaliteit hadden patiënten met hartfalen een lagere HR (0,8; 95% BI 0,71-0,95) dan patiënten zonder hartfalen (1,15; 95% BI 0,98-1,35). In de groep zonder hartfalen was het risico afhankelijk van de tijd die was verstreken sinds het eventueel doorgemaakte myocardinfarct. De kans op een ernstig cardiovasculair incident werd door gebruik van een bèta-blokker verlaagd wanneer het myocardinfarct minder dan twee jaar geleden had plaatsgevonden (HR 0,54; 95% BI 0,37-0,78); de kans op de mortaliteit werd niet verlaagd. Wanneer het myocardinfarct langer geleden was, had een bèta-blokker geen significant gunstig effect meer op de onderzochte eindpunten. Bij patiënten zonder myocardinfarct werd zelfs een significante toename in het aantal ernstige cardiovasculaire incidenten gezien.
Figuur 1. Hazard ratio geassocieerd met bèta-blokkers en het krijgen van ernstige cardiovasculaire incidenten (links) en mortaliteit (rechts) in verschillende patiëntengroepen.1
Consequenties voor de praktijk
In verschillende nationale en internationale richtlijnen wordt aangeraden om alle patiënten die bekend zijn met ischemische hartziekte, voorafgaand aan een niet-cardiale operatie, te behandelen met bèta-blokkers.1 2 3 In januari 2014 is hier commotie over ontstaan omdat deze richtlijnen gebaseerd zouden zijn op enkele studies waarin wetenschapsfraude is gepleegd.4 Britse wetenschappers lieten zien dat het toedienen van bèta-blokkers de sterftekans verhoogt in plaats van verlaagt.5 De hier besproken studie suggereert dat het preoperatief gebruik van bèta-blokkers het risico op ernstige cardiovasculaire incidenten en mortaliteit verlaagt bij patiënten met hartfalen of een recent myocardinfarct. Uit eerdere studies bleek dat bèta-blokkers een verhoogd risico geven op bradycardie en hypotensie na een operatie. Dit in combinatie met de resultaten van deze studie dat bèta-blokkers geen positief effect hebben op ernstige cardiovasculaire incidenten en mortaliteit bij patiënten zónder hartfalen of een recent myocardinfarct, suggereert dat de Europese richtlijn wellicht te rigoureus is.
Literatuur
1 Andersson C, Mérie C et al. Association of bèta-blocker therapy with risks of adverse cardiovascular events and deaths in patients with ischemic heart disease undergoing noncardiac surgery: a Danish nationwide cohort study. JAMA Intern Med 2014; 174(3):336-344.
2 Bentala M et al. Richtlijn: Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Utrecht 2009.
3 Poldermans D et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Society of Cardiology 2009.
4 Rengers M, Visser E de. Veel hartpatiënten in gevaar door richtlijn bètablokkers. Volkskrant 14 januari 2014.
5 Bouri S, Shun-Shin M et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of bèta-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 2014;100(6):456-64.