Patty Nooijen en Edita Pogosian, apothekers in opleiding tot specialist

Waarom dit onderzoek?

Uit recent onderzoek blijkt dat angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensine II-receptorblokkers (ARB’s) verschillende effecten hebben op de totale mortaliteit bij patiënten met hypertensie. Dit verschil in effect bestaat mogelijk ook bij diabetes mellitus-patiënten met cardiovasculaire (CV) complicaties. 

Onderzoeksvraag

Is er een significant verschil in effectiviteit tussen het gebruik van ACE-remmers en ARB’s bij patiënten met diabetes mellitus betreffende totale mortaliteit, cardiovasculaire sterfte en cardiovasculaire incidenten? 

Hoe werd dit onderzocht?

Er is een meta-analyse uitgevoerd, waarbij gebruik is gemaakt van de databases MEDLINE (1966-2012), EMBASE (1988-2012) en het Cochrane Central Register of Controlled Trials. Voor de analyse werden 35 gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd met een observationele periode van ten minste twaalf maanden. Hierbij werden ACE-remmers of ARB’s (verschillende doseringen en geneesmiddelen uit deze twee groepen) vergeleken met placebo, geen behandeling of andere antihypertensiva (inclusief ACE-remmers versus ARB’s). De studie werd niet geïncludeerd indien geen effect werd gemeten van ACE-remmers en ARB’s op de totale mortaliteit en CV-sterfte bij patiënten met diabetes mellitus. Tevens werden ‘crossover’ studies uitgesloten. 

De primaire uitkomstmaten waren totale mortaliteit, CV-sterfte. Secundaire uitkomstmaten waren CV-incidenten, waaronder myocard infarct, beroerte, congestief hartfalen, dotter- of bypassoperaties.

Belangrijkste resultaten

ACE-remmers verlaagden het risico op totale mortaliteit met 13% en CV-sterfte met 17% vergeleken met de controlegroep (placebo/actieve behandeling). Het gebruik van ARB’s gaf geen significante daling van de totale mortaliteit (6%). Er was een toename van CV-sterfte met 21%. Twee studies naar olmesartan lieten een relatief risico van 4,10 zien. Na exclusie van deze studies was binnen de groep ARB’s een niet-significante daling van CV-sterfte van 2%. Daarnaast verlaagden ACE-remmers het risico op CV-incidenten met 14%, het risico op een myocard infarct met 21% en was een risicoreductie van 19% aan te tonen op hartfalen. Er is geen significante invloed op het voorkómen van beroertes. Het gebruik van ARB’s gaf 30% minder kans op hartfalen. Op alle andere secundaire uitkomstmaten werd geen significant effect aangetoond. 

Consequenties voor de praktijk

Deze meta-analyse laat zien dat ARB’s, in tegenstelling tot ACE-remmers, geen effect hebben op mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit, met als uitzondering hartfalen. Dit betekent dat ook bij diabetes mellitus-patiënten ACE-remmers een duidelijke voorkeur hebben in de behandeling van CV-ziekten. Opmerkelijk is dat meer studies de werkzaamheid van ACE-remmers onderzochten, dan het effect van ARB’s. Daarnaast hadden patiënten die een ACE-remmer gebruikten, vaker coronaire of andere atherosclerotische ziekten. Het uitgangsrisico op CV-mortaliteit en CV-morbiditeit zal groter zijn geweest, waardoor het effect van ACE-remmers ten opzichte van ARB’s waarschijnlijk nog groter is. Ook bleek dat binnen de studies naar ARB’s een grote heterogeniteit bestaat. Opvallend is dat uit twee studies blijkt dat olmesartan het risico op CV-sterfte vergroot. Losartan lijkt juist positieve effecten te hebben op de mortaliteit en morbiditeit. 

Vooralsnog blijven ARB’s een tweede keuze in de behandeling. De afzonderlijke middelen lijken van elkaar te verschillen in effectiviteit, waardoor er niet gesproken kan worden van een groepseffect. Op basis van deze meta-analyse zou de voorkeur uitgaan naar losartan, terwijl olmesartan juist afgeraden wordt. 

Er is behoefte aan onderzoek waarin de verschillende ACE-remmers en ARB’s rechtstreeks met elkaar vergeleken worden bij patiënten met diabetes mellitus. 

Bron

Cheng J, Zhang W et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med 2014 May;174(5):773-785.