Heeft het combineren van een glp-1-agonist met insuline voordelen?

Wei-Kuen Tang en Femke Kropff, apothekers in opleiding tot specialist

Waarom dit onderzoek? 

De behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2) wordt nu gestart met orale antidiabetica met, als laatste stap, toevoeging van insuline. Door inadequate insulinedosistitratie, met risico’s op hypoglykemie en gewichtstoename, worden de streefwaarden echter niet altijd bereikt. 

Glucagonachtige peptide-1 (GLP-1)-agonisten vormen een nieuwe klasse van injecteerbare antidiabetica. Deze bevorderen glykemische controle en induceren gewichtsverlies. Insuline-analoga, gecombineerd met GLP-1-agonisten, kunnen mogelijk voordeel bieden bij de behandeling van DM2 door een forse glucoseverlaging, minder kans op hypoglykemie en beperking van gewichtstoename (veroorzaakt door insulinegebruik). 

Hoe werd dit onderzocht? 

Het onderzoek vond plaats door middel van een systematische review en meta-analysen.¹ Er is een selectie gemaakt van relevante studies die tussen 1 januari 1950 en 29 juli 2014 zijn gepubliceerd. Bij de zoekstrategie werd gebruik gemaakt van Embase, PudMed, Cochrane, Web of knowledge, FDA.gov en ClinicalTrials.gov. Er werden alleen gerandomiseerde klinische onderzoeken gebruikt, uitgevoerd met volwassenen met DM2. Hierbij diende de combinatie van insuline-analogon met GLP-1-agonist te zijn vergeleken met een andere therapie. Het effect van deze combinatie werd onderzocht op de volgende vier uitkomsten: glykemische controle, vastgesteld aan de hand van zowel de daling van het HbA_1c als het bereiken van de streef-HbA_1c van ≤7%, het voorkomen van hypoglykemie en gewicht.²

Belangrijkste resultaten 

Van de 2905 studies, die voldeden aan de zoekcriteria, zijn er uiteindelijk vijftien geïncludeerd in de analyse. Een gepoolde analyse (samenvatting resultaten zie tabel 1) toonde aan dat, vergeleken met andere anti-diabetes-therapieën, de combinatie van een GLP-1-agonist met insuline de HbA_1c sterker verlaagt en dat de deelnemers eerder de HbA_1c-streefwaarde (≤7%) haalden. Daarnaast geeft de combinatie geen verhoogde kans op het krijgen van hypoglykemieën en werd er meer gewichtsreductie aangetoond. Wanneer de combinatie vergeleken werd met insuline-monotherapie (basaal bolus-schema), werd ook een sterkere HbA_1c-daling aangetoond met minder kans op hypoglykemieën en meer gewichtsreductie. 

 Tabel 1: ‘Overall’ resultaten meta-analyse van GLP-1-agonisten in combinatie met insuline versus overige anti-diabetestherapieën of versus basaal bolus insulinebehandeling. (RR = relatief risico, 95% BI = 95% betrouwbaarheidsinterval, cursief = statistisch significant.)

Consequenties voor de praktijk

Er is een beperkt aanbod van anti-diabetesbehandelingen om de optimale streefwaarden te behalen, zonder toegenomen kans op hypoglykemieën of gewichtstoename. Een GLP-1-agonist in combinatie met basaal insuline zou een geschikte behandelstrategie kunnen zijn, omdat het een adequate daling van het HbA_1c teweegbrengt, zonder een verhoogde kans op hypoglykemieën of gewichtstoename. Dit zou een aanvulling kunnen zijn op het huidige NHG-stappenschema.

Literatuur

1Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med 2009;151:264.

2Eng C, Kramer C, Zinman B, Retnakaran R. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2014;384:2228-2234.