Awat Bakr, apotheker in opleiding tot specialist

Waarom dit onderzoek?
Ureterkoliek is het losraken van nierstenen uit de nier naar de blaas, hetgeen kan leiden tot een zeer hevige pijn en in veel gevallen een ziekenhuisopname. In 25% van de gevallen wordt de steen niet uitgescheiden, met infectie of nierbeschadiging tot gevolg. Behandeling met tamsulosine of nifedipine wordt steeds vaker ingezet om de kans op spontane uitscheiding (uitplassen) van ureterstenen te verhogen. Dit is gebaseerd op de resultaten uit een serie van kleine singlecenterstudies. Er bestaat echter veel onzekerheid over de effectiviteit van deze geneesmiddelen bij de behandeling van ureterkoliek.

Onderzoeksvraag
Bevordert de behandeling met tamsulosine 400 mcg of nifedipine 30 mg gedurende vier weken de spontane uitscheiding van ureterstenen bij mensen met ureterkoliek en is deze behandeling kosteneffectief in vergelijking met het huidige beleid?

Hoe wordt dit onderzocht?
In een multicenter, dubbel blind, gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek werden tamsulosine en nifedipine vergeleken met placebo. Een kosten-utiliteitsanalyse werd uitgevoerd met behulp van de verzamelde gegevens tijdens deelname aan de trial. De deelnemers waren volwassenen tussen 18 en 65 jaar die zich hebben aangemeld bij de eerste hulp met een uretersteen van ≤ 10 mm. De grootte van de steen werd bepaald met behulp van een CT-scan van nieren, ureters en de blaas. Na de inclusie werden de deelnemers gerandomiseerd in drie groepen: tamsulosine 400 mcg, nifedipine 30 mg of placebo – eenmaal daags gedurende maximaal vier weken. De volgende vergelijkingen werden bestudeerd: tamsulosine of nifedipine versus placebo en tamsulosine versus nifedipine. De primaire uitkomst voor deze studie was de spontane lozing van de stenen. De uitkomsten werden geregistreerd in de case-report formulieren, ingevuld door de onderzoekers en zelf gerapporteerde vragenlijsten door de deelnemers in week vier en twaalf na de randomisatie. De kosteneffectiviteit werd bepaald door de oplopende kosten per quality adjusted life year (QALY) te berekenen over twaalf weken.

Belangrijkste resultaten
Er werden 1167 deelnemers gerandomiseerd in de periode van januari 2011 tot december 2013. Op week vier hebben 80% van de deelnemers in de placebogroep spontane steenlozing bereikt, vergeleken met 81% in de tamsulosinegroep en 80% in de nifedipinegroep. Het percentage deelnemers waarbij een spontane uitscheiding van de uretersteen geslaagd is, verschilde niet significant tussen de medicatie- en placebogroep [OR 1,04 (95% BI 0,77-1,43)]. Het onderzoek laat ook geen significant verschil tussen tamsulosine en nifedipine zien [OR 1,06 (95% BI 0,74-1,53)]. Tot slot komt naar voren dat er geen aanwijzingen zijn voor een verschil in winst in QALY of kosten tussen de onderzoeksgroepen.

Belangrijkste conclusies
Dagelijks gebruik van tamsulosine 400 mcg of nifedipine 30 mg gedurende vier weken verhoogt de kans op spontane passage van ureterstenen niet bij mensen met ureterkoliek. Het gebruik van deze medicijnen is zeer waarschijnlijk niet kosteneffectief.

Consequenties voor de praktijk
Deze resultaten zijn in tegenspraak met de uitkomsten uit de serie van kleine klinische studies. De cohortstudies suggereren dat de studiemedicatie veelvuldig wordt gebruikt in verschillende behandelcentra. De resultaten van dit onderzoek zijn belangrijk voor de klinieken en de beleidmakers van de richtlijnen. Ze kunnen het meenemen in de overwegingen voor de behandeling van de patiënten met ureterkoliek. De bevindingen van dit onderzoek geven aanleiding om het beleid van de behandeling van ureterkoliek met tamsulosine of nifedipine aan te passen.

Literatuur
Pickard R, Starr K et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015;386:341-349.