Mogelijk gunstig effect protonpompremmers bij hartinfarctpatiënten behandeld met NSAID’s en trombocyten-aggregatieremmers
Evelyn Ruiter en Ronald Punter, apothekers in opleiding tot specialist
Waarom dit onderzoek?
Trombocytenaggregatieremmers (TAR) worden voorgeschreven aan patiënten na een hartinfarct (HI) om het risico op een trombo-embolie te verminderen. In deze populatie worden niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) het liefst vermeden, maar dit is niet altijd mogelijk. De combinatie van deze middelen geeft een groter bloedingsrisico. Het effect van protonpompremmers (PPI) op gastro-intestinale (GI) bloedingen bij hartinfarctpatiënten die deze combinatie wél gebruiken, is niet bekend.
Onderzoeksvraag
Wat is het effect van een PPI op de kans op een gastro-intestinale bloeding bij patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt en behandeld worden met een TAR en een NSAID?
Hoe werd dit onderzocht?
Deze observationele niet-gerandomiseerde cohortstudie is uitgevoerd met gegevens uit verschillende Deense databanken over de periode 1997 tot 2011. In de studie zijn 82.955 patiënten >30 jaar geïncludeerd die in deze periode een hartinfarct hebben doorgemaakt. Zij leefden daarna minstens dertig dagen en werden behandeld met een TAR (acetylsalicylzuur en/of clopidogrel). Het risico op een gastro-intestinale bloeding bij het gebruik van NSAID’s – al dan niet in combinatie met een PPI – is onderzocht.
Belangrijkste resultaten
De kans op gastro-intestinale bloedingen stijgt bij hartinfarctpatiënten, wanneer een NSAID wordt toegevoegd aan een TAR. In tabel 1 wordt weergegeven hoeveel gastro-intestinale bloedingen er per 100 patiëntjaren voorkwamen in verschillende situaties. De gemiddelde leeftijd in de patiëntenpopulatie was 67,4 jaar (64% man). Gedurende de gemiddelde follow-up periode van 5,1 jaar, zijn in totaal 3229 gastro-intestinale bloedingen opgetreden. Bij het toevoegen van een PPI aan NSAID-gebruikers in deze populatie, was het risico op een gastro-intestinale bloeding significant lager (1,8 versus 2,1; hazard ratio 0,72; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,54-0,95). Er is geen onderscheid gemaakt in het soort TAR, NSAID en PPI dat is voorgeschreven.
Tabel 1: bloedingsrisico bij gebruik TAR / NSAID / PPI
Belangrijkste conclusies
Dit onderzoek is een eerste aanwijzing dat het gebruik van een PPI de kans verkleint op het ontstaan van een gastro-intestinale bloeding bij patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt en behandeld worden met een TAR en een NSAID.
Consequenties voor de praktijk
Bij patiënten met een doorgemaakt hartinfarct, zijn NSAID’s niet altijd te vermijden. Wanneer NSAID’s geïndiceerd zijn, kan de voorschrijver een PPI aan de therapie toevoegen om het bloedingsrisico voor deze patiëntengroep te verkleinen. In Nederland wordt volgens de NHG-standaard vanaf 60 jaar een PPI geadviseerd bij de combinatie van een TAR en een NSAID. De uitkomsten van deze studie sluiten goed aan bij de huidige NHG-standaard. Mogelijk moet deze leeftijd worden bijgesteld, wanneer in vervolgonderzoek de leeftijd als variabele wordt meegenomen en/of wanneer gekeken wordt naar extra risicofactoren.
Literatuur
Schjerning Olsen A, Lindhardsen J et al. Impact of proton pump inhibitor treatment on gastrointestinal bleeding associated with non-steroidal anti-inflammatory drug use among post-myocardial infarction patients taking antithrombotics: nationwide study. Br Med J 2015.351:h5096.