Zijn RAAS-remmers superieur bij diabeten? 

Eva de Koning en Harry Hilberts, apothekers in opleiding tot specialist

juni 2016

Waarom dit onderzoek?
Mensen met diabetes hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire en renale complicaties. Onderzoeken, die twintig jaar geleden zijn uitgevoerd bij diabeten met microalbuminurie, laten op cardiovasculaire en renale eindpunten significante voordelen zien van het gebruik van renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)-remmers. De aanbeveling om RAAS-remmers te gebruiken, is later uitgebreid naar alle diabetespatiënten. Beweerd wordt dat het gunstige effect onafhankelijk is van de bloeddrukverlagende capaciteit van deze middelen. Toch zijn de internationale richtlijnen niet eenduidig in hun aanbevelingen ten aanzien van RAAS-remmers bij de behandeling van hypertensie bij mensen met diabetes. Richtlijnen, die gebaseerd zijn op de oudere onderzoeken, bevelen RAAS-remmers aan, terwijl richtlijnen gebaseerd op recent onderzoek, geen voorkeur uitspreken voor een bepaald type antihypertensivum. Dit roept vragen op over de bewijslast van de geclaimde voordelen van de RAAS-remmers boven de andere antihypertensiva.

Onderzoeksvraag
Zijn RAAS-remmers superieur aan andere antihypertensiva in het voorkomen van harde cardiovasculaire en renale eindpunten bij mensen met diabetes?

Hoe werd dit onderzocht?
Een meta-analyse werd uitgevoerd met gegevens van negentien gerandomiseerde, vergelijkende onderzoeken, waarin 25.414 mensen met diabetes of een voorstadium daarvan zijn geïncludeerd, met een follow-up van in totaal 95.910 patiëntjaren. De onderzoeken vergeleken een RAAS-remmer met een ander antihypertensivum. De RAAS-remmer in de onderzoeken betrof een angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmer of een angiotensine I-receptorblokker (ARB). De andere antihypertensiva waren calciumantagonisten, thiazidediuretica of bètablokkers. 

Belangrijkste resultaten
De meta-analyse laat geen significant verschil zien in mortaliteit tussen de RAAS-remmers en de andere antihypertensiva (relatief risico [RR]: 0,99; met 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,93-1,05). Ook was de uitkomst niet significant ten aanzien van cardiovasculaire gebeurtenissen (RR 0,97; 95% BI 0,89-1,06) of terminale nierziekte (RR 0,99; 95% BI 0,78-1,28).

Het enige significante resultaat betreft een risicoreductie op hartfalen in het voordeel van RAAS-remmers ten opzichte van calciumantagonisten (RR 0,78; 95% BI 0,70-0,88). Hierbij moet worden opgemerkt dat dit resultaat voornamelijk wordt gevoed door de ALLHAT-studie waarin slechts één ACE-remmer (lisinopril) werd vergeleken met één calciumantagonist (amlodipine).

Belangrijkste conclusies
De negentien geïncludeerde onderzoeken geven geen bevestiging dat RAAS-remmers superieur zijn aan de andere antihypertensiva op cardiovasculaire en renale of harde eindpunten bij diabeten, zoals overleving, myocardinfarct en terminale nierziekte. Het bloeddrukverlagende effect is waarschijnlijk de oorzaak van de betere uitkomsten. Dit wordt niet specifiek veroorzaakt door de RAAS-remmers, maar is een groepseffect voor alle antihypertensiva. De resultaten van deze review ondersteunen de aanbevelingen die zijn gedaan door verschillende internationale richtlijnen, dat elke soort bloeddrukverlager kan worden voorgeschreven bij mensen met diabetes zonder nierschade.

Consequenties voor de praktijk
Dit onderzoek ondersteunt de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Deze standaard geeft bij patiënten met diabetes zonder microalbuminurie geen voorkeur aan voor een antihypertensivum. Als de patiënt wel microalbuminurie heeft, is de RAAS-remmer het geprefereerde middel.

Literatuur
Bangalore S, Fakheri R. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials, Br Med J 2016;352:i438.