Behandeling H. pylori; zoektocht naar balans tussen effectiviteit en bijwerkingen

Nawal Shelilla en Madeleine Sirks, apothekers in opleiding tot specialist

november 2016

Waarom dit onderzoek?
De effectiviteit van de ‘triple therapie’ – zeven dagen een protonpompremmer (PPI) in combinatie met claritromycine en amoxicilline of metronidazol – bij de behandeling van Heliobacter pylori neemt af als gevolg van resistentie. Eerdere studies naar alternatieve behandelingen zijn niet eerder, zowel direct als indirect, met elkaar vergeleken.

Onderzoeksvraag
Welke therapie heeft de meest gunstige balans tussen effectiviteit en bijwerkingen bij de behandeling van H. pylori?

Hoe werd dit onderzocht?
Met behulp van een systematische review en een netwerk meta-analyse zijn van gerandomiseerde studies verschillende H. pylori-therapieën bij volwassenen met elkaar vergeleken. De patiënten kregen de therapie, die zeven, tien of veertien dagen duurde, voor het eerst en hadden geen comorbiditeiten.

Belangrijkste resultaten
Voor de effectiviteitsanalyse zijn 143 studies met in totaal 32.056 patiënten geïncludeerd. Veertien verschillende behandelingen zijn met elkaar vergeleken. De meeste behandelingen waren effectiever dan de triple therapie. Zeven dagen levofloxacine (therapie 12) of bismutverbinding (therapie 6) waren vergelijkbaar effectief met de triple therapie. De therapieën die langer duurden, waren in de meeste gevallen effectiever. 
Om de tolerantie te vergelijken zijn 99 studies geselecteerd. Uit de analyse bleek dat een kortere therapieduur gepaard gaat met een kleinere kans op bijwerkingen. Alle behandelingen waren redelijk verdraagbaar. Triple therapie in combinatie met probiotica gedurende zeven dagen (therapie 7) en de behandeling met levofloxacine gedurende zeven dagen (therapie 12) werden het best verdragen.

Conclusie
Op twee na waren de therapieën effectiever dan de triple therapie. De therapieën 2, 3, 7, 9, 13 en 14 waren het meest effectief. Een langere behandelduur gaat gepaard met een hogere effectiviteit en een grotere kans op bijwerkingen. Over het algemeen werden de therapieën redelijk verdragen.

Consequenties voor de praktijk 
In Nederland is H. pylori in het bijzonder resistent voor metronidazol (afhankelijk van de regio 10-25%) en niet voor claritromycine. De triple therapie zonder metronidazol zou voor de Nederlandse situatie wel effectief kunnen zijn. 
Er is een aantal kanttekeningen te plaatsen bij de studieopzet. Bij sommige therapieën is de onderzoekspopulatie klein, waardoor geen harde conclusies kunnen worden getrokken. Er is niet gecorrigeerd voor roken, alcoholgebruik, verschillen in resistentie, type PPI, dosering en gebruiksfrequentie. Er zijn grotere en kwalitatief betere onderzoeken nodig naar de beste therapie per regio. Deze studie heeft dan ook geen consequenties voor de Nederlandse praktijk op dit moment.

Literatuur
Bao-Zhu et al. Comparative effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori: systematic review and network meta-analysis. Br Med J 2015;351:h405.
Multidisciplinaire richtlijn Maagklachten, 2004. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).