Ernstige bloedingen bij orale anticoagulantia in de dagelijkse praktijk

Christine Kuipers en Gemma Maatman, apothekers in opleiding tot specialist

februari 2017

Waarom dit onderzoek?
Mensen met een atriumfibrilleren gebruiken bloedverdunners om een infarct te voorkomen. Het optreden van bloedingen is bekend bij alle bloedverdunners. Het is van belang het bloedingsrisico van NOAC’s (non-vitamine K orale anticoagulantia) in vergelijking met cumarines en onderling te weten om een weloverwogen keuze te maken bij het voorschrijven. Onder NOAC’s vallen de Xa-inhibitoren apixaban en rivaroxaban en de IIa-inhibitor dabigatran.

Onderzoeksvraag
Wat is, in de dagelijkse praktijk, bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) het verschil in het risico op ernstige bloedingen bij het starten van warfarine, rivaroxaban, dabigatran of apixaban?

Hoe werd dit onderzocht?
Voor de retrospectieve cohortstudie werden in een database gegevens over verzekeringsclaims in de Verenigde Staten verzameld van patiënten die gediagnosticeerd zijn met NVAF en die in 2012, 2013 of 2014 voor de eerste keer warfarine, rivaroxaban, dabigatran of apixaban kregen. De patiënten waren 18 jaar of ouder. De incidentie van ziekenhuisopnames door een grote bloeding tijdens het gebruik van een antistollingsmiddel of 30 dagen na stoppen van dit middel werd met elkaar vergeleken. Bij de start werd gematched met behulp van propensity score op onder andere leeftijd, geslacht, regio, klinische eigenschappen en medicijngebruik. De relatieve risico’s werden vergeleken met Cox proportional hazards models. Patiënten werden gevolgd tot een eerste grote bloeding met ziekenhuisopname, stoppen van het middel, overlijden, bereiken van het einde van de studie of tot een jaar na inclusie.

Belangrijkste resultaten
Na starten met dabigatran en apixaban was het risico op ernstige bloedingen significant lager dan na starten met warfarine. Er werd geen significant verschil gezien tussen rivaroxaban en warfarine. Rivaroxaban heeft een significant groter risico op bloedingen dan apixaban. De vergelijking van de andere NOAC’s gaf geen significante verschillen.

Consequenties voor de praktijk
De kracht van dit onderzoek is het grote aantal patiënten uit de dagelijkse praktijk. Er zijn ook beperkingen: de patiënten in de studie werden gemiddeld maar 4 tot 6 maanden gevolgd, waardoor onbekend is wat het verschil in risico is op lange termijn. Warfarine wordt bij ons niet gebruikt, de resultaten kunnen dus niet zomaar doorgetrokken worden naar de situatie hier. Ook was er niets bekend over de kwaliteit van de instelling op INR. Om al deze redenen is het lastig deze resultaten te vertalen naar de dagelijkse praktijk in Nederland.

Literatuur
Lip GYH, Keshishian A, Kamble S, Pan X, Mardekian J, Horblyuk R, Hamilton M. Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin. Thromb Haemost 2016:116:975-986.