Minder astmaexacerbaties door verviervoudigen van dosering inhalatiecorticosteroïden

Ric van Nispen en Anke Linders, apothekers in opleiding tot specialist
juni 2018

Waarom dit onderzoek?
Uit eerder onderzoek naar zelfmanagement bij astma blijkt het tijdelijk verdubbelen van de dosering inhalatiecorticosteroïden (ICS) niet effectief te zijn om acute exacerbaties te voorkomen. Enkele richtlijnen suggereerden daarom een verdere dosisverhoging van ICS. Er is echter nooit onderzocht wat het effect is van een zelfmanagementplan, waarbij de dosering ICS kan worden verhoogd met een factor 4.

Onderzoeksvraag
Is een zelfmanagementplan bij astma, waarbij de dosering ICS tijdelijk kan worden verviervoudigd, effectief om behandeling met systemische glucocorticoïden of een ongepland artsenbezoek bij patiënten boven de zestien jaar te voorkomen?

Hoe werd dit onderzocht?
Er werden 1922 astmapatiënten ongeblindeerd gerandomiseerd in twee groepen. Het betrof astmapatiënten van zestien jaar of ouder die ICS gebruiken en in het afgelopen jaar minimaal één keer een exacerbatie hadden meegemaakt. Beide groepen kregen een zelfmanagementplan. In geval van verslechtering van de astma mocht de interventiegroep de dosering ICS maximaal veertien dagen verviervoudigen (quadrupelgroep). De controlegroep moest hun normale dosering ICS continueren.

Belangrijkste resultaten
In de interventiegroep kwamen significant minder exacerbaties voor. In de interventiegroep kreeg 45% van de patiënten een exacerbatie, ten opzichte van 52% in de controlegroep. Bijwerkingen, veelal lokale effecten van ICS, werden meer gezien in de groep met de verhoogde dosering ICS. Lokale bijwerkingen werden 36 keer gemeld in de quadrupelgroep, waarvan negentien keer orale candidiasis. Ook is er speciale aandacht besteed aan het mogelijk verhoogde risico op een pneumonie. Significante verschillen zijn echter niet gevonden. Dit lijkt te wijzen op een klinisch voordeel voor de quadrupeltherapie, omdat patiënten met deze behandeling significant minder voor astma gerelateerde aandoeningen in het ziekenhuis werden opgenomen.

Consequenties voor de praktijk
Patiënten behandelen met een regime dat incidenteel quadrupeltherapie toelaat, voorkomt één ernstige astma-aanval per vijftien patiënten (95%BI 9-43) die dit het regime volgen. Mogelijk hebben patiënten baat bij het onderzochte regime. Het is echter onvoldoende opgehelderd of er ook nadelige effecten optreden als gevolg van de intensivering van de behandeling. Daarnaast is er door de open-label opzet sprake van bias in het onderzoek, wat vals-positieve resultaten kan hebben opgeleverd. Zorgprofessionals dienen hierom zelf in te schatten of het aanpassen van het regime overwogen moet worden.

Literatuur
McKeever T, Mortimer K. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018;378:902-910.