Triple-inhalatietherapie ook effectief bij COPD-patiënten met mildere vormen en verhoogd risico op acute exacerbaties

Renske Blom en Ilse van Duijn, apothekers in opleiding tot specialist
mei 2019

Waarom dit onderzoek?
Combinatietherapie met inhalatiecorticosteroïden (ICS)/langwerkende β2-receptoragonisten (LABA)/langwerkende muscarine receptorantagonisten (LAMA) is op dit moment de aanbevolen behandeling bij patiënten met ernstige COPD (GOLD-klasse D/4). In de praktijk blijkt dat bij het merendeel van de COPD-patiënten, waarbij deze triple-therapie in gebruik is, er sprake is van een milde tot matige vorm van COPD. Echter, op dit moment is er nog geen overtuigend bewijs voor superioriteit van deze triple-therapie boven andere alternatieven bij alle vormen van COPD.

Onderzoeksvraag
Wat is het effect van triple-therapie (ICS/LABA/LAMA) op het exacerbatierisico en andere relevante uitkomstmaten (FEV1 en pneumonie) bij alle patiënten met COPD?
Hoe werd dit onderzocht?
Na een uitgebreid literatuuronderzoek zijn veertien randomised controlled trials (RCT’s) geïncludeerd in een meta-analyse. Al deze RCT’s vergeleken direct ICS/LABA/LAMA-combinatietherapie met LABA/LAMA-combinatietherapie en monotherapie met LABA of LAMA bij patiënten met COPD. De primaire eindpunten van deze meta-analyse waren de impact van triple therapie op een acute exacerbatie bij COPD, het verschil in FEV1 en het risico op een pneumonie ten opzichte van LABA/LAMA-combinatietherapie en LABA of LAMA-monotherapie.

Belangrijkste resultaten
Uit de veertien RCT’s zijn in totaal 16.751 COPD-patiënten geïncludeerd in de meta-analyse. Van deze groep gebruikte 57,3% ICS/LABA/LAMA triple-therapie, 28,4% LABA/LAMA-combinatietherapie en 14,3% LABA of LAMA-monotherapie. 
ICS/LABA/LAMA-combinatietherapie gaf een significante verlaging (p<0,001) van het risico op een acute exacerbatie in vergelijking met LABA/LAMA-combinatietherapie, namelijk met een relatief verbeterend effect van 0,70 (95%BI 0,53-0,94). In vergelijking met LABA-monotherapie gaf ICS/LABA/LAMA-combinatietherapie een relatief verbeterend effect van 0,62 (95%BI 0,48-0,80) op het risico op een acute exacerbatie. Daarnaast gaf triple-therapie een significante verbetering van het FEV1. Er werd geen verschil gevonden tussen de verschillende behandelingen van het risico op pneumonie. Het protectieve effect van triple-therapie bleek groter in patiënten met eosinofiel-aantallen ≥300 cellen/µL (number needed to treat: 9 versus 46). 
Belangrijkste conclusies
Deze meta-analyse geeft bewijs voor de effectiviteit van ICS/LABA/LAMA-combinatietherapie bij patiënten met COPD die, ondanks instelling op combinatie- of monotherapie, nog steeds exacerbaties ervaren.

Consequenties voor de praktijk
Triple-therapie kan ook bij mildere vormen van COPD een effectieve behandeloptie zijn bij patiënten die, ondanks LABA/LAMA-combinatietherapie, acute exacerbaties ervaren. Waarbij patiënten met eosinofiel-aantallen ≥300 cellen/µL waarschijnlijk een groter protectief effect van de triple-therapie zullen ervaren en eerder voor behandeling in aanmerking dienen te komen. 
Voor patiënten met een LABA- of LAMA-monotherapie lijkt triple-therapie vooralsnog geen logische vervolgstap. Deze patiënten zullen waarschijnlijk ook een reductie van exacerbaties ervaren als er een ICS aan de behandeling wordt toegevoegd. De plaats van ICS/LABA- en ICS/LAMA-combinatietherapie ten opzichte van triple-therapie is niet onderzocht in deze studie.

Literatuur
Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, Matera MG. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2018;52:1801586.