Werking en veiligheid van rivaroxaban bij perifeer arterieel vaatlijden na revascularisatie
Marie-Chantal Baltus en Sanne Bakker, apothekers in opleiding tot specialist
oktober 2020
Waarom dit onderzoek?
Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PAV) hebben een viermaal verhoogd risico op het ontstaan van ernstige vasculaire complicaties, zoals acute ischemie van de ledematen, na revascularisatie van de onderste ledematen. Een eerdere studie laat zien dat het toevoegen van een lage dosering rivaroxaban aan aspirine het ischemisch risico verlaagt van patiënten met chronisch stabiel PAV.[1]
Onderzoeksvraag
Verlaagt de toevoeging van een lage dosering rivaroxaban aan aspirine het ischemisch risico na revascularisatie bij PAV?
Hoe werd dit onderzocht?
Deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie is uitgevoerd bij 6564 patiënten >50 jaar met een bewezen en vastgelegde symptomatisch PAV van de onderste ledematen, die een succesvolle revascularisatie hadden ondergaan. Patiënten ontvingen in de interventiegroep aspirine (1 dd 100 mg) met rivaroxaban (2 dd 2,5 mg) en in de controlegroep aspirine met placebo. Klinisch instabiele patiënten of patiënten met een verhoogd bloedingsrisico werden geëxcludeerd. De mediane duur van follow up was 28 maanden. Het primaire eindpunt was een samenstelling van acute ischemie van de ledematen, amputatie door vasculaire aandoeningen, myocardinfarct, ischemische beroerte of dood door cardiovasculaire oorzaken. Als uitkomstmaat voor de veiligheid is een grote bloeding volgens TIMI-classificatie meegenomen.[2]
Belangrijkste resultaten
Van de 6564 patiënten kregen er 3256 minimaal één dosering rivaroxaban en 3248 minimaal één dosering placebo. De primaire uitkomst in de interventie- en de controlegroep trad bij respectievelijk 508 en 584 patiënten op. De incidentie na drie jaar werd met de Kaplan-Meier-analyse geschat op 17,3 en 19,9% respectievelijk (hazard ratio [HR] 0,85; betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,76-0,96). Bijbehorend number needed to treat is 38,5. Een grote bloeding kwam bij de interventie- en placebogroep voor bij respectievelijk 62 en 44 patiënten. De incidentie na drie jaar werd met de Kaplan-Meier-analyse geschat op 2,65 en 1,87% respectievelijk (HR 1,43; BI 0,97-2,10). Bijbehorend number needed to harm is 128,2.
Belangrijkste conclusies
Bij patiënten met symptomatische PAV die revascularisatie hebben ondergaan leidt toevoeging van rivaroxaban (2 dd 2,5 mg) aan aspirine (1 dd 100 mg) tot een significante vermindering van de incidentie van de samengestelde uitkomst ten opzichte van monotherapie met aspirine. Hierbij waren geen significante verschillen gevonden in grote bloedingen volgens de TIMI-classificatie.
Consequenties voor de praktijk
De geadviseerde behandeling op dit moment is clopidogrel- of aspirinemonotherapie.[3] De toevoeging van rivaroxaban aan aspirine vermindert de incidentie significant van acute ischemie van de ledematen, amputatie door vasculaire aandoeningen, myocardinfarct, ischemische beroerte of dood door cardiovasculaire oorzaken. Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico lijkt het verstandig om terughoudend te zijn met het toevoegen van rivaroxaban aan de behandeling. Deze patiënten zijn niet meegenomen in het onderzoek en rivaroxaban lijkt al een licht verhoogd bloedingsrisico te geven in de onderzoekspopulatie. Aangeraden wordt om per patiënt het ischemisch- en bloedingsrisico in te schatten en aan de hand daarvan te bepalen of toevoeging van rivaroxaban aan de standaardbehandeling gewenst is.
Literatuur
1. Eikelboom J, Connolly S, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330.
2. Bonaca M, Bauersachs R, Anand S et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020;382(21):1994-2004. doi:10.1056/NEJMoa2000052.
3. Bartelink M, Elsman B, Oostindjer A, Stoffers H, Wiersma T et al. NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden Versie 3.0. Laatst gewijzigd op februari 2014. Geraadpleegd op 04-07-2020.