mèt medicijnen zeven dagen, zònder een week

S. Kroon-Chadly, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting

Verkoudheid komt veel voor. De keuze uit de middelen die hiertegen gebruikt kunnen worden, is groot. In dit artikel wordt de effectiviteit van een aantal middelen geëvalueerd. Geconcludeerd wordt dat een normale verkoudheid vrijwel altijd in een weekje over is en dat het moeilijk is een vorm van therapie te vinden die de duur kan verkorten tot minder dan zeven dagen.

Abstract

Many people catch a cold. There is a large choice of remedies against the common cold, and this article evaluates the efficacy of some of them. It is concluded that a cold is nearly always over in about a week and that it is difficult to find a therapy that shortens this duration to less than seven days.

Pharm Sel 1998;14:146-149.

Bovenste-luchtweginfecties komen erg veel voor in Nederland, variërend van gewone verkoudheden tot rinosinusitiden en otitis media. Vrijwel iedereen maakt jaarlijks drie tot vier episoden met een gewone verkoudheid door. Het aantal door de huisarts voorgeschreven medicijnen is de laatste jaren gedaald mogelijkerwijs door ingrepen in het verzekeringspakket. Daarentegen is het aantal gebruikte, vrij verkrijgbare middelen om de verkoudheid te bestrijden aanzienlijk toegenomen. Volgens opgave van Nefarma werd er in 1996 8% meer besteed aan zelfzorgmiddelen voor luchtwegaandoeningen dan in 1995. De consument kan kiezen uit honderden middelen en onderhoudt deze miljoenenindustrie omdat hij gelooft in de effectiviteit van deze middelen.

Echter, hoe effectief zijn ze nu eigenlijk? In het verleden zijn meerdere ongecontroleerde studies gepubliceerd die het gebruik van deze middelen hebben gestimuleerd. Nu er voldoende gecontroleerde en gevalideerde studies voorhanden zijn, kan de effectiviteit van deze middelen worden geëvalueerd.

In dit artikel beperk ik mij tot de meest gebruikte middelen en het toepassen van zink bij verkoudheid. De vraag die hierbij centraal staat, is wat de effectiviteit van deze middelen is. De hoestmiddelen worden in dit artikel buiten beschouwing gelaten.

Pseudo-therapeutische wijsheden van huisartsen over de verkoudheid

Huisartsen verschillen onderling aanzienlijk in het voorschrijven van allerlei middelen en het geven van adviezen. Veel van hun kennis blijkt afkomstig te zijn van opleiders en eigen tradities; het wetenschappelijke bewijs voor allerlei adviezen lijkt op het eerste gezicht ver te zoeken. Nu is een gewone verkoudheid een betrekkelijk banaal probleem, maar gezien de frequentie waarmee verkoudheid voorkomt, zijn de kosten voor de patiënt en de samenleving aanzienlijk. Volgens opgave van Nefarma werd er in 1995 ongeveer 144,5 miljoen gulden besteed aan zelfzorgmiddelen voor luchtwegaandoeningen.

Huisarts Meijman heeft het volgende overzicht gepubliceerd van de adviezen die huisartsen regelmatig geven bij verkoudheid, waarvan zij bij nadere beschouwing moeten toegeven dat een wetenschappelijke basis hiervoor twijfelachtig is of zelfs ontbreekt.[1]

Verkoudheid en/of sinusitis

• stomen met heet water, kamille, maar nooit met menthol
• neusdouche met zout water

Herhaalde verkoudheden en/of sinusitis

• zo snel mogelijk neusdruppelen bij nieuwe klachten
• papieren zakdoeken gebruiken en regelmatig handen wassen
• vaak en veel citrusfruit eten
• leefritme aanpassen: rustig aan, verzuimen, middagdutje
• zwemverbod bij kinderen
• nuttig bij kinderen 'om groot en sterk te worden'

Langdurige neusobstructieklachten

• opengesneden ui naast het bed
• joggen
• neusspray in plaats van druppels

Benauwdheid

• dampo op de borst smeren

Stomen is een populaire methode om de symptomen van verkoudheid te behandelen. Deze methode heeft waarschijnlijk zijn oorsprong in het drinken van hete kippensoep, waarvan vroeger gedacht werd dat het genezend kan werken. Het wijdverspreide geloof in de werkzaamheid van stomen bij verkoudheidsymptomen is vaak in klinische trials onderzocht. De opzet van deze onderzoeken is vaak verschillend. De validiteitseisen zijn niet overal goed toegepast of niet goed beschreven. Een conclusie uit de verschillende resultaten van deze onderzoeken is dan ook moeilijk te trekken.[1 ;3 ;15 ;16]

Het gewone stomen - zweten met een handdoek boven een bak heet water - is niet onderzocht. In de literatuur vindt men trials waar steeds gebruik werd gemaakt van betrekkelijk ingewikkelde apparaten die vochtige lucht van rond de 40°C in de neus bliezen. Onder normale omstandigheden zullen temperatuur en luchtsnelheid aanzienlijk verschillen van de experimentele opzet. Het is onduidelijk of dat enige invloed heeft op het effect. Het is echter wel duidelijk dat rhinovirussen optimaal groeien bij een temperatuur rond de 33°C en dat deze groei wordt verstoord rond de 37°C.[2]

De weerstand in de neus is in geen enkele trial door middel van stomen sterk verbeterd: de patiënt voelde zich wel opgelucht, maar objectief was er blijkbaar niet veel veranderd. Ook de virusuitscheiding verminderde niet door stomen.[5] Daarbij vinden patiënten stomen in de dagelijkse praktijk vaak vervelend.[3] Het gebruik van een inhalator maakt het stomen overigens gemakkelijker.

Neusdrupppels

Nasale secretie en decongestie zijn belangrijke symptomen bij verkoudheid. De secretie wordt veroorzaakt door een toename in de activiteit van de nasale klieren en/of een toename van de exudaat vanuit de capillairen. De congestie daarentegen wordt veroorzaakt door een toename van de bloedinhoud in de nasale bloedvaatjes en door inflammatoire oedemen in de mucosa. De betekenis van deze toename is niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk speelt dit een rol bij het verdedigingssysteem tegen de infectie.

De farmacologische werking van de toegepaste decongestiva is hoofdzakelijk sympathicomimetisch, waardoor vasoconstrictie van de nasale mucosa en dus reductie van de rhinorrhoa verkregen wordt. De gebruikte decongestiva zijn de alpha-adrenoreceptoragonisten zoals xylometazoline. Deze middelen worden lokaal toegepast in de vorm van neusdruppels en neusspray.

Zij helpen slechts tijdelijk (3 uur) en uitsluitend symptomatisch.[4] De bestanddelen van neusdruppels kunnen de functie van het trilhaarepitheel nadelig beïnvloeden.[17]

Toediening per (neus)spray zou meer effect hebben dan druppelen met een pipetje, omdat de veel kleinere druppeltjes uit de spray een groter oppervlak van het neusslijmvlies bereiken; bovendien loopt de vloeistof niet via de keel weg. De patiënt moet wel goed worden geïnstrueerd hoe de spray te gebruiken. Een bezwaar van deze toedieningsvorm is echter de grote kans op contaminatie met het neussecreet door opzuigen ten gevolge van de negatieve druk in de flacon na het knijpen, terwijl het vernevelingsgedeelte zich nog in het vestibulum nasi bevindt. Contaminatie van de inhoud van de neusdruppelflacons is eveneens een reëel gevaar. De neusspray- of neusdruppelflacon dient dus niet door een ander dan de patiënt te worden gebruikt. De neus schoonmaken voor het inbrengen van neusdruppels zou tot de routinemaatregelen moeten behoren. In de afgelopen jaren is een nieuw systeem voor conserveermiddelvrije neusdruppels ontworpen: het zogenaamde COMOD-systeem. Door een luchtvrije pomp in verbinding met een beweegbare binnenflacon wordt contaminatie bij gebruik voorkomen en de eenmalige dosis kiemvrij afgegeven. De veilige houdbaarheid na aanbreken van de flacons is twaalf weken.[17]

Zuigtabletten

Sinds enige tijd zijn er in Nederland verschillende zinkgluconaattabletten in de vrije verkoop. De hoeveelheid zink die de verschillende preparaten bevatten, loopt uiteen. De prijzen variëren ook sterk, waardoor het vergelijken van deze preparaten niet gemakkelijk is. Hoewel ze vermoedelijk nog niet veel worden gebruikt, is hier nogal wat discussie over ontstaan.

Het werkingsmechanisme waarlangs zink de symptomen van de verkoudheid onderdrukt, is nog niet goed opgehelderd. Een aantal mogelijkheden is in de literatuur beschreven.

Zink voorkomt de vorming van virale manteleiwitten, waardoor de vermenigvuldiging van een aantal virussen, waaronder de rhinovirussen, tegengegaan wordt.[6 ;7] Zink bindt aan de carboxylgroep van de manteleiwitten van het rhinovirus, waardoor de binding aan de weefseleiwitten, en dus het binnendringen van de cel, uitblijft. Het gevolg hiervan is dat het rhinovirus zich niet kan delen.[8 ;9]

De positief geladen zinkionen zouden de zenuwoverdracht in de kleine takjes van de nervus trigeminus en nervus facialis veranderen, waardoor er ook een onmiddellijk effect zou kunnen optreden op onder meer de neusverstopping en het niezen.[5] De resultaten uit onderzoeken over de effectiviteit van zink bij verkoudheid zijn niet eenduidig. Dit heeft voornamelijk te maken met de gebruikte doseringen en de formulering van de preparaten. Zinkgluconaat zou de ziekteduur en de ernst beperken indien men snel begint met een voldoende dosis aan zink. De formulering van het gebruikte preparaat is zeer van belang. De toevoeging van citroenzuur, tartaarzuur, sorbitol en mannitol vermindert namelijk de werking, doordat deze complexenvorming aangaan met het zink.[10 ;11] Zinkgluconaat kent een aantal bijwerkingen, zoals slechte smaak, irritaties van de mondslijmvliezen en misselijkheid, die het gebruik daarvan beperkt houden.[12]

Handelspreparaten en prijzen

Vitamine C

Over het effect van vitamine C is nog niet alles bekend. Op basis van de nu bekende gegevens over farmacologie en immuniteit, lijkt er vooral sprake van een anti-oxidatieve werking, waardoor subjectieve ziekteverschijnselen verminderen op basis van een beperking van de schade door ontsteking. Hoewel overdosering jarenlang niet mogelijk werd geacht, is inmiddels twijfel gerezen over de vraag of langdurige dosering van meer dan 500 mg per dag toch ongewenste bijwerkingen zou kunnen geven.

Consumptie van extra vitamine C heeft geen effect op de incidentie van verkoudheid in Nederland, tenzij er sprake is van deficiënte voeding. Een gericht advies van de huisarts tot extra inname van vitamine C ter voorkoming van deficiënties bij risicogroepen is dus rationeel, zeker als men bedenkt dat voor het instandhouden van de basisvoorraad, ook bij kinderen, in normale omstandigheden al twee sinaasappels per dag nodig zijn.

Extra inname van vitamine C in geval van verkoudheid kan wel een gunstige invloed hebben op de subjectief ervaren ernst van de verkoudheidsverschijnselen en mogelijk ook op de duur daarvan. Hoewel interventiestudies meestal hebben plaatsgevonden met 1000 mg vitamine C per dag, lijkt op farmacologische gronden een additioneel effect boven 500 mg per dag niet aannemelijk. Om tot gefundeerde uitspraken over doseringen te komen, is verder onderzoek noodzakelijk.[13]

Vastgesteld kan worden dat een advies, dat de zelfzorg stimuleert en dat aanzet tot dagelijkse consumptie van ruime hoeveelheden verse groenten en fruit, momenteel het meest zinvol is. Het gebruik van ruime hoeveelheden verse groenten en fruit hangt in veel bredere zin samen met de gezondheid, en voorziet tegelijkertijd in extra vitamine C.

Virucide zakdoekjes

Virucide zakdoekjes lijken in laboratoriumomstandigheden de overdracht van virussen te voorkomen, maar in de dagelijkse praktijk veel minder goed te werken. Het maakt dus niet zoveel uit of patiënten in een vieze katoenen zakdoek snuiten of in een schoon papieren zakdoekje.[14]

Informatie aan de patiënt

Wanneer de patiënt in de apotheek komt voor advies over middelen bij verkoudheid, is het belangrijk om hem te wijzen op het feit dat de verkoudheid doorgaans vanzelf overgaat. Een slechte lichamelijke conditie verkleint de weerstand en verhoogt de kans op verkoudheid. Het zorgen voor voldoende slaap en goede voeding is een belangrijke preventiemaatregel.

De keuze van een middel wordt bepaald door de symptomen die behandeld moeten worden. Stoombaden kunnen gebruikt worden om verlichting te zoeken bij een verstopte neus. Het is van belang om de patiënt te attenderen op het gebruik van een inhalator. Het toevoegen van aromatische hulpstoffen is niet zinvol; het geeft een subjectief gevoel van verlichting zonder effect op het gezwollen neusslijmvlies. Kamfer en menthol kunnen overgevoeligheidsreacties veroorzaken, met name bij kinderen.

Bij zuigelingen en kleine kinderen kunnen natriumchloride neusdruppels worden toegepast. Bij oudere kinderen en volwassenen kunnen ook neuspreparaten met decongestiva, zoals xylometazoline, worden gebruikt. Deze middelen dienen niet langer dan vijf dagen achtereen gebruikt te worden. Overigens moeten de hygiënische aspecten van het gebruik van neusdruppels zoals eerder in dit artikel zijn genoemd in acht worden genomen.

Over het gebruik van zink dient men nog steeds terughoudend te zijn tot er meer bewijs van werkzaamheid bij verkoudheid beschikbaar is.

Conclusie

In de speurtocht naar de effectiviteit van de meest gebruikte middelen bij verkoudheid komt men veel onderzoeken tegen die uiteenlopende resultaten laten zien. Het fanatisme waarmee het stomen geadviseerd wordt, is ongegrond; neusdruppels verlichten het leed voor een korte periode en voor de rest is het gewoon uitzieken. De plaats van zink bij verkoudheid is niet duidelijk. De klinische relevantie van deze toepassing is niet zichtbaar. In een weekje is een normale verkoudheid vrijwel altijd weer over en het blijft de vraag welke vorm van therapie de duur kan verkorten tot minder dan zeven dagen.

Literatuur

1 ;Meijman FJ. Halve waarheden. Semi- en pseudo-wetenschappelijke therapeutische wijsheden van huisartsen. Huisarts en Wetenschap 1996;39(2):61-68.

2 ;Hamre D. Rhinoviruses. Monogr Virol 1968;1:88.

3 ;Hendley JO et al. Effect of inhalation of hot humified air on experimental rhinovirus infection. JAMA 1994;271:112-113.

4 ;Akerlund A et al. Nasal decongestant effect of oxymetazoline in the common cold: An objective dose-response study in 106 patients. J Laryng and Otology 1989;103:743-746.

5 ;Zaat OM et al. Over snotteren, snuiten, stomen en druppelen: een literatuuronderzoek naar het effect van adviezen bij gewone neusverkoudheden. Huisarts en Wetenschap 1997;40(10):471-480.

6 ;Korant BD et al. Inhibition bij zinc of rhinovirus protein cleavage: interaction of zinc with capsid polypeptides.J Virol 1976;18:298-306.

7 ;Geist FC et al. In vitro activity of zinc salts against human rhinoviruses. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:622-624.

8 ;Moffat AS et al. Going back to the future with small synthetic compounds. Science 1993;260:910-912.

9 ;Nocick SG et al. How does zinc modify the common cold? Clinical observation and implications regarding mechanism of action. Med Hypotheses 1996;46:295-302.

10 ;Marshall S. Zinc gluconaat and the common cold. Review of randomized controlled trials. Can Fam Physician 1998;44:1037-1042.

11 ;Mossad SB et al. Zinc gluconate lozenges for treating the common cold. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Intern Med 1996;15 (2):81-88.

12 ;Garland ML et al. The role of zinc lozenges in treatment of the common cold. Ann Pharmacother 1998;32(1):63-69.

13 ;Jacobs VEJ et al. Vitamin C and common cold in general practice. An update. Huisarts en Wet 1998;41(11):524-527.

14 ;Farr BM et al. Two randomized controlled trials of virucidal nasal tissues in the prevention of natural upper respiratory infections. Am J Epidem 1998;128(5):1163-1172.

15 ;Smith BH et al. Over-the-counter cold medications. A critical review of clinical trials between 1950 and 1991. JAMA 1993;269(17):2258-2263.

16 ;Forstall GJ et al. Effect of inhaling heated vapor on symptoms of the common cold. JAMA 1994;271(14):1109-1111.

17 ;Farmacotherapeutisch kompas: medisch farmaceutische voorlichting, uitgave van de Centrale Medische Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad, Amstelveen 1998: 598.