Homocysteïne en atherosclerose

sleutelrol voor foliumzuur, vitamine B6 en B12

B.G.H. van Solkema, D.A.J. Brouwer, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting

(Milde) hyperhomocysteïnemie is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van atherosclerose (en waarschijnlijk trombose), in dezelfde orde van grootte als cholesterol. Onder mensen met vroegtijdige hart- en vaatziekten blijken bij 30-50% verhoogde homocysteïnespiegels voor te komen. Dit pleit voor screening op hyperhomocysteïnemie, naast de andere risicofactoren, te weten diabetes, hypertensie, cholesterol en roken. Suppletie van foliumzuur, vitamine B6 en/of vitamine B12 verlaagt het homocysteïnegehalte, waarbij foliumzuur de belangrijkste determinant is. Of suppletie de kans op hart- en vaatziekten, en de mortaliteit ten gevolge daarvan, doet afnemen, lijkt aannemelijk, maar is nog niet bewezen.

Abstract

Just like cholesterol, (mild) hyperhomocysteinaemia is an independent risk factor for atherosclerosis (and probably thrombosis). An increased homocysteine concentration has been found in 30-50% of the people suffering from early heart and vascular diseases. This fact is an argument to screen for hyperhomocysteinaemia, supplementary to screening for other risk factors, such as diabetes, hypertension, cholesterol and smoking. Administration of folic acid, vitamin B6 and/or vitamin B12 lowers homocysteine levels, with folic acid as the major determinant. Though not yet proven, it seems likely that supplementary administration will decrease the risks of heart and vascular diseases, and the resulting mortality.

Pharm Sel 1999;15:83-88.

Na cholesterol staat het aminozuur homocysteïne momenteel sterk in de belangstelling als risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Al in 1969 werd gepostuleerd dat verhoogde plasmahomocysteïneconcentraties atherosclerotische hart- en vaatziekten kunnen veroorzaken.[1] Talrijke onderzoeken hebben deze relatie sindsdien bevestigd.[2]-9 Vast staat nu dat hyperhomocysteïnemie een onafhankelijke risicofactor is voor vroegtijdige atherosclerose. Ook lijkt er een verband te zijn tussen hyperhomocysteïnemie en veneuze trombose.[10 11] Omdat foliumzuur (vit. B11), vitamine B6 (vit. B6) en vitamine B12 (vit. B12) als cofactor fungeren in het metabolisme van homocysteïne, kunnen deze vitaminen betrokken zijn bij het ontstaan van hyperhomocysteïnemie en kan suppletie de hoogte van de homocysteïnespiegel mogelijk gunstig beïnvloeden.

Onlangs is een tweetal uitgebreide reviews over dit onderwerp verschenen.[12 13] In dit artikel worden de diverse oorzaken van hyperhomocysteïnemie, de relatie met hart- en vaatziekten, de pathofysiologie en met name de relatie en behandelingsmogelijkheden met foliumzuur, vit. B6 en vit. B12 besproken.

Homocysteïne en hyperhomocysteïnemie

Homocysteïne is een zwavelbevattend aminozuur, dat ontstaat bij de stofwisseling van het essentiële aminozuur methionine (uit de voeding). Homocysteïne kan vervolgens drie verschillende omzettingsstappen ondergaan. Deze zijn op de volgende pagina schematisch weergegeven in figuur 1.

Figuur 1 (naar ref. 10) Schematische weergave van het homocysteïnemetabolisme. Homocysteïne wordt als tussenproduct gevormd uit methionine, een essentieel aminozuur. (a) Via remethylering door het enzym methioninesynthase kan homocysteïne weer worden omgezet tot methionine. Bij dit proces is vitamine B12 betrokken als cofactor. Het 5-methyltetrahydrofolaat, de actieve vorm van foliumzuur, fungeert als methyldonor en ondergaat zelf ook een cyclus,	waarbij het enzym methyltetrahydrofolaatreductase (MTHFR) is betrokken. (b) In de lever kan door het enzym betaïne-homocysteïne-methyltransferase eveneens weer methionine worden gevormd. (c) Onder omstandigheden waarbij een overmaat methionine aanwezig is, of wanneer cysteïne nodig is, wordt homocysteïne gemetaboliseerd door het enzym cystathioninesynthase en ontstaat vervolgens cysteïne door transsulfurering. Bij deze laatste stap is vitamine B6 betrokken als cofactor.

Uit figuur 1 is af te leiden dat een verhoging van de homocysteïnespiegel optreedt na een eiwitrijke maaltijd (gering), bij gebrek aan foliumzuur of de vitamines B6 en B12 en in het bijzonder bij erfelijk bepaalde afwijkingen in de enzymen betrokken bij de methionine-homocysteïnestofwisseling.[12] Hyperhomocysteïnemie is een laboratoriumdiagnose die berust op verhoogde homocysteïneconcentraties in nuchtere toestand of (6 uur) na methioninebelasting. Normale nuchtere totale plasmahomocysteïneconcentraties liggen tussen 5 en 15 µmol/l. Hyperhomocysteïnemie is geclassificeerd als mild, wanneer de homocysteïneconcentratie verhoogd is tot 15-30 µmol/l, intermediate bij een concentratie tussen 30 en 100 µmol/l en er is sprake van ernstige hyperhomocysteïnemie wanneer de concentratie boven de 100 µmol/l ligt.[2] Ernstige hyperhomocysteïnemie heeft een genetische afwijking van het homocysteïnemetabolisme als oorzaak en is vrij zeldzaam. Bij extreem hoge plasmahomocysteïneconcentraties (> 400 µmol/l) wordt homocysteïne uitgescheiden met de urine en is er sprake van homocysteïnurie.[12] Al op zeer jeugdige leeftijd uit deze ziekte zich in skeletafwijkingen, mentale retardatie, luxatie van de ooglens, trombose en atherosclerotische complicaties, die veelal fataal aflopen.

Milde hyperhomocysteïnemie is een veel algemener verschijnsel. Afhankelijk van de onderzochte bevolkingsgroep en de gebruikte afkapwaarden komt deze afwijking bij 5 tot 38% van de bevolking voor.[3 6 12 12]a Bij milde hyperhomocysteïnemie kunnen de nuchtere homocysteïnespiegels normaal zijn. Deze hoge prevalentie kwam dan ook pas aan het licht toen men gericht ging zoeken met behulp van de methioninebelastingstest en 'totaal' in plaats van 'vrij' homocysteïne ging bepalen (70-80% is eiwitgebonden). Mensen met milde hyperhomocysteïnemie vertonen doorgaans geen klinische verschijnselen tot het dertigste à veertigste levensjaar. Daarna manifesteren zich hart- en vaatziekten. Bij mensen met vroegtijdige cerebrovasculaire, coronaire of perifere atherosclerose (<55 jaar), blijkt in 30-50% van de gevallen hyperhomocysteïnemie aantoonbaar.[3 7 14] Dit kan een argument zijn om bij deze groep te screenen op hyperhomocysteïnemie naast de andere cardiovasculaire risicofactoren als hypertensie, diabetes, lipidenstoornis en roken.

Oorzaken van hyperhomocysteïnemie

Een verhoogd homocysteïnegehalte kan het gevolg zijn van genetisch bepaalde defecten in de enzymen die betrokken zijn bij het metabolisme van homocysteïne en/of van deficiënties in de vitamine-cofactoren.

Genetische defecten

Een deficiëntie van het cystathion-bèta-synthase is de belangrijkste genetische oorzaak van ernstige hyperhomocysteïnemie. De homozygote vorm veroorzaakt homocysteïnurie (> 400 µmol/l) en is, zoals gezegd, zeer zeldzaam (1:100.000 geboorten).[14] Circa 50% van de patiënten die deze erfelijke aandoening hebben, zal onbehandeld voor het dertigste levensjaar een trombo-embolische complicatie doormaken. De heterozygote cystathion-bèta-synthasedeficiëntie leidt tot veel minder uitgesproken verhogingen van het plasmahomocysteïne (20-40 µmol/l): circa twee tot vier keer de normaalwaarde.

Een homozygote deficiëntie van het enzym methyltetrahydrofolaatreductase (MTHFR) kan eveneens ernstige hyperhomocysteïnemie veroorzaken en heeft een veel slechtere prognose dan de cystathion-bèta-synthasedeficiëntie, omdat een effectieve therapie ontbreekt.

De voornaamste genetische oorzaak van milde hyperhomocysteïnemie is een mutatie die leidt tot een thermolabiele variant van het MTHFR-enzym. Deze mutatie komt vrij algemeen voor, afhankelijk van de bevolkingsgroep. Zo blijkt 38% van de Franse Canadezen deze mutatie te bezitten, terwijl het in het algemeen onder de Canadese bevolking slechts bij 5-15% voorkomt.[12] De homozygote vorm komt bij 8,5% van de Nederlandse bevolking voor.[15] Of deze oorzaak van milde hyperhomocysteïnemie een significante, onafhankelijke risicofactor vormt voor hart- en vaatziekten is niet zeker. De onderzoeksresultaten zijn wat dat betreft niet consistent. De foliumzuurbehoefte van deze dragers ligt hoger en mogelijk speelt een lage foliumzuurinname (die per bevolkingsgroep kan verschillen) een additionele rol.[16] Het ontstaan van neurale buisdefecten wordt overigens ook wel in verband gebracht met een MTHFR-deficiëntie bij de moeder. Tenslotte kan een deficiëntie in het methioninesynthase- of een verminderde methioninesynthase-activiteit als gevolg van stoornissen in het vit. B12- metabolisme leiden tot hyperhomocysteïnemie.[12]

Vitaminedeficiënties

Er is gepostuleerd dat onvoldoende hoge plasmaconcentraties van een of meer B-vitaminen in tweederde van alle gevallen bijdragen aan het ontstaan van hyperhomocysteïnemie.[17] Bij personen met deficiënties in foliumzuur en vit. B12, respectievelijk essentieel cosubstraat en cofactor, zijn duidelijk verhoogde homocysteïnespiegels waargenomen.[12] Daarnaast is bij gezonde personen een negatieve correlatie vastgesteld tussen plasmaconcentraties van vit. B12, B6 en foliumzuur en homocysteïneconcentraties.[17] Het huidige inzicht dat lage foliumzuurspiegels resulteren in hogere homocysteïnespiegels en een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, leidt er overigens toe dat de dagelijks aanbevolen hoeveelheid foliumzuur mogelijk bijstelling behoeft. Op dit moment wordt 200-300 µg foliumzuur per dag geadviseerd. De dagelijkse inname in Nederland bedraagt gemiddeld 251 µg en lijkt dus voldoende. Deze minimumbehoefte is echter gebaseerd op het voorkómen van hematologische afwijkingen en is niet gericht op het voorkómen van hyperhomocysteïnemie.[18] Onlangs is daarom voorgesteld een hogere afkapwaarde voor foliumzuurdeficiëntie te hanteren (10 nmol/l). In de onderzochte populatie trad boven deze waarde geen daling van het homocysteïnegehalte meer op. Bij hantering van deze afkapwaarde blijkt vervolgens dat 30% van de Nederlanders een foliumzuurtekort heeft.[18 19]

Naast de dagelijkse inname van de B-vitaminen met de voeding kunnen genees- en genotmiddelen ook van invloed zijn op de vitaminestatus. Van methotrexaat is bekend dat het depletie van foliumzuur en voorbijgaande stijging van het plasmahomocysteïne geeft. Trimethoprim en fenytoïne interfereren ook met het foliumzuurmetabolisme en kunnen milde hyperhomocysteïnemie veroorzaken. Theofylline blijkt, evenals roken, invloed te hebben op het homocysteïnegehalte door te interfereren met de vit. B6-synthese en ook koffieconsumptie lijkt van invloed te zijn.[12 20]

Hypothyroïdie, pernicieuze anemie, psoriasis en verschillende soorten kanker (waaronder borstkanker, ovariumkanker, acute leukemie en kanker van de pancreas) gaan samen met hyperhomocysteïnemie, waarbij een verhoogde celturnover en/of een verandering in de vitaminestatus oorzaken van de hyperhomocysteïnemie kunnen zijn. Bij chronische nierinsufficiëntie is het plasmahomocysteïne vaak eveneens sterk verhoogd (tot vier maal de normaalwaarde). Het is onduidelijk of dit het gevolg is van verminderd metabolisme of van een verminderde excretie van homocysteïne. De hoge homocysteïneconcentraties kunnen deels de versnelde atherosclerose, die gezien wordt bij terminale nierinsufficiëntie, verklaren.[12]

Associatie tussen milde hyperhomocysteïnemie en hart- en vaatziekten

Atherosclerose

Een groot aantal case-control- en prospectieve onderzoeken heeft inmiddels het epidemiologische bewijs geleverd dat verhoogde homocysteïneconcentraties geassocieerd zijn met atherosclerose en een onafhankelijke risicofactor zijn voor het ontstaan van hart- en vaatziekten.[12] Een meta-analyse van resultaten uit 27 onderzoeken, die tussen 1988 en 1994 zijn gepubliceerd, laat een relatief risico zien voor het ontstaan van coronaire hartziekten van 1,6 bij mannen en 1,8 bij vrouwen, wanneer de homocysteïneconcentratie toeneemt met 5 µmol/l. Voor het optreden van een cerebrovasculair accident werd een gezamenlijk relatief risico van 1,9 vastgesteld.[5] Deze risico's komen ongeveer overeen met de risico's van cholesteroltoename met 0,5 mmol/l. Recentere stu dies bevestigen de gevonden associatie.[6]-9 Een Noors prospectief onderzoek uit 1997 toont aan dat de homocysteïnespiegel een belangrijke voorspellende factor is voor mortaliteit bij mensen met coronaire hartziekten.[4]

Veneuze trombose

Hoewel veneuze en arteriële trombose symptomen zijn van homocysteïnurie, heeft de relatie met milde hyperhomocysteïnemie pas recentelijk meer aandacht gekregen. Naast een risicofactor voor juveniele trombose, lijkt het een risicofactor te zijn voor het ontstaan van diep veneuze trombose en longembolieën. Dit risico staat los van andere risicofactoren voor trombose. Omdat het inzicht in het pathofysiologische mechanisme nog ontbreekt, is een oorzakelijk verband niet te leggen, maar de epidemiologische gegevens suggereren sterk dat milde hyperhomocysteïnemie als een belangrijke oorzaak voor tromboseneiging gezien moet worden.[10 11 13]

Pathofysiologie

Hyperhomocysteïnemie leidt zeer waarschijnlijk tot atherosclerose doordat het endotheeldysfunctie veroorzaakt, gevolgd door plaatjesaggregatie en thrombusvorming. Het exacte mechanisme van endotheeldysfunctie is nog niet bekend, maar er komen steeds meer aanwijzingen dat homocysteïne zijn effecten onder andere uitoefent door oxidatieve schade.[12] Homocysteïne ondergaat snelle auto-oxidatie en vormt daarbij oxidatieve substraten, waaronder superoxide-anionradicalen en waterstofperoxide. De gevormde (per)oxiden veroorzaken schade aan het endotheel, waardoor de onderliggende matrix en gladde spiercellen vrij komen te liggen. Er vindt activatie van bloedplaatjes en leukocyten plaats en het gladde spierweefsel gaat prolifereren. Ook veroorzaken de (per)oxiden lipidenperoxidatie en LDL-oxidatie.

Belangrijk element in het ontstaan van de endotheeldysfunctie is het gedeeltelijk wegvallen van het beschermende effect van stikstofmono-oxide (NO). Normaal gesproken wordt homocysteïne gedetoxificeerd doordat het endotheel NO afgeeft dat reageert met het homocysteïne. Wanneer het endotheel echter chronisch wordt blootgesteld aan hyperhomocysteïnemie, wordt de synthese van NO geremd en is het endotheel onbeschermd tegen de oxidatieve effecten van homocysteïne. Bovendien geeft NO vaatrelaxatie. Naast genoemde oxidatieve stress, heeft homocysteïne effect op allerlei factoren die de vorming van thrombine faciliteren.[12 21]

Foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12 bij hyperhomocysteïnemie

Behandeling van ernstige hyperhomocysteïnemie

Patiënten met homocysteïnurie reageren in 50% van de gevallen goed op behandeling met hoge doses vit. B6 (tot 1 g per dag), afhankelijk van de resterende enzymcapaciteit. Bij onvoldoende respons kan foliumzuur (10mg/dag) of betaïne (niet geregistreerd in Nederland) worden toegevoegd. Het stimuleren van de alternatieve metaboliseringsroute door betaïnesuppletie blijkt de beste therapie te zijn bij patiënten met een ernstige MTHFR-deficiëntie, maar suppletie van foliumzuur, vit. B6 en vit. B12 blijkt ook mogelijk.[13]

Effecten van foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12 op de homocysteïneconcentratie

Veel onderzoeken met gezonde vrijwilligers laten zien dat foliumzuursuppletie de nuchtere homocysteïneconcentratie doet dalen, maar dat vit. B6 en B12 geen, of maar een gering effect hebben.[17 18 22 23] Foliumzuur wordt daarom beschouwd als de belangrijkste determinant voor de hoogte van de homocysteïnespiegel, maar dit hoeft niet te gelden voor personen met een lage inname van vit. B12, zoals bijvoorbeeld vegetariërs. In Nederland blijken vit. B12-spiegels in het laagnormale gebied vrij frequent voor te komen (19%)¹⁸ en de laagste homocysteïnespiegels worden bereikt door zowel foliumzuur als vit. B12 te suppleren.[16 24 25]

Naast het directe effect op de homocysteïneconcentratie, lijkt foliumzuur gunstige effecten te hebben op de endotheeldysfunctie door vermindering van de NO-afbraak. In een kleine pilot-studie bleek toediening van foliumzuur bij personen met familiaire hypercholesterolemie, zonder hyperhomocysteïnemie, verbetering te geven van de endotheelfunctie.[26 27]

Preventie van atherosclerose

Hoewel er aanwijzingen zijn dat gecombineerde suppletie van foliumzuur, vit.B6 en vit.B12 de progressie van atherosclerose vertraagt²⁸, is er nog geen bewijs dat suppletie het ontstaan van hart- en vaatziekten vermindert en de mortaliteit gunstig beïnvloedt. Geschat wordt dat een suppletie van de foliumzuurinname met 280-350 µg/dag de mortaliteit ten gevolge van coronaire hartziekten met 5,4% bij vrouwen en met 8,8% bij mannen boven de 45 jaar kan doen dalen⁵, maar dit is vooralsnog niet aangetoond. Ook is nog niet duidelijk wat de optimale dosering van de vitaminen zou moeten zijn. Hoe de diagnose hyperhomocysteïnemie moet worden gesteld, is tevens nog onderwerp van discussie en de laboratoriumbepaling is nog niet gestandaardiseerd. Dit alles maakt dat bepaling van de homocysteïnespiegel - door de huisarts - nog niet routinematig plaatsvindt.

Het evidence-based argument om milde hyperhomocysteïnemie te behandelen, ontbreekt dus vooralsnog. Dit bewijs zal door grootschalig prospectief onderzoek geleverd moeten worden, waarin op harde klinische eindpunten wordt gescoord. Deze resultaten zullen dus nog wel even op zich laten wachten.

Omdat suppletie van foliumzuur, eventueel gecombineerd met vit.B12 en/of B6, een veilige en goedkope therapie is en de te verwachten gezondheidswinst mogelijk groot kan zijn, pleiten sommigen ervoor deze uitkomsten niet af te wachten en alvast te streven naar lage homocysteïneconcentraties.[5 18 25] De foliumzuurinname die overeenkomt met een zo laag mogelijke homocysteïnespiegel wordt geschat op 350-400 µg/dag.[17 23] Dit is 1,5 à 2 keer hoger dan de thans geldende aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Aangezien slechts 6% van de Nederlanders een foliumzuurinname van 400 µg/dag of hoger bereikt, betekent dit in praktijk foliumzuurrijke voeding, foliumzuurverrijkte voeding of een foliumzuursupplement te adviseren. Bij een suboptimale vit.B12-status versterkt suppletie van vit. B12 het effect van foliumzuur.[24] Mocht suppletie van deze vitaminen op populatieniveau wenselijk worden geacht, dan dringt de vraag zich op of verrijking van voedingsmiddelen, zoals dat nu al in de VS gebeurt, daarvoor een geschikte methode is.

Preparaten, dosering en prijzen

Foliumzuur, vit. B12 en vit. B6 zijn voedingssupplementen en dus vrij verkrijgbaar. De optimale doseringen voor behandeling van hyperhomocysteïnemie zijn nog niet vastgesteld. Preventief zijn doseringen tot 400 µg/dag foliumzuur waarschijnlijk voldoende.[5 18 25] De door de Voedingsraad aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor volwassenen van vit. B12 is 2,5 µg/dag en van vit. B6 1,0-1,6 mg/dag.

Prijzen (apotheekinkoop, excl. BTW, G-index augustus 1999)

Diverse vitamineleveranciers, zoals bijvoorbeeld Essential Organics en Orthica, brengen een grote verscheidenheid aan enkelvoudige en combinatievitaminepreparaten op de markt met foliumzuur, vit. B6 en vit. B12.

Voorlichting aan de patiënt

Foliumzuur is aanwezig in vele voedingsmiddelen, maar vooral in bladgroente, fruit, aardappelen, gist (brood) en lever. Vit. B12 komt uitsluitend voor in producten van dierlijke herkomst, met name in vlees en in geringere mate in melk, kaas en eieren. Vit. B6 komt voor in vlees, eieren, vis, granen en peulvruchten.[16 29] Of extra inname van foliumzuur, vit. B12 en/of vit.B6 het risico op hart- en vaatziekten verkleint, is aannemelijk, maar (nog) niet aangetoond. De apotheker kan aandacht vragen voor foliumzuurtekort als gevolg van geneesmiddelgebruik en aan personen die mogelijk een lage foliumzuur- vit. B6- en/of vit.B12-status hebben - bijvoorbeeld als gevolg van voedingsdeficiënties of chronisch alcoholgebruik -, adviseren deze vitaminen te suppleren.

Conclusie

(Milde) hyperhomocysteïnemie is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van atherosclerose (en waarschijnlijk trombose), in dezelfde orde van grootte als cholesterol. Bij mensen met vroegtijdige hart- en vaatziekten, blijken bij 30-50% verhoogde homocysteïnespiegels voor te komen. Dit pleit op zich voor screening op hyperhomocysteïnemie, naast de andere risicofactoren, te weten diabetes, hypertensie, cholesterol en roken. Suppletie van foliumzuur, vit.B12 en/of vit.B6 verlaagt het homocysteïnegehalte, waarbij foliumzuur de belangrijkste determinant is. Of suppletie het risico op hart- en vaatziekten, en de mortaliteit ten gevolge daarvan, doet afnemen, lijkt aannemelijk, maar is nog niet bewezen. Grootschalig prospectief onderzoek zal dit moeten uitwijzen. Aangezien het goedkope therapieën betreft, waarin farmaceutische industrieën geen grote belangen hebben, neemt dit onderzoek niet die vlucht, die het bij cholesterol wel heeft gehad. Sponsoring door de overheid en stichtingen zal hier nodig zijn. Routinebepaling door de huisarts is vooralsnog niet aan de orde. Sommigen pleiten ervoor, gezien de goedkope, veilige therapie en de mogelijk grote gezondheidswinst, de uitkomsten van deze onderzoeken niet af te wachten en in ieder geval risicogroepen preventief te behandelen. Als blijkt dat de dagelijks geadviseerde hoeveelheid foliumzuur moet worden bijgesteld, zal suppletie nodig zijn. Deskundigen en de overheid moeten zich dan buigen over de vraag op welke manier dit het beste kan gebeuren en of verrijking van voedingsmiddelen met foliumzuur, vit. B6 en/of vit. B12 wenselijk is.

Literatuur

1 McCully KS. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the development of arteriosclerosis. Am J Pathol 1969;56:111-128.

2 Kang SS et al. Hyperhomocyst(e)inemia as a risk factor for occlusive vascular disease. Ann Rev Nutr 1992;12:279-298.

3 Clarke R et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med 1991;324:1149-1155.

4 Nygård O et al. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1997;337:230-236.

5 Boushey CJ et al. A quantative assessment of plasmahomocysteïne as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA 1995;274:1049-1057.

6 Graham IM et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project. JAMA 1997;277:1775-1781.

7 Selhub J et al. Association between plasma homocysteine concentrations and extracranial carotid-artery stenosis. N Engl J Med 1995;332:286-291.

8 Arnesen E et al. Serum total homocysteine and coronary heart disease. Int J Epidemiol 1995;24:704-709.

9 Verhoef P et al. Plasma total homocysteine, B vitamins and risk of coronary atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:989-995.

10 Willems HPJ et al. Hyperhomocysteïnemie als risicofactor voor veneuze trombose. Ned Tijdschr Geneesk 1999;143:552-556.

11 Heijer M den et al. Hyperhomocysteinaemia as a risk factor for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996;334:759-762.

12 Welch GN, Loscalzo J. Homocysteine and atherothrombosis. N Engl J Med 1998;338:1042-1050.

13 Bakker RC, Brandjes DPM. Hyperhomocysteinaemia and associated disease. Pharm World Sci 1997;19:126-132.

14 Boers GHJ. Hyperhomocysteinaemia: a newly recognized risk factor for vascular disease. Neth J Med 1994;45:34-41.

15 Kluijtmans LAJ et al. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase in coronary artery disease. Circulation 1997;96:2573-2577.

16 Brouwer DAJ. Clinical chemistry of atherosclerosis. Proefschrift. RUG 1999.

17 Selhub J et al. Vitamin status and intake as primary determinants of homocysteinemia in an elderly population. JAMA 1993;270:2693-2698.

18 Brouwer DAJ et al. Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid foliumzuur onvoldoende voor optimale homocysteïnespiegels. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:782-786.

19 Brouwer DAJ et al. Plasma folic acid cut-off value, as derived from its relation with homocysteine. Clin Chem 1998;44:1545-1550.

20 Nygård O et al. Coffee consumption and plasma total homocysteine: The Hordland Homocysteine Study. Am J Clin Nutr 1997;65:136-143.

21 Loscalzo J. The oxidant stress of hyperhomocyst(e)inemia. J Clin Invest 1996;98:5-7.

22 Brattström LE et al. Folic acid - an innocuous means to reduce plasma homocysteine. Scand J Clin Lab Invest 1988;48:215-221.

23 Verhoef P et al. Homocysteine metabolism and risk of myocardial infarction: relation with vitamins B6, B12, and folate. Am J Epidemiol 1996;143:845-859.

24 Brönstrup A et al. Effects of folic acid and vitamin B12 on plasma homocysteine concentrations in healthy, young women. Am J Clin Nutr 1998;68:1104-1110.

25 Oakley GP. Let's increase folic acid fortification and include vitamin B12. Am J Clin Nutr 1997;65:1889-1890.

26 Verhaar MC et al. 5-Methyltetrahydrofolate, the active form of folic acid, restores endothelial function in familial hypercholesterolemia. Circulation 1998;97:237-241.

27 Verhaar MC et al. Effects of oral folic acid supplementation on endothelial function in familial hypercholesterolemia. A randomised placebo-controlled trial. Circulation (in press).

28 Peterson JC, Spence JD. Vitamins and progression of atherosclerosis in hyper-homocyst(e)inaemia. The Lancet 1998;351.

29 Farmacotherapeutisch Kompas1999. Ziekenfondsraad Amstelveen, p.971.