Honing
de bij als wondverzorger
M. Eilders en S. Zwaga, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Sinds kort is een wondzalf op basis van honing (Mesitran®) op de markt gekomen. De zalf is als medisch hulpmiddel op recept of vrij verkrijgbaar. Het is toepasbaar op verschillende soorten wonden. Honing bezit een combinatie van eigenschappen die bijdragen aan wondgenezing, waaronder een antibacteriële werking. Vanaf een concentratie van 10%v/v inhibeert honing bacteriën, ook antibioticaresistente stammen, volledig.
In studies met zuivere honing is aangetoond dat honing een wond significant sneller steriel maakt en doet genezen, dan zilversulfadiazinecrème of een occlusief verband. Met de honingzalf is nog weinig klinisch onderzoek verricht.
Op basis van de resultaten van de studies met zuivere honing en het feit dat de honingzalf 50%v/v honing bevat, lijkt de honingzalf echter toch een bruikbaar wondverzorgingsproduct en vooral geschikt voor de strijd tegen antibioticaresistente bacteriën. Meer onderzoek blijft echter nodig.
Abstract
A honey-based ointment (Mesitran®) has recently come on the market. The ointment is freely available or available on prescription and is used to treat different types of wounds. Honey possesses a number of properties that promote wound healing. One such property is its antibacterial action. In concentrations of 10% (v/v) or higher, honey inhibits bacteria, even antibiotic-resistant strains. Pure honey has been shown to make wounds sterile in a much shorter time than silver sulfadiazine or an occlusive dressing. However, few studies have been performed with this honey-based ointment. Given the results of studies with pure honey and the fact that the ointment contains 50% honey, it would seem a useful wound care product, especially in the fight against antibiotic-resistant bacteria, but more clinical studies are needed.
Het gebruik van honing als dressing op wonden is al eeuwenoud. Aanvankelijk werd honing onverdund gebruikt. Door de jaren heen werden echter producten aan honing toegevoegd, omdat het aanbrengen van onverdunde honing in een wond pijn veroorzaakte. De oude Egyptenaren verdunden honing met vet, en tijdens de Middeleeuwen werden vet en eiwit toegevoegd aan honing. In 1935 werd door de Duitser Carl Klinken een honingzalf ontwikkeld onder de naam Desitin®. Hiermee werden goede resulaten gezien. Maar na de Tweede Wereldoorlog werd de fabriek van Carl Klinken gesloten. Daarnaast maakten in die tijd de antibiotica hun opmars. De honingzalf werd overbodig en werd sindsdien vooral toegepast in het alternatieve circuit. Nu er echter steeds meer resistentie tegen antibiotica optreedt, biedt honing weer perspectieven bij de behandeling van wonden. De laatste jaren is er veel gepubliceerd over de effecten van honing.
De biochemicus Dr. Th. Postmes uit Maastricht heeft een wondzalf op basis van honing ontwikkeld. Deze zalf is nu verkrijgbaar onder de naam Mesitran® en voldoet aan de huidige strenge eisen betreffende steriliteit, consistentie, werkzaamheid, veiligheid en patiëntvriendelijkheid.
In dit artikel wordt ingegaan op de effectiviteit van honing bij de behandeling van wonden en op de wondzalf Mesitran® in het bijzonder. Honingzalf kan in dit artikel worden gelezen als de wondzalf Mesitran®.
Honing(-zalf) kan worden gebruikt voor de behandeling van verschillende soorten wonden zoals eerste en tweede graads brandwonden, open wonden, decubituswonden, ulcus cruris (zweer aan het onderbeen ten gevolge van een slechte huiddoorbloeding door spataderen of diepveneuze trombose), operatiewonden, wonden ten gevolge van trauma's (onder andere schaafwonden, snijwonden, ontvellingen), oncologische wonden, necrotische wonden, geïnfecteerde wonden, drukulcus, diabetisch ulcus en gangreen. Volgens de classificatie van de Woundcare Consultant Society (WCS), kan honing worden toegepast op wonden in de zwarte, gele en rode fase.
Daarnaast worden voet- en vaginale (schimmel-) infecties als indicatie
genoemd. Hierop wordt in dit artikel echter niet ingegaan, omdat er te
weinig over is gepubliceerd.[1 2 3]
Farmacologie
Dynamiek
Er zijn vijf verschillende eigenschappen van honing bekend, die bijdragen aan wondgenezing: een antibacteriële werking, een ontstekingsremmende werking, een debriderende (= necrose oplossende) werking, stimulering van weefselgroei en een geurneutraliserende werking.
Antibacteriële werking - Honing heeft een antibacteriële werking tegen een reeks bacteriën en schimmels waaronder Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcen, Streptococcen, E. coli, Candida albicans en antibioticaresistente bacteriën (MRSA en VRE). Een oplossing van circa 10%v/v honing is voldoende voor volledige inhibitie van wondbacteriën. Honingzalf bevat 50%v/v honing.
De antibacteriële werking van honing hangt samen met twee mechanismen: hyperosmolariteit en een intrinsieke antibacteriële werking. Honing is hyperosmotisch, en zorgt ervoor dat water uit weefsel wordt aangetrokken. Daardoor is er een lage waterdampspanning, of aw-waarde in de wond.Bacteriën hebben een bepaalde aw-waarde nodig om te overleven. De aw-waarde van honing (0,45-0,70) is zo laag dat de groei van bacteriën en schimmels volledig wordt geïnhibeerd.
De intrinsieke antibacteriële activiteit van honing wordt verzorgd door het enzym glucose-oxidase dat afkomstig is uit de voedersapklier van de bij. Wanneer het enzym zich in een verdunde oplossing bevindt, zet het glucose om in gluconzuur en waterstofperoxide, dat een antibacteriële werking heeft. Het waterstofperoxide komt langzaam vrij, waarbij geen concentraties ontstaan die cellulaire schade veroorzaken. De concentratie waterstofperoxide die in één uur accumuleert in de wond, is ongeveer 0,003%.[1 2 3 4]
Ontstekingsremmende werking - Uit dierstudies is gebleken dat honing het aantal ontstekingscellen dat de wond infiltreert, doet afnemen. In klinische studies onder patiënten is waargenomen dat honing zorgt voor een vermindering van de ontsteking, vermindering van oedeem, dalende vochtafscheiding en kalmerend effect in de wond en huid. Bij tweedegraads brandwonden neemt de blaarvorming direct af, waardoor de pijn vermindert. Op welke manier honing deze werking uitoefent, is nog niet bekend. Mogelijk zorgt honing voor het wegvangen van zuurstofradicalen die betrokken zijn bij het ontstekingsproces.[1 2 3 4]
Debriderende werking - Honing stimuleert de autolyse van necrotisch weefsel. Dit gebeurt door activatie van lichaamseigen enzymen en door de hyperosmolariteit van de honing. Door de hyperosmolariteit ondergaat de necrose een weefselverandering. Het oplossen van de necrose gebeurt snel (binnen een week), waardoor de wond snel gereed is voor herstel.[1 2 3 4]
Stimulering van weefselgroei - Honing bevordert de vorming van granulatieweefsel en de epithelisatie. Hierbij kan een aantal zaken een rol spelen.
Ten eerste wordt door waterstofperoxide, dat in lage concentraties wordt gevormd, de angiogenese en groei van fibroblasten gestimuleerd. Verhoogde angiogenese zorgt voor een grotere beschikbaarheid van zuurstof, waardoor weefselregeneratie wordt bevorderd. Ten tweede wordt een wond door honing, dat een pH heeft van 3 tot 4, verzuurd. Bij een lage pH geeft hemoglobine meer zuurstof af.
Als laatste bevat honing veel voedingsstoffen, zoals aminozuren, vitaminen, spoorelementen en grote hoeveelheden gemakkelijk opneembare suikers. Dit kan de groei van cellen in de wond stimuleren.[1 2 3 4]
Geurneutraliserende werking - Onaangename wondgeuren worden veroorzaakt door afvalstoffen, met name ammonia, aminen en zwavel, die bacteriën produceren bij de afbraak van aminozuren uit serum en dode cellen. Door de antibacteriële werking van honing neemt het aantal bacteriën in de wond en daarmee de hoeveelheid afvalstoffen af.
Bovendien kunnen bacteriën in de wond door toevoeging van honing (met een hoog suikergehalte) suikers gaan verbranden in plaats van aminozuren. Hierbij wordt geurloos melkzuur gevormd.[1 2 3 4]
Kinetiek
De frequentie van aanbrengen van de honing in de wond is afhankelijk van de hoeveelheid vocht die de wond produceert. Wanneer een wond veel vocht produceert, wordt de zalf sterk verdund en moet dan vaker worden aangebracht. Door de ontstekingsremmende werking van honing neemt de vochtproductie in de wond af. Tijdens de behandeling met honing zal de frequentie van aanbrengen dus afnemen.[4 5]
Het klinisch onderzoek naar de effectiviteit van honing bij wondbehandeling omvat vooral case-studies en enkele vergelijkende studies. Hier wordt ingegaan op een studie naar het gebruik van honing bij ulcera en twee vergelijkende studies die zijn uitgevoerd onder patiënten met brandwonden. In deze studies en veel andere onderzoeken werd onverdunde honing gebruikt, terwijl de honingzalf die in Nederland verkrijgbaar is 50%v/v honing bevat.
Studies waarin de honingzalf Mesitran® op een goede wijze wordt vergeleken met andere wondverzorgingsproducten zijn (nog) niet gedaan. Wel is er een effectiviteitsstudie beschreven, die hier kort zal worden genoemd.
Ulcuswonden
Onder 59 patiënten in een leeftijd van twee maanden tot 78 jaar met een ulcuswond, werd het effect van honing bestudeerd. Alle patiënten waren gedurende langere tijd behandeld met andere producten zoals lokale en systemische antibiotica, maar hiermee werd geen verbetering gezien. Van de patiënten hadden 55 een benigne ulcus en vier een maligne ulcus. Van alle wonden werden kweken gemaakt. Na het wassen van de wonden met fysiologisch zout werd 15-30 ml onbehandelde honing aangebracht. Elke dag bij het verversen van de dressing werden de wonden beoordeeld. Na één week werd de mate van infectie beoordeeld.
Alle benigne ulcera, behalve één - een Buruli ulcus - reageerden goed op de behandeling met honing. Het Buruli ulcus nam in grootte toe tijdens de behandeling. In dit Buruli ulcus werd Mycobacterium ulcerans aangetroffen, waartegen honing niet werkzaam is. 51 wonden die voorafgaand aan de behandeling waren geïnfecteerd, waren na één week behandeling steriel. Necrotisch en gangreneus weefsel verdween geleidelijk en maakte plaats voor granulatieweefsel en epitheel. Omringend oedeem verminderde en de vochtproductie in de wonden nam af tijdens de behandeling. Onaangename wondgeur was binnen één week verdwenen.
Ook de maligne ulcera reageerden goed op de behandeling met honing. De wonden werden steriel, droog en het oppervlak van de wonden verkleinde, waardoor de aard van de wond duidelijker zichtbaar werd. Vanwege de maligniteit was echter excisie van de wond of amputatie noodzakelijk.[6]
Brandwonden
In een prospectief gerandomiseerde studie onder 92 patiënten (3 tot 65 jaar; gemiddelde leeftijd 42,8 jaar) met brandwonden (< 40% van het lichaamsoppervlak) werd het effect van honing vergeleken met een bio-occlusief vochtdoorlatend polyurethaan verband (OpSite®). Alle wonden werden eerst gewassen met fysiologisch zout. De patiënten in de eerste groep (n=46) werden vervolgens behandeld met een met honing geïmpregneerd gaas (een steriel gaas, gedoopt in onbehandelde honing), bij de patiënten in de tweede groep (n=46) werd de wond bedekt met OpSite®. In beide groepen werden kweken gemaakt van het oppervlak van de wond op de dag van opname, op dag 8 en dag 21 of totdat de wond was genezen. Als primair eindpunt werd het moment van volledige genezing gehanteerd.
De wonden van patiënten die behandeld werden met het met honing geïmpregneerde gaas genazen significant sneller dan de wonden die bedekt waren met OpSite® (10,8 dagen versus 15,3 dagen, p < 0,001). Van de 46 patiënten in de honinggroep hadden 36 bij de opname steriele wonden. Na acht dagen behandeling waren 38 steriel en 8 geïnfecteerd. Van de 46 patiënten in de OpSite® groep hadden bij opname 37 patiënten een steriele wond. Na acht dagen behandeling waren 29 steriel en 17 geïnfecteerd.[7]
In een ander prospectief gerandomiseerd onderzoek werd onder 100 patiënten (3 tot 65 jaar) met brandwonden (< 40% van het lichaamsoppervlak) het effect van honing vergeleken met dat van zilversulfadiazine. Op het oppervlak van de wonden van de patiënten in groep 1 (n=50) werd, afhankelijk van de grootte van de wond, 15-30 ml onbehandelde honing aangebracht. Vervolgens werd de wond afgedekt met een droog steriel gaas en verder verbonden. De wonden van de patiënten in groep 2 (n=50) werden behandeld met gazen geïmpregneerd met zilversulfadiazine. De tijd tot volledige genezing werd gemeten. Ook werd op dag 7, 14 en 21, of tot het moment van genezing, de wond onderzocht op bacteriën en werd drie maanden na ontslag uit het ziekenhuis het cosmetische en functionele resultaat beoordeeld.
In de groep patiënten die met honing behandeld werden, genazen de wonden gemiddeld in 15,4 dagen. Alle wonden waren na 21 dagen genezen. In de zilversulfadiazinegroep genazen ook alle wonden binnen 21 dagen, maar was de gemiddelde tijd tot genezing 17,2 dagen. Dit verschilde significant met de honinggroep (p < 0,001).
In de groep die met honing werd behandeld, waren 44 van de 50 wonden geïnfecteerd bij opname. 40 van deze geïnfecteerde wonden (90%) waren na een week behandeling met honing steriel. In de zilversulfadiazine groep waren 42 van de 50 wonden geïnfecteerd bij opname. Na één week behandeling vertoonden deze allemaal nog tekenen van infectie, een significant verschil met de honinggroep (p < 0,001).
De duur van het verblijf in het ziekenhuis van de patiënten in de honinggroep bedroeg gemiddeld 22,0 dagen, vergeleken met 32,3 dagen in de zilversulfadiazinegroep (p < 0,005). Vier patiënten uit de honinggroep moesten een huidtransplantatie ondergaan, vergeleken met 11 uit de zilversulfadiazinegroep (p < 0,05).[8]
Mesitran®
In een multicenter case-report studie onder 139 patiënten uit verzorgingstehuizen, van geriatrische afdelingen en uit huisartspraktijken met verschillende soorten wonden, waaronder skin tears (beschadigingen van de huid die optreden bij ouderen door veroudering van de huid), ulcera, decubitus en acute wonden zoals schaafwonden en brandwonden, werd het effect van Mesitran® onderzocht. Waar mogelijk werd bij één patiënt met meerdere, vergelijkbare wonden, de ene wond behandeld met Mesitran® en de andere met een modern wondverzorgingsproduct zoals Duoderm®, Kaltostat®, Allevyn®, Betadinezalf® of zilversulfadiazinecrème om de snelheid van genezing te vergelijken.
130 van de 139 patiënten genazen volledig tijdens de behandeling met Mesitran®. Vergeleken met andere wondverzorgingsproducten (die niet verder werden gespecificeerd) zorgde Mesitran® voor een snellere genezing van de wond (14-47% snellere genezing, afhankelijk van de soort wond). Dit werd echter niet met statistische berekeningen onderbouwd. Bovendien was het aantal patiënten per wondtype gering en verschilde de (mate van de) onderliggende pathologie per patiënt, waardoor vergelijking moeilijk is. Deze studie toont aan dat Mesitran® een gunstig effect heeft op de wondgenezing, maar geeft geen sterk wetenschappelijk bewijs.[9]
Van honing of de honingzalf zijn geen bijwerkingen of andere beperkingen ten aanzien van het gebruik bekend. Het aanbrengen en verwijderen van honingzalf (eventueel op gazen) veroorzaakt nauwelijks pijn.
Allergie voor honing is zelden, hoewel een allergische reactie op pollen of bijeneiwitten uit de honing mogelijk is. Met honingzalf zijn nog geen allergische reacties gemeld.[1 3]
Er zijn geen interacties met honing of honingzalf gemeld. Over gecombineerd gebruik met andere lokale middelen, zoals crèmes met antibiotica of corticosteroïden, zijn geen gegevens bekend. Gelijktijdige toepassing van honingzalf met andere lokale middelen in een wond moet dan ook worden afgeraden.
Patiënten die bekend zijn met een overgevoeligheid voor honingzalf of één van de componenten hiervan dienen de zalf niet te gebruiken. In de bijsluitertekst van Mesitran® wordt bovendien vermeld dat men voorzichtig dient te zijn bij patiënten met een sterk verhoogd risico op infecties, zoals bij uitgebreide brandwonden. Deze regel is opgenomen, omdat deze patiënten onder medisch toezicht behandeld dienen te worden.[2 5]
Er zijn geen gegevens bekend over de lokale toepassing van honing of honingzalf bij zwangere vrouwen of bij het geven van borstvoeding. Hoewel honingzalf een lokale werking heeft en geen toxische componenten bevat, dient de zalf vanwege de geringe ervaring met het middel toch met voorzichtigheid te worden toegepast bij zwangerschap en lactatie.
Handelspreparaten, dosering en prijs
In Nederland wordt honingzalf op de markt gebracht door Medeco onder de naam Mesitran®. Honingzalf is een geregistreerd medisch hulpmiddel (CE klasse 2b) en is verkrijgbaar in tubes van 20 en 50 gram. De zalf is te gebruiken in combinatie met alle wondverbanden en pleisters voor de behandeling van acute, post-operatieve en chronische wonden.
De dosering van honingzalf is afhankelijk van de hoeveelheid vocht die de wond produceert. In het algemeen is eenmaal daags aanbrengen voldoende.[4 5]
Honingzalf bevat de volgende componenten: gesteriliseerde honing (50%v/v), zuivere lanoline (medilan), zonnebloemolie, levertraan, Calendula Officinalis, Aloë Barbadensis, vitaminen C en E en zinkoxide. De vetbestanddelen verdunnen de honing en verminderen de kans op verweking van de omliggende huid. Daarnaast vangen onverzadigde vetzuren uit de vetfase vrije zuurstofradicalen weg, en wordt chronische beschadiging van weefsel voorkomen. Levertraan bevat vitamine A dat een rol speelt bij activatie van macrofagen, die het wondhelingsproces regelen. De vitaminen C en E werken stabiliserend voor de zalf en helpen bepaalde enzymatische processen in de wondgenezing beter te laten verlopen.[1]
Aan de gebruikte honing worden hoge eisen gesteld. De honing moet vrij zijn van verontreinigingen zoals pesticiden en zware metalen. Daarom wordt honing gebruikt uit gebieden waar nauwelijks industrie is of steden zijn (buiten Europa). Daarnaast mag de honing niet verhit zijn geweest boven 37 ºC, omdat daardoor het glucose-oxidase, het enzym dat het waterstofperoxide produceert, wordt vernietigd en de antibacteriële eigenschappen van honing verloren gaan. Om het risico op wondbotulisme zo veel mogelijk te beperken, wordt de honing gesteriliseerd met gammastraling. Hiermee worden de sporen van Clostridium gedood, terwijl de antibacteriële eigenschappen van de honing blijven bestaan.[3 4]
| Stofnaam |
Preparaat
|
Hoeveelheid
|
Prijs
|
|
| Honingzalf |
Mesitran®
|
50 gram
|
 13,85
|
|
| Zilversulfadiazine- |
Flammazine®
|
50 gram
|
3,04
|
|
|
||||
| Jodiumzalf |
Betadine®
|
50 gram
|
3,51
|
|
| Hydrocolloïd |
Kliniderm Hydro
|
|||
|
standaard 10 x 10 cm
|
5 stuks
|
25,19
|
|
| Wondverband |
Duoderm e 10 x 10 cm
|
5 stuks
|
27,90
|
|
| Foamkompres |
Allevyn kompres
|
5 stuks
|
33,90
|
|
|
10 x 10 cm
|
||||
| *Apotheekinkoopprijs exclusief BTW, Z-index augustus 2003 | ||||
Honingzalf wordt vergoed volgens het GVS, maar is ook verkrijgbaar als zelfzorgmiddel.[2 4 5]
De patiënt dient geen tubes te gebruiken die beschadigd zijn. Eén tube dient steeds bij dezelfde patiënt te worden gebruikt. Voordat de afdichting van de tube wordt doorgeprikt, moet de schroefdop van de tube met alcohol worden gedesinfecteerd. Bij diepe wonden kan de zalf rechtstreeks vanuit de tube in de wond worden aangebracht. Eventueel kan hierbij een steriele spatel worden gebruikt (wordt niet in een verpakking Mesitran® meegeleverd). Voor de behandeling van oppervlakkige wonden kan de zalf eerst op een steriel gaas worden verdeeld en vervolgens op de wond wordt gelegd. Na het aanbrengen van honingzalf kan een wond met elk passend afdekverband worden afgedekt. De zalf moet worden vervangen zodra deze is opgelost in de wond. De tijd die hiervoor nodig is, is afhankelijk van de hoeveelheid vocht die de wond produceert, maar bedraagt gemiddeld 24-48 uur. Eventuele restanten van honing kunnen eenvoudig tijdens baden worden verwijderd.[2 4 5]
Zuivere honing is effectief gebleken voor de behandeling van verschillende soorten wonden. Er zijn geen bijwerkingen bekend. Een belangrijk voordeel van honing ten opzichte van andere wondverzorgingsproducten is de combinatie van verschillende eigenschappen die bijdragen aan de wondgenezing. Andere producten grijpen meestal slechts op één of twee punten in de wondgenezing aan. Bovendien is honing effectief tegen met antibioticaresistente bacteriën besmette wonden.
Honingzalf bevat 50%v/v honing wat ruim voldoende moet zijn voor een goede werking. Het aantal (vergelijkende) studies naar de effectiviteit van de honingzalf is echter nog beperkt. Slechts in één studie is een gunstig effect van de zalf op de wondgenezing aangetoond, maar de resultaten van deze studie geven geen sterk wetenschappelijk bewijs. Meer vergelijkend onderzoek is nodig. Er zijn echter weinig beperkingen voor het gebruik.
De prijs van honingzalf ligt hoger dan de prijzen van antibioticazalf of desinfecterende zalf. Vergeleken met hydrocolloïd wondverband of andere verbanden is honingzalf echter relatief goedkoop. Door een snellere genezende werking zouden de totale kosten aan wondverzorgingsmateriaal bij een behandeling met honingzalf lager kunnen zijn dan bij andere wondbehandelingen, maar dit is nog niet onderzocht. Mogelijk kan het gebruik van honingzalf de duur van een ziekenhuisopname verminderen of eventuele dure ingrepen zoals huidtransplantaties voorkomen. Dit zal de praktijk echter moeten uitwijzen.
Honingzalf kan een aanwinst zijn voor de wondverzorging, in het
bijzonder voor de behandeling van geïnfecteerde wonden. Misschien dat een
eeuwenoud middel uitkomst gaat bieden in de strijd tegen
antibioticaresistentie!
Literatuur
1 Vandeputte J. Honing onomwonden wondverzorging. Medisch contact, Nederlands tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie en Verpleegkunde Nieuws. November 2002.
2 Mesitran, De antibacteriële wondzalf op honingbasis. Informatiefolder Medeco. 2003.
3 Molan PC. A brief review of the use of honey as a clinical dressing. Austr J Wound Man 1998;6(4):148-158.
4 Molan PC. The role of honey in the management of wounds. J Wound Care 1999;8(8):415.
5 Bijsluitertekst Mesitran®. Medeco 2003.
6 Efem SEE. Clinical observations on the wound healing properties of honey. Br J Surg 1988;75(7):679-681.
7 Subrahmanyam M. Honey impregnated gauze versus polyurethane film (OpSite®) in the treatment of burns- a prospective randomised study. Br J Plast Surg 1993;46:322-323.
8 Subrahmanyam M. et al. Effects of topical application of honey on burn wound healing. Annals of Burns and Fire Disasters 2001;14(3):143.
9 Vandeputte J, L-Mesitran® clinical reports. study 2002.