Candidiasis bij borstvoeding
geef goed advies!
L.G.M. Mulder-Wildemors en M.M. Verduijn,, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Borstvoeding is de beste voeding voor een baby.
Een veel voorkomend probleem bij het geven van borstvoeding is candidiasis in en op de borst en spruw bij de baby. Door goede adviezen over het geneesmiddelengebruik en over hygiëne kan het apotheekteam de moeder ondersteunen zodat zij niet zal hoeven stoppen met het geven van borstvoeding.
Abstract
Mothers' milk is best for babies. Candidiasis in and on the breast is a common problem associated with breast-feeding and sprue in children. Prescribing chemists and assistants can help mothers by advising them about medical treatments and hygiene, so that they can continue breast-feeding.
Pharm Sel 2004;20:49-52.
Borstvoeding is de beste voeding voor een baby. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), Unicef en de Inspectie voor de Gezondheidszorg raden daarom aan om een baby de eerste zes maanden uitsluitend borstvoeding te geven. De reden voor dit advies is dat uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat moedermelk de neurologische ontwikkeling van het jonge kind bevordert en de kans op een groot aantal acute en chronische ziekten - zowel op korte als op lange termijn - verkleint. Na de zesde maand wordt aangeraden de borstvoeding te continueren en daarnaast vaste voeding te introduceren. De WHO beveelt aan het geven van borstvoeding voort te zetten totdat het kind twee jaar is.[1] Bovendien zou het geven van borstvoeding voor de moeder ook verschillende voordelen opleveren, zoals een verlaging van de kans op postmenopauzale botbreuken, premenopauzaal borstkanker en ovariumcarcinoom.[2]
Het is daarom belangrijk dat gezondheidsorganisaties het geven van borstvoeding stimuleren en eventuele belemmeringen zoveel mogelijk wegnemen. Het apotheekteam kan een moeder ondersteunen met een weloverwogen en goed advies over geneesmiddelengebruik bij borstvoeding. Veel geneesmiddelen kunnen zonder problemen bij borstvoeding worden gebruikt, maar voor sommige zijn bepaalde voorzorgsmaatregelen nodig. Wanneer een geneesmiddel volgens recente bronnen* wordt afgeraden bij borstvoeding, kan soms worden uitgeweken naar een alternatief dat wel veilig is. Incidenteel kan het nodig zijn om de moeder te adviseren de borstvoeding tijdelijk te onderbreken. In veel gevallen is het niet nodig om de borstvoeding te staken.[6]
Een veel voorkomend probleem bij het geven van borstvoeding is candidiasis in en op de borst en spruw bij de baby. De apotheek levert regelmatig geneesmiddelen af voor de medicamenteuze behandeling hiervan. Over de voorlichting bij dit onderwerp is weinig informatie beschikbaar. Daarom zal in dit artikel het probleem en de behandeling ervan besproken worden zodat het apotheekteam de moeder met goed advies kan ondersteunen, waardoor zij niet zal hoeven te stoppen met het geven van borstvoeding.
De veroorzaker van candidiasis in en op de borst en spruw bij de baby is Candida albicans, een micro-organisme dat behoort tot de familie van de gistcellen. Het kan zich bij de mens onder andere in de mond, de darmen, de slokdarm en de vagina bevinden. Een baby kan bijvoorbeeld tijdens de geboorte besmet raken met Candida albicans door contact met het vaginaal slijmvlies van de moeder. Dit kan een Candida albicans-infectie van de mond oftewel spruw tot gevolg hebben. Het is mogelijk dat een baby met spruw de tepels van de moeder infecteert waardoor oppervlakkige en diepe infecties van de borst kunnen ontstaan.[7]
Risicofactoren voor het ontstaan van candidiasis zijn:7 8
* verminderde weerstand als gevolg van ziekte, zwangerschap, vermoeidheid en stress;
* verstoord microbacterieel evenwicht door antibioticagebruik;
* verstoorde of onevenwichtige suikerhuishouding door diabetes mellitus of verkeerde voeding;
* vaginale infectie in de zwangerschap;
* slechte hygiëne of juist te vaak wassen met zeep;
* gebruik van corticosteroïden of de anticonceptiepil;
* fissuren van de tepels.
Symptomen spruw
Spruw kan zich voordoen op de tong, de lippen of aan de binnenkant van de wangen. De duidelijkste symptomen zijn witte kwarkachtige plekken op het mondslijmvlies die niet zijn weg te vegen. Deze plekken zijn niet altijd aanwezig. Het kan zich ook uiten in een iets gezwollen bleke tong en een parelmoerglans op de tong. Tijdens het zogen maakt de baby soms een klakkend geluid met de tong. Sommige baby's weigeren zelfs de borst.
Een ander symptoom kan hardnekkige en vuurrode luieruitslag zijn. Daarnaast kan de gist voorkomen in de huidplooien, als een rode uitslag.[7 ;8 ;9]
Symptomen van candidiasis in en op de borst
Soms ziet de geïnfecteerde tepel er net zo uit als een gezonde tepel, maar vaak is roodheid en schilfering te zien en kan de borst glad en gespannen zijn. Daarnaast kan ernstige jeuk aanwezig zijn die kan overgaan in scherpe pijn, vooral tijdens het voeden van de baby. Deze pijn kan aanhouden tot uren na het voeden. Pijnklachten van de moeder kunnen ook het enige symptoom zijn, zonder afwijkingen van de tepel van de moeder en het mondje van de baby.[7 ;8 ;9]
Hygiëne is erg belangrijk bij de behandeling van candidiasis. Daarom wordt geadviseerd om de handen te wassen voor en na elke voeding en gebruik te maken van papieren handdoeken of eenmalig van wasbare handdoeken.
Verschoon elke dag de (liefst katoenen) beha en verwissel zoogcompressen
in ieder geval na iedere voeding. Was handdoeken en kleren die in aanraking
komen met de gist minimaal op 60 graden Celsius. Strijken helpt ook om de
gist te doden. Alles wat de baby in de mond heeft gestopt of wat in
contact is geweest met de moedermelk, zoals fopspenen, bijtringen en
onderdelen van de borstkolf, moet iedere dag gedurende tien minuten worden
uitgekookt.[7 ;8]
Medicamenteuze behandeling van de baby
Moeder en baby behoren tegelijkertijd behandeld te worden, ook als maar één van beiden klachten heeft. Dit om te voorkomen dat moeder en baby elkaar telkens opnieuw besmetten.
Als eerste keus voor het mondje van de baby geldt miconazol orale gel. Dit is iets effectiever dan de tweede keus nystatinesuspensie.[10] Bovendien is de verblijftijd van de orale gel in het mondje langer dan van de suspensie.
Gangbare dosering voor miconazol orale gel is voor zuigelingen 2,5 ml 20 mg/g gel viermaal per dag na een voeding en voor kinderen vanaf één jaar 2,5 tot 5 ml 20 mg/g gel viermaal per dag na een voeding. Het is van belang om de gel - in gedeelten - in het mondje goed te verspreiden met de schone vinger of een wattenstaafje, dan wel op een speen of op de tepel aan te brengen om obstructie van de keel te voorkomen.[7 ;8 ;11] De dosering voor nystatinesuspensie is 100.000 E drie- tot viermaal per dag na een voeding. De behandeling met zowel miconazol orale gel als met nystatinesuspensie dient tot minimaal twee dagen na het verdwijnen van de afwijkingen te worden voortgezet.[11]
Als behandeling met deze antimycotica faalt kan gentiaanviolet nog een mogeljkheid zijn. Geadviseerd wordt om gedurende maximaal vier dagen of korter een waterige oplossing van 0,25-0,5% eenmaal daags te gebruiken. Als er na vier dagen geen verbetering is opgetreden, is het raadzaam de behandeling te staken. De gentiaanvioletoplossing kan met een wattenstaafje aan de binnenkant van de mond van de baby worden aangebracht. De mond van de baby zal dan sterk blauwpaars gekleurd zijn. Deze inktkleurige verkleuring van de huid, slijmvliezen en kleren is een ernstig praktisch bezwaar voor de bereiding (in de apotheek) en de toepassing hiervan. Het is belangrijk om de patiënt voor deze verkleuring te waarschuwen en de doseringsaanwijzingen aan te houden omdat hogere concentraties of vaker aanbrengen kan leiden tot irritatie, overgevoeligheidsreacties, afbraak van weefsel, zweervorming en necrose van de huid en slijmvliezen.[5 ;8 ;11 ;12] Voor de bereiding van de gentiaanvioletoplossing kan men het FNA gebruiken.[13]
Een eventueel aanwezige luierdermatitis kan behandeld worden met miconazolcrème 20 mg/g of nystatinecrème 100.000 E/g. Vóór het aanbrengen moet de huid gereinigd worden. Voor beide crèmes geldt dat ze tweemaal daags aangebracht moeten worden en dat de behandeling voortgezet dient te worden tot minimaal één week nadat de huidafwijking geheel verdwenen is. De behandelingsduur kan variëren van twee tot zes weken.[7 ;12]
Medicamenteuze behandeling van de moeder
De tepels (met tepelhof) van de moeder dienen na het voeden te worden behandeld met miconazolcrème 20 mg/g of nystatinecrème 100.000 E/g. Beide crèmes moeten tweemaal daags te worden aangebracht. Soms wordt geadviseerd om tijdens de eerste dagen van behandeling na elke voeding de crème aan te brengen omdat bij elke voeding herinfectie plaatsvindt. De behandeling moet één tot twee weken na het verdwijnen van de laatste klachten voortgezet worden. Verder is het belangrijk dat de moeder erom denkt vóór het voeden eventueel nog aanwezige crème af te spoelen. Bij het gebruik van miconazol orale gel 20 mg/g is dit niet nodig, echter, de gel is erg plakkerig waardoor het minder prettig in gebruik is op de tepel(hof).
Wanneer lokale therapie onvoldoende heeft geholpen zou fluconazol gebruikt kunnen worden. Voor deze indicatie is het echter niet geregistreerd. Slechts in enkele case-reports zijn goede resultaten beschreven, maar grotere, gecontroleerde onderzoeken ontbreken.[14] Fluconazol heeft een geringe toxiciteit, een goede weefselpenetratie en het gaat in behoorlijke mate over in de moedermelk. De relatieve kinddosis (dosis via melk/kg : maternale dosis/kg x 100) is na een enkelvoudige dosis al meer dan 15%. Gezien de lange halfwaardetijd kan dit nog hoger worden bij herhaalde toepassing.[5] De hoeveelheid in de moedermelk is echter te laag om de candidiasis in het mondje van de baby te behandelen, zodat lokale behandeling toch ook noodzakelijk blijft. De veiligheid van fluconazol voor de baby is niet formeel vastgesteld. Therapeutisch intraveneus gebruik van fluconazol bij prematuren en neonaten lijkt, op grond van beperkte ervaring, goed te worden verdragen. Verschillende auteurs concluderen hieruit dat fluconazol - wanneer andere therapie gefaald heeft - toch tijdens de borstvoeding gebruikt kan worden, waarbij eenmaal daagse inname meteen na de laatste voeding de voorkeur verdient.[5] Een enkele dosis fluconazol is waarschijnlijk onvoldoende.[15]
Over de te gebruiken dosering zijn alleen case-reports bekend, namelijk veertien dagen eenmaal daags 100 mg fluconazol of zes weken fluconazol, waarvan de eerste twee weken eenmaal daags 100 mg en de laatste vier weken eenmaal daags 200 mg. Door het ontbreken van gecontroleerd onderzoek is het lastig een duidelijke richtlijn te geven voor de dosering en behandelduur.[4 ;7 ;14] Een doseringsadvies dat wel is geformuleerd, is starten met 200 tot 400 mg fluconazol op dag één, gevolgd door dagelijks 100 tot 200 mg fluconazol, afhankelijk van de ernst van de symptomen en de resistentie van de gist. De duur van deze therapie is variabel maar duurt minimaal twee tot drie weken.[16]
Pijnbestrijding voor de moeder is ook een punt van aandacht. Ibuprofen en naproxen gaan slechts in geringe hoeveelheid over in de moedermelk en kunnen worden gebruikt tijdens de borstvoeding. Paracetamol gaat in grotere mate over in de moedermelk, maar kan in de normale dosering veilig worden genomen bij borstvoeding.[4 ;5 ;7 ;11]
Eventuele vaginale candidiasis bij de moeder dient tegelijkertijd behandeld te worden. Eerste keus hiervoor is een lokaal imidazoolderivaat zoals miconazol. Indien dit onvoldoende resultaat geeft dan komt systemische behandeling in aanmerking.
Belangrijkste bijwerkingen en contra-indicaties11 ;12 ;17
De belangrijkste bijwerkingen van miconazol orale gel zijn maagdarmklachten en zelden overgevoeligheidreacties.
Nystatinesuspensie kan maagdarmklachten en zelden overgevoeligheidsreacties geven.
De belangrijkste bijwerkingen van gentiaanviolet zijn irritatie, ulceratie en overgevoeligheidsreacties. Gentiaanviolet mag niet worden toegepast op beschadigde huid en men moet contact met de ogen vermijden.
Fluconazol kan maagdarmklachten, huiduitslag, urticaria, hoofdpijn en
een voorbijgaande stijging van de leverfunctiewaarden geven. Fluconazol is
gecontraïndiceerd bij overgevoeligheid voor fluconazol of voor verwante
azoolverbindingen. Voorzichtigheid is geboden bij
nierfunctiestoornissen.
Voorlichting aan de patiënt
Benadruk het belang van hygiëne en geef adviezen hierover zoals beschreven onder het kopje Hygiëne. Leg daarna het gebruik en de duur van de voorgeschreven geneesmiddelen goed uit. Adviseer over het gebruik van de voorgeschreven geneesmiddelen bij borstvoeding. Geef tenslotte aan bij welke klachten men terug naar de huisarts moet gaan.
Candidiasis in en op de borst en spruw bij de baby is een regelmatig voorkomend probleem bij het geven van borstvoeding. Het is van essentieel belang om moeder en kind tegelijkertijd te behandelen, omdat zij anders elkaar telkens opnieuw kunnen besmetten. De eerste keus voor spruw bij de baby is miconazol orale gel, aangezien dit iets effectiever is dan nystatinesuspensie. Bovendien is de tijd dat de orale gel in het mondje blijft zitten langer dan die van de suspensie. Het is van belang om de gel in gedeelten aan te brengen en goed te verspreiden in het mondje om obstructie van de keel te voorkomen. De borst van de moeder dient lokaal behandeld te worden met miconazolcrème of nystatinecrème. Als deze therapie faalt dan is gentiaanviolet of fluconazol een alternatief. Deze geneesmiddelen mogen officieel hiervoor niet worden aangeraden omdat zij voor deze indicatie niet geregistreerd zijn, maar zij worden hier wel voor gebruikt.
Aangezien borstvoeding de beste voeding is voor de baby, is het van belang dat het apotheekteam een weloverwogen en goed advies geeft bij de geneesmiddelenverstrekking. Naast de uitleg over het juiste gebruik van de geneesmiddelen, zijn ook de besproken maatregelen voor de hygiëne belangrijk. Bovendien moet het apotheekteam stil staan bij de praktische consequenties van de gegeven adviezen.
Met dank aan Mevr. E.D.M. Post, Mevr. S. Bernard en
Mevr. M.M. Rost van Tonningen-van Driel voor hun bijdragen aan dit artikel.
Literatuur
2 ;Oudesluys-Murphy AM. Borstvoeding: de beste start. De enige babyvoeding die beschermt tegen ziekten. Pharm Weekbl 2000;135:640-644.
3 ;Gier JJ de, redactie. Commentaren Medicatiebewaking 2003/2004. Houten: Stichting Health Base, 2003.
4 ;Stichting Health Base en Teratologie Informatie Service RIVM. Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding. 1e druk. Deventer: GrafiData, 2003:111,131,132.
5 ;Schaefer Ch, editor. Drugs during pregnancy and lactation.1e ed. Amsterdam: Elsevier Science, 2001:108.
6 ;Verduijn MM, Bruring DP. Geneesmiddelengebruik tijdens de borstvoeding: de juiste interpretatie van de literatuur. Pharm Weekbl 2000;135:646-651.
7 ;Heijden EA van der, Wijnands WCE. Stoppen met borstvoeding. Candida albicans als mogelijke aanleiding. Pharm Weekbl 2002;137:434-436.
8 ;Brochure 'Candidiasis in en op de borst en spruw bij de baby'. Nederlandse Vereniging van Lactatiedeskundigen. Gewijzigde druk februari 2003.
9 ;Brochure 'Voorkomen en genezen van pijnlijke tepels.' Vereniging Borstvoeding Natuurlijk. 2002.
10 ;Hoppe JE, Hahn H. Randomized comparison of two nystatin oral gels with miconzole oral gel for study group. Infection 1996;24:136-139.
11 ;WINAp, Informatorium Medicamentorum, Den Haag, 2004:271,274,275,281.
12 ;CVZ, Farmacotherapeutisch Kompas, Utrecht, 2004:586.
13 ;WINAp, Formularium der Nederlandse Apothekers, Den Haag, 1999:61-63.
14 ;Ellen M et al. Fluconazole for postpartum candidal mastitis and infant thrush. J Hum Lact 2002;18(2):168-171.
15 ;Briggs CG et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. 6th ed. Williams & Wilkins, 2002.
16 ;Hale Th W. Medications and mother's milk 10th ed. Amarillo Pharmasoft Publishing 2002:286.
17 ;1B-tekst Diflucan®, Pfizer, 14 november 2002.