Bijtwonden
meer nodig dan hap-snap aandacht
E.M. Dettmers en J. van der Wal, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Over het vóórkomen en de behandeling van dieren- en mensenbeten is hoofdzakelijk in case reports en kleine studies gepubliceerd. Omdat in bijtwonden infecties kunnen ontstaan met weinig voorkomende pathogenen die in een aantal gevallen levensbedreigend kunnen zijn, is adequate behandeling van belang. Honden-, katten- en mensenbeten komen het vaakst voor. In de meeste gevallen is sprake van wondinfecties met een mengflora met gemiddeld vijf verschillende bacteriesoorten, zowel aeroob als anaeroob.
Behandeling van beten is in eerste instantie gericht op een goede wondverzorging. Het inzetten van antibiotica wordt gestart wanneer sprake is van een evidente infectie of wanneer het risico op het ontstaan daarvan groot is. Of bijtwonden direct kunnen worden gehecht is een punt van discussie. Hierbij spelen de kans op infectie en cosmetische aspecten een rol. Tenslotte dient aandacht te worden besteed aan de eventuele noodzaak tot rabies- of tetanusprofylaxe.
Pharma Selecta 2005 (Juli) nr 14
Abstract
The incidence and treatment of animal and human bites is mainly reported in case reports and small studies. Because such wounds can become infected with relatively rare pathogens, some of which can be life threatening, adequate treatment is essential. Human, cat, and dog bites are the most common. In most cases, such wounds become infected with on average five bacterial species, both aerobic and anaerobic. In the first instance treatment is focused on good wound management. Antibiotics are administered if the wound becomes infected or if there is a high risk for infection. Whether bite wounds should be sutured immediately is a matter of discussion in which risk of infection and cosmetic appearance are relevant aspects. Lastly, attention should be paid to the need for rabies or tetanus prophylaxis.
Pharm Sel 2005;21:79-82.
Ongeveer de helft van alle mensen zal op enig moment in zijn leven een bijtwond oplopen. Meestal zijn dit hondenbeten, maar ook katten en mensenbeten komen regelmatig voor. Bij de meeste bijtwonden is medisch handelen niet noodzakelijk en veel mensen met een bijtwond zullen geen arts raadplegen.[1] Grootschalig klinisch onderzoek wordt dan ook niet veel gedaan naar beten; het betreft meestal kleine onderzoeken en case reports.[2] Bovendien wordt vaak melding gemaakt van uitzonderlijke situaties en bijzondere verwekkers van infecties, zodat de artikelen minder bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Wanneer het ernstige beten betreft of personen met een hoog risico op infecties zijn beten wél een regelmatige oorzaak van een bezoek aan een arts of spoedeisende hulp. Adequate behandeling is dan nodig, omdat zelfs sterfgevallen voorkomen als gevolg van bijtwonden.[3] Welke stappen in deze gevallen moeten worden ondernomen wordt in dit artikel besproken. De incidentie van beten door andere dieren dan hond en kat is zo laag dat deze buiten beschouwing worden gelaten.
Om de juiste behandeling in te kunnen zetten is het nodig iets te weten van de epidemiologische factoren rondom beten. In het algemeen neemt het risico op infectie door een beet toe met de leeftijd van de patiënt. Perforatieve wonden met een kleine opening geven vaker infecties dan scheurwonden. Door de complexere anatomie zijn infecties aan de bovenste extremiteiten - met name de handen - ernstiger dan die aan de onderste extremiteiten en in het gelaat.[3 ;4 ;5]
Ongeveer 80% van de beten zijn afkomstig van honden. Meestal zijn kinderen het slachtoffer. De meeste beten komen voor in de extremiteiten, maar bij jonge kinderen is ook vaak het gelaat aangedaan. Bij 4 tot 25% van de beten ontstaat een infectie, meestal binnen 24 uur na de beet.[4]
Vergeleken met hondenbeten komen kattenbeten meer voor bij vrouwen en bij oudere personen. Bij kattenbeten zijn de handen verreweg het meest aangedaan. Hoewel katten minder bijtkracht hebben dan honden is de kans op het ontstaan van infecties 30 tot 50%. Dit komt door het type beet: kattenbeten zijn meer diepe puncturen, terwijl hondenbeten oppervlakkiger wonden veroorzaken. Symptomen van infecties treden vaak al op 12 uur na de beet.[1 ;3]
Hoewel menselijke beten niet zo veel voorkomen, worden ze vaak als zeer serieus beschouwd. Beten ontstaan vooral tijdens gevechten en seksuele activiteit en kunnen overal op het lichaam worden gevonden. Meestal betreft het echter handen en armen van mannen. De meeste patiënten presenteren zich een week na de beet met een ernstig geïnfecteerde wond.[1 ;3 ;4 ;6 ;7]
Er is veel onderzoek gedaan naar de bacteriologie van honden- en kattenbeten. Meestal is er sprake van infectie met verschillende bacteriën: gemiddeld vijf, zowel aeroob als anaeroob. Soms worden alleen aerobe bacteriën gevonden. Een infectie met uitsluitend anaeroben wordt zelden gezien. Pasteurella-soorten komen voor in 50 tot 75% van de kattenbeten en 20 tot 50% van de hondenbeten. Het gaat dan vooral om de P. multocida en P. canis. Wonden met Pasteurella-organismen veroorzaken binnen 24 uur een infectie; sneller na de beet dan wonden waarin vooral sta-phylokokken en streptokokken voorkomen. Staphylokokken (46% in honden- en kattenbeten) en streptokokken (46% respectievelijk 35%) komen met Moraxella- (10% respectievelijk 35%), Corynebacterium- (12% respectievelijk 28%) en Neisseria-soorten (16% respectievelijk 19%) na Pasteurella het meeste voor. Minder voorkomende maar mogelijk zeer invasieve aerobe bacteriën die worden gevonden zijn Bergeyella zoohelcum en Capnocytophaga-soorten. Anaerobe bacteriën zijn vaak lastig te kweken omdat ze in groeimedia moeilijk of langzaam groeien, specificatie is niet altijd mogelijk. De meest geïsoleerde soorten zijn: Fusobacterium, Bacteroïdes, Porphyromonas en Prevotella.[1 ;3 ;4 ;5 ;8]
Naar infecties door menselijke beten is vooral onderzoek gedaan bij handwonden. Veelal is er sprake van Streptococcus anginosus (52%), S. aureus (30%), Eikenella corrodens (30%), Fusobacterium nucleatum (32%) en Prevotella melaninogenica (22%). Candida-soorten worden in 8% van de geïnfecteerde wonden gevonden. Gemiddeld worden per wond vier bacteriesoorten gevonden. Anaerobe bacteriën komen in wonden door menselijke beten meer voor dan na dierenbeten. Welke rol zij spelen in het ontstaan van infecties en of therapie met name hierop gericht moet zijn, is echter niet duidelijk.[5 ;6 ;7]
Geïnfecteerde wonden door honden en katten kunnen leiden tot lokale complicaties als abcessen, septische artritis en osteomyelitis en bij migratie in de bloedbaan tot endocarditis en centraal zenuwstelsel (CZS) infecties. De Pasteurella-soorten worden geassocieerd met een hoger risico op complicaties als baceteriëmie en CZS-infecties, terwijl bij Capnocytophagia canimorsus vaker sepsis, endocarditis, nierfalen en intravasculaire stollingen worden gezien. Als een Capnocytophagia canimorsus-infectie voorkomt, geeft dit een risico van 25% op overlijden. Potentieel levensbedreigende complicaties komen echter zelden voor.[1 ;3]
Na menselijke beten worden complicaties gezien als cellulitis, septische artritis, osteomyelitis en sepsis. Bijtwonden op vuisten verdienen extra aandacht, omdat de gewrichten bij het maken van de vuist "open" staan en bij het ontspannen van de hand de beschadiging als het ware afgesloten en onzichtbaar wordt. De huid van de hand biedt weinig bescherming aan de onderliggende weefsels. Hierdoor worden weke delen-infecties en gewrichtsinfecties vaak gezien. Infectie met E. corrodens kan leiden tot ernstige complicaties als endocarditis, andere endovasculaire infecties en sepsis. Symptomen van dergelijke infecties worden vaak pas na meer dan een week duidelijk en kunnen blijvend functieverlies veroorzaken.[1 ;3 ;6]
Eerst wordt gekeken naar de anamnese van de patiënt. Vooral van belang zijn immunosuppresieve aandoeningen, gebruik van immunosuppresieve medicatie en of tetanus- en rabiesvaccinatie heeft plaatsgevonden. Dan volgt lichamelijk onderzoek en het uitsluiten van levensgevaarlijke verwondingen. Bij bijtwonden in gebolde vuisten wordt altijd radiologie en orthopedie ingeschakeld. Goede wondverzorging (wondtoilet met débridement, irrigatie met water en zeep en excisie) wordt van groot belang geacht. Hoewel de effectiviteit hiervan tegen het ontstaan van infecties in onderzoek is bewezen, is de kwaliteit van veel van dit onderzoek twijfelachtig.[2]
Het sluiten van de wond is een controversieel punt. De opvatting dat bijtwonden, behalve die aan het gelaat, niet primair gehecht moeten worden, berust op een 45 jaar oud onderzoek, waaruit bleek dat hechten de infectiekans enorm deed stijgen. In later onderzoek komt naar voren dat goed gereinigde wonden wel veilig gehecht kunnen worden. Vergelijkend onderzoek naar de kans op infectie bij wel of niet primair gehechte bijtwonden is schaars en moeilijk interpreteerbaar vanwege kleine aantallen.[2] Algemeen geaccepteerd is dat klinisch geïnfecteerde wonden, bijtwonden aan de hand en wonden die meer dan 24 uur na de beet gepresenteerd worden niet gesloten worden. Wonden zonder zichtbare infectie die binnen 8 uur gepresenteerd worden, kunnen gehecht worden. Wanneer cosmetische belangen een rol spelen zal vaak een plastisch chirurg worden ingeschakeld om de wond zelfs na 8 uur te sluiten.[1 ;3 ;5]
Wanneer sprake is van een evidente infectie bestaat er geen twijfel en zal gestart moeten worden met antibiotica. Zeker infecties met zeer invasieve bacteriën zullen agressief moeten worden behandeld. Kweken zijn meestal niet noodzakelijk, alleen wanneer de therapie niet aanslaat, bij patiënten met een hoog risico of wanneer er sprake is van tekenen van systemische infectie. Er is geen gerandomiseerd onderzoek gedaan naar behandeling van geïnfecteerde bijtwonden met antibiotica of placebo.[2] Of bij elke beet ook profylactisch gestart zal moeten worden met antimicrobiële therapie is niet duidelijk, omdat er - behalve voor handwonden - weinig onderzoek is waarmee het nut van behandelen kan worden onderbouwd.[1 ;5] Uit een meta-analyse van acht gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van antibiotica op het infectiepercentage bij patiënten met hondenbeten, kwam een geschat relatief risico van infectie na antibiotica ten opzichte van placebo op 0,56 (95%BI 0,38 - 0,82). In de placebogroep kwamen infecties bij 9 tot 16% van de patiënten voor. Helaas betreft het onderzoeken van zeer verschillend niveau, waardoor de resultaten - afhankelijk van welke onderzoeken in de meta-analyse betrokken worden - sterk uiteen kunnen lopen. Geconcludeerd werd in ieder geval dat de kosten van de behandeling en de nadelen van onnodige antibioticumgebruik niet opwegen tegen de baten en dat dus niet op iedere bijtwond automatisch een behandeling met antibiotica moet volgen. Profylaxe zou wel gestart moeten worden wanneer het risicopatiënten betreft met handwonden, diepe perforerende wonden, wonden in het gelaat, oudere patiënten of immuun-gecompromitteerde patiënten.[9] Daarnaast is het van belang dat bekend is hoe lang geleden de beet heeft plaatsgevonden.
Antibiotische behandeling dient bij honden- en kattenbeten gericht te zijn tegen Pasteurella-, Streptococcus- en Staphylococcus-soorten als ook tegen anaerobe bacteriën. Bij humane beten is dekking van Streptococcus, Stapylococcus, anaerobe bacteriën en E. corrodens van belang. Het meest geschikt voor behandeling van deze bacteriën is in alle gevallen (honden-, katten- en mensenbeet) amoxicilline en clavulaanzuur. Tweede generatie cefalosporines zouden ook kunnen, maar zijn minder effectief tegen de anaerobe bacteriën. Monotherapie doxycycline kan worden overwogen bij patiënten met een penicillineallergie, maar ook dan is de anaerobe dekking niet ideaal en tetracyclines zijn niet geschikt voor behandeling van kinderen. Infecties met P. multocida of E. corrodens zijn vaak resistent tegen erytromycine, clindamycine, eerste generatie cefalosporines en antistafylokokkenpenicillines. Daarom is monotherapie bij deze infecties geen goede optie. Combinatietherapieën verdienen de voorkeur. Mogelijkheden zijn: een penicilline met een eerste generatie cefalosporine of bij penicillineallergie clindamycine met een fluorochinolon (bij volwassenen) of clindamycine met trimethoprim-sulfamethoxazol (bij kinderen).[1 ;3 ;4 ;5] Een aantal nieuwere antibiotica lijkt in vitro ook effectief te zijn tegen diverse bacteriën geïsoleerd uit bijtwonden. Echter, met uitzondering van azithromycine en wellicht moxifloxacine, ontbreekt veelal klinische ervaring.[5 ;7]
Er zijn geen richtlijnen voor de duur van de behandeling. In het algemeen worden orale profylactische behandelingen 5 tot 7 dagen gegeven, terwijl bij een bewezen infectie 7 tot 14 dagen wordt behandeld, afhankelijk van de ernst van de infectie. Wanneer sprake is van complicaties als septische artritis of osteomyelitis kan tot 6 weken behandeling nodig zijn. Ziekenhuisopname en intraveneuze therapie zal moeten worden overwogen wanneer de patiënt verschillende ernstige bijtwonden heeft, als er sprake is van een ernstige lokale infectie of bewijs van een systemische infectie, wanneer gewrichten of botten zijn geïnfecteerd of wanneer het een ernstig immuun-gecompromitteerde patiënt of patiënt met een andere ernstige onderliggende ziekte betreft.[1 ;5]
Na dierenbeten is het overwegen van rabies- en tetanusprofylaxe van belang. De noodzaak van profylaxe tegen rabies hangt af van het dier waardoor gebeten is en de lokale epidemiologie van rabies. Honden zijn de belangrijkste dragers van het virus. Zij kunnen de ziekte overdragen aan mensen. Vleermuisbeten zijn zeldzamer, maar het risico op rabies na een vleermuisbeet is aanzienlijk groter: tot 15% van kolonies kan besmet zijn. In ontwikkelde westerse landen is rabies bij mensen zeer zeldzaam. Profylaxe kan worden overwogen na beten van honden met wild en merkwaardig gedrag. Na afmaken van de hond kunnen de hersenen worden onderzocht op rabies. Bij beten van vleermuizen wordt in ieder geval rabiesprofylaxe aanbevolen. De profylaxe bestaat uit toedienen van rabies immunoglobuline en 5 doses rabiesvaccinatie. Als symptomen van rabies zich voordoen, is behandeling grotendeels zinloos en zal de patiënt binnen dagen tot weken sterven.[1 ;3 ;5 ;10]
Of tetanusprofylaxe noodzakelijk is hangt af van de immunisatiestatus van de patiënt, maar dient, indien nodig, plaats te vinden na zowel honden-, katten- als mensenbeten. Er zijn geen cijfers bekend over het vóórkomen van Clostridium tetani in de wondflora van bijtwonden en het risico op tetanus is zeer klein. Zelfs bij personen waarvan bekend is dat zij ongevaccineerd zijn wordt het geschat op 0,5 tot 2 per miljoen. Wanneer patiënten twee of minder voorgaande primaire immunisaties hebben
ontvangen of immuun-gecompromitteerd zijn, worden na beten tetanus-immunoglobuline en tetanustoxoïde gegeven. Daarnaast is
- dankzij het succes van het Rijksvaccinatieprogramma -
het verantwoord toedienen van alleen tetanusimmunoglobuline (passieve immunisatie met kortdurende bescherming) te beperken tot personen met het hoogste risico: personen waarvan bekend is dat ze ongevaccineerd zijn, vrouwen geboren voor 1950 en mannen geboren voor 1936.[5 ;11 ;12]
Bij mensenbeten zal ook aandacht moeten worden besteed aan mogelijk hiv-infectie. Preventie met antivirale medicatie als zidovudine, lamivudine of indinavir, moet worden overwogen wanneer er specifieke risicofactoren naar voren komen in de anamnese.[5]
Het behandelen van bijtwonden blijft een lastige zaak en goed gerandomiseerd klinisch onderzoek ontbreekt. Het toegenomen geweld op straat lijkt de problematiek alleen maar complexer te maken. Het is van groot belang een goed beeld te krijgen van de omstandigheden waaronder de wond is ontstaan om de risicovolle en verdachte wonden tussen de onschuldige te herkennen.
Uitgebreid en grondig schoonmaken van de wond is in alle gevallen van groot belang. Er is echter nog veel controverse rondom profylactisch starten met antibiotica. Ook over het al of niet door middel van hechten sluiten van de wond is men het in de medische wereld nog niet eens.
1 ;Taplitz RA. Managing bite wounds. Currently recommended antibiotics for treatment and prophylaxis.
Postgrad Med J 2004;116(2):49-52,55-56,59.
2 ;Marques de Medeiros I, Saconato H. Bites (mammalian).
Clin Evid. 2004;12:2744-2750.
3 ;Weening EC. Pathogenese en behandeling van honden- en kattenbeten. Een vertroetelde infectiebron.
Pharm Weekbl 2000;135(17):614-617.
4 ;Melker HE de, Melker RA de. Hondenbeten: publicaties over risicofactoren, infecties, antibitica en primaire wondsluiting.
Ned Tijdschr Geneesk 1996;140(13):709-713.
5 ;Stefanopoulos P, Karabouta Z et al. Animal and human bites: evaluation and management. Acta Orthop Belg. 2004;70(1):1-10.
6 ;Velde-Zimmermann D van der, Werken C van der. Hand-tandletsel: onderschat het niet.
Ned Tijdschr Geneesk. 1998;142(23):1297-1299.
7 ;Talan DA, Abrahamian FM. Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clin Infect Dis 2003;37(11):1481-1489.
8 ;Talan DA, Citron DM. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group.
N Engl J Med 1999;340(2):85-92.
9 ;Cummings P. Antibiotics to prevent infection in patients with dog bite wounds: a meta-analysis of randomised trials.
Ann Emerg Med 1994;23:535-540.
10 ;Rupprecht CE, Gibbons RV. Clinical practice. Prophylaxis against rabies. N Eng J Med 2004;351(25):2626-2635.
11 ;Melker HE de, Steyerberg EW. Doelmatigheid van tetanusimmunoglobuline bij een verwonding: toediening vaak onnodig.
Ned Tijdschr Geneesk 2004;148(9):429-433.
12 ;Immunisatie tegen tetanus bij verwonding. Publicatienr 2003/11. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.