Souvenirs uit de tropen
napret of nasleep?
J. van der Wal en L.I. van de Ven,, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Naast herinneringen en foto's brengen reizigers van hun verre bestemmingen het vaakst buikklachten mee terug, daarna komen koorts, algehele malaise en huidaandoeningen het meest voor. De noodzakelijke medicatie voor de behandeling van die aandoeningen geeft wisselwerkingen met andere medicatie en ziektebeelden. Dit artikel bespreekt een 'top-10', te weten de therapie bij malaria en infecties met Giardia, Dientamoeba, darmnematoden, filaria, Campylobacter, Shigella, Salmonella, het virus van Epstein-Barr en bij hepatitis A, B en C.
Pharma Selecta 2006 (mei) nr 9
Abstract
Apart from memories and photographs, travellers often take health problems home with them from their travels in far countries. Gastrointestinal disorders are the most common problem, followed by fever, malaise, and skin disorders. The drugs necessary to treat these conditions interact with existing medication and illnesses. This article highlights a 'top-10', namely pharmacotherapy for malaria and infections with Giardia, Dientamoeba, intestinal nematodes, filaria, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Epstein Barr virus, and hepatitis A, B, and C.
Pharm Sel 2006;22:53-57.
Met het toenemen van de belangstelling voor tropische vakantiebestemmingen, neem ook de zorg toe die nodig is voor de - vaak ten onrechte onbekommerde - toerist. Het aantal mensen dat naast de foto's ook een ziekte mee terug neemt naar Nederland groeit gestaag. 'We zitten toch in een goed hotel?' en 'Lekker goedkoop last minute' betekent niet zelden een hoop last voor de reiziger waar het zijn of haar gezondheid betreft. Buikklachten worden het meest frequent gemeld. Daarna komen op een gedeelde tweede plaats koorts en algemene malaise. De laatste grote groep wordt gevormd door de huidafwijkingen. In een onderzoek van Wetsteyn e.a.[1] kwam naar voren dat de reizigers uit Afrika wat vaker met koorts terugkomen, die met Aziatische bestemmingen iets meer met buikklachten en uit Zuid-Amerika iets vaker huidafwijkingen mee terugnemen. Het hoogst scoren de parasitaire infecties, met de malariaparasiet Plasmodium voorop. Andere protozoaire infecties zijn onder andere die met Giardia en met Dientamoeba. Ook worminfecties komen vaak voor, onder andere met darmnematoden en filaria. Bij bacteriële infectie werden onder andere Campylobacter, Shigella, Salmonella en Rickettsia aangetroffen. Tenslotte is er nog de groep van de virusinfecties. Daarbij ziet men het hepatitisvirus terug en ook soms het virus van Epstein-Barr en het cytomegalovirus.
In veel gevallen blijkt het niet mogelijk om een heldere diagnose te stellen. Binnen de groepen buikklachten, koorts, algemene malaise en huidafwijkingen werd - afhankelijk van de klacht - bij 27 tot 64% van de mensen geen definitieve diagnose gesteld. 'Even aanzien' bleek in de meeste van die gevallen voldoende om de klachten te 'behandelen'.[1]
Gelukkig is er voor de meeste van de opgelopen (tropische) aandoeningen in Nederland een goede behandeling mogelijk. Van de middelen die worden gebruikt bij de behandeling van een aantal vaak voorkomende importziekten,w ordt in dit artikel besproken welke problemen te verwachten zijn. De in het buitenland ook gemakkelijk op te lopen soa's worden in dit artikel buiten beschouwing gelaten, evenals hiv. De hier besproken top-10 is geen hard gegeven, maar meer een educated guess naar de werkelijke stand van zaken.
Malaria
Malaria krijgt men bij infectie met één van de Plasmodium-parasieten die de verschillende vormen van malaria kunnen veroorzaken. Een goed reisadvies gaat uit van 'beter voorkomen dan genezen' en zal wijzen op de noodzaak van mugwerende maatregelen als DEET en een geïmpregneerde klamboe. Bij iedereen die binnen enkele maanden na het verlaten van de tropen ziek wordt en koorts heeft, moet de mogelijkheid van malaria overwogen worden. De enige juiste handelwijze is malaria aan te tonen dan wel uit te sluiten; de uitslag dient binnen enkele uren bekend te zijn, inclusief de Plasmodium-soort. De P. falciparum malaria wordt malaria tropica genoemd. Deze kan, onbehandeld, binnen enkele weken tot de dood leiden. Infectie met P. vivax of P. ovale geeft malaria tertiana (koortspiek om de 48 uur). Malaria quartana heeft als veroorzaker P. malariae (koortspiek om de 72 uur).
De behandeling van malaria wordt steeds moeilijker door het oprukken van P. falciparum-stammen die resistent zijn tegen de gebruikelijke middelen. Wel komen er nieuwe antimalariamiddelen op de markt. Er dient rekening te worden gehouden met chloroquineresistente P. vivax-stammen in Zuidoost-Azië.
De keuze van een middel moet gebaseerd zijn op de ernst van de ziekte, het vóórkomen van resistentie in het gebied waar de patiënt vandaan komt, de al dan niet gebruikte malariaprofylaxe en de vastgestelde Plasmodium-soort. Raadpleeg altijd de meest recente literatuur (WHO en LCR-bulletin Malariaprofylaxe voor resistenties), of een van de gespecialiseerde centra voor tropische geneeskunde. Voor doseringen wordt verwezen naar het Informatorium Medicamentorum.[2] Men heeft de keuze uit (een combinatie van) de volgende middelen: Artemeter/lumefantrine (Riamet®) Behandeling van ongecompliceerde P. falciparum-malaria, alleen bij twaalf jaar of ouder en 35 kg of meer. Lumefantrine moet niet worden gebruikt bij patiënten met ritmestoornissen en bij patiënten die ook andere middelen gebruiken die een verlenging van het QT-interval veroorzaken. Een combinatie met andere middelen die via CYP3A4, CYP2C19 en CYP2D6 worden gemetaboliseerd wordt afgeraden. Tijdens zwangerschap moeten de risico's voor moeder en kind worden afgewogen en bij lactatie mag tot een week na therapie geen borstvoeding worden gegeven. Artemotil (Artecef®) Ampullen voor intramusculair gebruik op 0, 6, 24, 48 en 72 uur; behandeling van matig gecompliceerde P. falciparum-malaria. Wordt omgezet via CYP3A4, vertoont verlenging van het QT-interval, mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en borstvoeding moet gestaakt worden tot twee weken na de eerste behandelingsdag. Atovaquon/proguanil (Malarone®) Behandeling van ongecompliceerde P. falciparum-malaria, alleen bij 11 kg of meer. Gelijktijdig gebruik van dit middel met metoclopramide, tetracycline, rifampicine en rifabutine geeft een significante afname van de atovaquonspiegels. Atovaquon zorgt voor een afname van de dalspiegels van indinavir. Gebruik tijdens zwangerschap moet worden afgewogen. Lactatie bij gebruik van atovaquon/proguanil wordt afgeraden. Chloroquine(-base) Resistentie bij P. falciparum is beschreven in vele landen en breidt zich nog steeds uit; resistentie bij P. vivax in Myanmar, Irian Jaya, Papoea-Nieuw-Guinea en Vanuatu. Bij optreden van retinopathie moet het gebruik gestopt worden. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met G6PD-deficiëntie, epilepsie, porfyrie, psoriasis en lever- en nierinsufficiëntie. Magnesiumbevattende preparaten verminderen de opname van chloroquine. Combinatie met cimetidine (via CYP1A2 gemetaboliseerd) kan leiden tot hogere plasmaconcentraties van chloroquine. Chloroquine kan zorgen voor verhoogde plasmaconcentratie van ciclosporine, digoxine en paracetamol. Profylactische doseringen geven geen problemen bij zwangerschap of lactatie. Kinine (eventueel in combinatie met doxycycline, de laatste alleen > 8 jaar) Weinig resistentie, maar kinine geeft vrij frequent aanleiding tot de volgende bijwerkingen: cinchonisme (oorsuizen, visusstoornissen, duizeligheid, gehoorstoornissen), maagklachten en allergische reacties. Bij te snelle intraveneuze toediening bestaat er kans op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen zoals hypotensie en ritmestoornissen. Bij intoxicatie door overdosering treden op braken en grote onrust, delirium, krampen, gevolgd door coma met ademhalingsdepressie en bloeddrukdalingen. Mefloquine (Lariam®) Resistentie is beschreven in Zuid-oost-Azië. Bij gebruik als therapeuticum, maar soms ook bij profylactische doseringen, moet rekening worden gehouden met het optreden van bijwerkingen zoals centrale effecten (duizeligheid en evenwichtsstoornissen; cave! bestuurders voertuigen en piloten), maagdarmstoornissen et cetera. Ook kunnen soms ernstige neuropsychiatrische bijwerkingen zoals onder andere convulsies en acute psychose optreden. De incidentie van bijwerkingen op mefloquine verschilt niet van die op andere malariaprofylaxe. De in veel verhalen beschreven depressies en convulsies komen slechts zelden voor. Vaker betreft het milde stoornissen als angstdromen.[3] Primaquine Om hypnozoïeten (een in de lever 'slapende' vorm) van P. vivax- of P. ovale-parasieten te doden ter voorkoming van een recidief. Bij gebruik van primaquine kunnen, vooral bij hoge doseringen, misselijkheid, braken, jeuk, hoofdpijn en accommodatiestoornissen optreden. Bij patiënten met G6PD-deficiëntie kan hemolytische anemie optreden.
Darminfecties
Het aantonen van de aanwezigheid van een parasiet kan op een directe manier gebeuren. Bijvoorbeeld door het vinden en het herkennen van (eieren of larven van) de parasiet met behulp van microscopie aan de hand van morfologische kenmerken. Ook kan men de aanwezigheid van de parasiet aantonen door het vinden van DNA (bijvoorbeeld door middel van PCR) of van antigenen (eiwitten) van de parasiet (bijvoorbeeld met behulp van ELISA-testen of met antigeen-dipsticks). Een parasitaire infectie kan ook op een indirecte manier opgemerkt worden door het aantonen van de aanwezigheid van antistoffen in het bloed of serum tegen de parasiet (serologische testen zoals bijvoorbeeld immunofluorescentie (IF), indirecte haem agglutinatie (IHA) of ELISA-testen).4 Zoals in de inleiding al gesteld is het ondanks alle technische mogelijkheden in lang niet alle gevallen mogelijk om een heldere diagnose te stellen. Giardiasis Giardia lamblia is een protozo dat bij de mens een darminfectie kan veroorzaken. Een infectie met Giardia lamblia verloopt in bijna de helft van de gevallen zonder klachten. In de andere gevallen zijn er wel klachten zoals buikkrampen, winderigheid en brijige, stinkende ontlasting zonder slijm of bloed. Soms is er sprake van waterdunne diarree of van vetdiarree. Ook misselijkheid, braken, hoofdpijn en lichte temperatuurverhoging komen in het begin van de infectie soms voor. De ziekte reageert goed op een behandeling gedurende enkele dagen met metronidazol. Gebruikelijke dosering is driemaal daags 500 mg gedurende vijf tot (maximaal) tien dagen. Zwangerschap is een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van metronidazol (categorie B2). Twee tot drie weken na de behandeling moet de ontlasting weer gecontroleerd worden (meerdere monsters verspreid over enkele dagen). Soms blijkt de parasiet nog steeds aanwezig. Een tweede behandeling met een hogere dosis metronidazol is dan noodzakelijk. In enkele gevallen treedt een nieuwe infectie op door herbesmetting door gezinsleden of door de patiënt zelf. Misselijkheid kan optreden en een metaalsmaak. Metronidazol vertoont het zogenaamde disulfirameffect, dus tijdens de kuur geen alcohol gebruiken. Metronidazol kan de werking van cumarinederivaten versterken. Dientamoebiasis Dientamoeba fragilis is een protozo die bij infectie van de mens leidt tot buikpijn en diarree. Behandeling kan plaatsvinden met metronidazol of met clioquinol. Voor de interacties en bijzonderheden van metronidazol, zie de paragraaf over Giardiasis. Clioquinol kan worden gebruikt in een dosering van driemaal daags 250 mg oraal, meestal gedurende zeven (tot tien) dagen. Door schadelijke effecten als motorische stoornissen en zelfs blindheid na langdurig gebruik - het werd zelfs profylactisch geslikt - is destijds Entero-Vioform® van de markt gehaald. Het risico op problemen is echter gering als de totale hoeveelheid per kuur beneden 10 gram blijft. Darmnematoden Onder de door reizigers meegebrachte wormen uit de nematodenfamilie, die zich thuis voelen in het maagdarmkanaal, bevindt zich een aantal die ook in Nederland voorkomen. Enterobius vermicularis is de aarsmade die met mebendazol ('nu en over 14 dagen een tablet') bestreden wordt. Bij de spoelworm Ascaris, de zweepworm Trichuris en bij de mijnworm (Ankylostoma) wordt drie dagen lang tweemaal daags een tablet mebendazol gegeven.
Infectie met Strongyloides stercoralis (strongyloidiasis) wordt bestreden met ivermectine. De aanbevolen dosering is een eenmalige orale dosis van 200 mcg per kilogram lichaamsgewicht; voor een volwassene van 75 kg zijn dat vijf tabletten van 3 mg.
Anthelminthica als mebendazol, die worden gebruikt tegen nematoden in het maagdarmkanaal, moeten slecht resorbeerbaar zijn om daardoor een maximale concentratie en werkzaamheid in het darmkanaal te bereiken; een zo leeg mogelijk maagdarmkanaal bevordert dan ook de effectiviteit. Voor een effectieve werking van geneesmiddelen tegen weefselnematoden is goede resorptie uit het maagdarmkanaal gewenst om een werkzame concentratie in bloed en weefselvocht te bereiken. Voorbeelden zijn ivermectine en diëthylcarbamazine. De eerstgenoemde is beschikbaar in Nederland als Stromectol® 3 mg-tablet. Diëthylcarbamazine is in Nederland niet geregistreerd. Filaria Infecties met de verwekker van filaria, Wuchereria bancrofti, worden bestreden met diëthylcarbamazine. Afhankelijk van de vorm waarin de filaria zich presenteert varieert de dosering van 3 tot 8 mg per kg lichaamsgewicht per dag, bij voorkeur in twee tot drie verdeelde doses, gedurende 12 tot 14 dagen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn, duizeligheid, zwakte, misselijkheid en braken. Ten gevolge van gedode microfilariae en volwassen wormen kunnen op de eerste dag van de behandeling allergische reacties (Mazotti-reactie) optreden, die soms het gebruik van corticosteroïden of antihistaminica noodzaken. Op de huid: hevig jeukend urticaria, oedeem, gezwollen en pijnlijke lymfeklieren; in het oog: tranen, fotofobie, conjunctivitis, iridocyclitis, cornea-oedeem, verhoogde intra-oculaire druk, op de lange duur degeneratieve veranderingen van de oogzenuw en retina met verlies van gezichtsveld; systemisch: hypotensie, flauwvallen, ademhalingsproblemen, duizeligheid, koorts, gewrichtspijn, spierpijn, hoofdpijn. Deze reacties houden soms enkele dagen aan. Over interacties van diëthylcarbamazine met andere geneesmiddelen is weinig bekend.[5] Bij behandelcampagnes in het geval van een epidemie worden meestal kinderen, zwangeren, ouderen en mensen met cardiale en renale problemen uitgesloten. Ook ivermectine kan tegen microfilaremie worden gebruikt; er is dan een dosering van 150-200 mcg per kg lichaamsgewicht nodig, bij voorkeur eenmaal per half jaar in endemisch gebied.[6] Campylobacter De incidentie van infecties door Campylo-bacter ligt in Nederland hoger dan van Salmonella en Shigella samen (respectievelijk 35,9, 23,7 en 3,2 laboratorium bevestigde gevallen/100.000/jaar). Therapie bij gastro-enteritis veroorzaakt door Campylobacter bestaat uit het bestrijden van vocht- en mineralenverlies. Bij tevoren gezonde patiënten zijn antibiotica niet aangewezen, omdat er nauwelijks invloed is op de duur van de symptomen. Antibiotica zijn geïndiceerd bij ernstige dehydratie, infecties van de bloedbaan, hoge koorts en bloederige diarree, bij meer dan één week aanhoudende gastro-intestinale klachten en bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties. In Nederland worden gastro-intestinale infecties met Campylobacter vanwege het resistentiepercentage tegen chinolonen behandeld met een macrolide zoals claritromycine of azitromycine. Bij intravasculaire infecties is het risico op een infectie met C. fetus groter en dient vanwege therapiefalen op macroliden te worden behandeld met een carbapenem (meropenem of imipenem) in combinatie met een aminoglycoside, bijvoorbeeld gentamicine. Shigella Shigella-soorten kunnen bij onhygiënische bereiding van voedsel oorzaak zijn van bacillaire dysenterie. De besmettingsroute is van fecaal naar oraal. De belangrijkste behandeling is ervoor te zorgen dat de vochtbalans op peil blijft, met name bij kinderen. Voor de behandeling van hen, die geen of slechts lichte klachten hebben, is een antibioticum niet nodig. Bij ernstige vormen is antibiotische therapie bij voorkeur op geleide van de gevoeligheid geïndiceerd. In Nederland wordt behandeld met cotrimoxazol, amoxicilline of chinolonen. De interacties met genoemde antibiotica worden bekend verondersteld. Salmonella Therapie bij gastro-enteritis veroorzaakt door een non-typhoidale Salmonella bestaat uit het bestrijden van vocht- en mineralenverlies. Bij tevoren gezonde patiënten zijn antibiotica niet aangewezen, omdat er nauwelijks invloed is op de duur van de symptomen of op de periode van excretie. Bij ernstig gedehydreerde patiënten, extra-intestinale manifestaties, septische patiënten en bij een verhoogd risico op complicaties, moeten wel antibiotica worden gegeven. In Nederland wordt behandeld met ciprofloxacine, een cefalosporine van de derde generatie (zoals ceftriaxon), cotrimoxazol of amoxicilline. Bij sommige patiënten kunnen invasieve infecties met non-typhoidale Salmonella een terugkerend probleem vormen. Naast behandeling van de invasieve infectie is dan ook eradicatie van dragerschap door middel van vier tot zes weken antibiotische therapie geïndiceerd. Voor de interacties van de genoemde antibiotica wordt verwezen naar het Informatorium Medicamentorum.
Infecties door virussen
Het virus van Epstein-Barr Een infectie met dit
virus manifesteert zich meestal als een mononucleosis, dus met koorts, een
zere keel en gezwollen lymfeklieren. Behandeling is doorgaans niet nodig.
Rust en voldoende inname van vocht is het advies. Wanneer de keelpijn
gepaard gaat met een streptokokkeninfectie kan een antibioticum
aangewezen zijn.
Hepatitis A Ondanks het feit dat vaccinatie tegen hepatitis A goed
mogelijk is, komt deze aandoening nog regelmatig mee terug uit het
buitenland als men een loopje neemt met de hygiëne. Er zijn geen medicijnen
voor de behandeling van hepatitis A, meestal gaat het na verloop van
tijd vanzelf over. Om de genezing te bevorderen is het beste advies om
voldoende rust te nemen. Het is niet nodig de hele dag op bed te liggen. De
lever moet de kans krijgen zich te herstellen. Daarom wordt aangeraden om
tenminste zes tot twaalf maanden na de infectie geen alcohol te drinken.
Een speciaal dieet is niet nodig.
Hepatitis B Hepatitis B wordt overgedragen door bloedcontact of
seksueel contact. Ook tegen hepatitis B is vaccinatie mogelijk. Meestal is
het een kwestie van gewoon uitzieken. Bij fulminant verloop bij acute
Hepatitis B is vaak levertransplantatie de enige levensreddende ingreep.
Antivirale therapie is alleen effectief bij HBeAg-positieve patiënten.
Behandeling bestaat uit alfa-interferon, een natuurlijk eiwit dat de afweer
stimuleert en de virusdeling remt, al danniet in combinatie met remmers
van de virusreplicatie. Lamivudinetabletten zijn geregistreerd bij
behandeling van chronische hepatitis B. Trimethoprim verhoogt de
lamivudinespiegels, maar alleen bij gelijktijdige nierfunctiestoornis
behoeft de dosis lamivudine aanpassing. Er geldt een contra-indicatie
voor gelijktijdig gebruik van lamivudine met zalcitabine.[7]
Hepatitis C Behandeling van hepatitis C gebeurt met alfa-interferon.
Helaas steekt de ziekte na beëindiging van de behandeling bij een deel van
de patiënten weer de kop op. Sinds 2000 is ribavirine voor behandeling van
hepatitis C geregistreerd. De standaardbehandeling bestaat uit een
combinatie van injecties met alfa-interferon en capsules ribavirine. De
laatstgenoemde kan de toxiciteit van didanosine verhogen. Ribavirine remt
in vitro de fosforylering van zidovudine en stavudine. In combinatie
met nucleoside-analoge remmers van 'reverse transcriptase' (NRTI's), zoals
abacavir, zijn lactaatacidose en mitochondriale toxiciteit gemeld. Als de
hepatitis niet ernstig is, of als de voornoemde medicijnen
gecontraïndiceerd zijn, worden soms ursodeoxycholzuur of glycyrrhizine
voorgeschreven.[7]
Deze opsomming van problemen die de verre reiziger onbedoeld mee naar huis neemt kan worden gevolgd door een lange lijst van aandoeningen die nog minder frequent door Nederlandse artsen gezien worden. Tot zeker een half jaar na een verblijf in de tropen moet met dat feit bij klachten rekening worden gehouden. Voorkomen is beter dan genezen. Een zorgvuldige voorbereiding is het halve werk en de andere helft kan worden samengevat in drie basisregels: 1. let op (de kwaliteit van het vocht) wat je drinkt; 2. eet niet alles op wat je op straat vindt (WHO: cook it, peel it, or leave it); 3. duik niet met iedereen de koffer in. Op die manier zal de napret het winnen van de nasleep.
1 Wetsteyn, JCFM et al. Tropische ziekten en importaandoeningen bij 1763 patiënten op de polikliniek voor Tropische Ziekten van het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (1996-1997). Ned Tijdschr Geneesk 2000; 144(45):2152-2156.
2 ;Informatorium Medicamentorum 2006. KNMP/WINAp, Den Haag.
3 ;Heeringa M, Grootheest AC van. Profylactisch gebruik van mefloquine: Bijwerking geen reden tot verandering van medicatie. Pharm Weekbl 2000;135:788-792.
4 ;www.medischeparasitologie.nl
5 ;Martindale. The complete drug reference, 34th Ed. The Pharmaceutical Press, 2005.
6 ;1-B teksten van http://www.cbg-meb.nl
7 ;Protocol hepatitis B op http://www.infectieziekten.info
Overige geraadpleegde bronnen
- Website van de LCI (Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekte-bestrijding)
- Farmacotherapeutisch Kompas. Ook op http://www.cvzkompassen.nl
- Informatie van de website van de MaagLeverDarm Stichting http://www.mlds.nl