Exotische aandoeningen in de Nederlandse literatuur
casuïstiek in het NTvG in 2005
E.M. Dettmers en L.G.M. Mulder-Wildemors, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Steeds meer mensen maken steeds verdere reizen, ook naar (sub)tropische bestemmingen. Omdat ook de aard van de reis avontuurlijker wordt, zullen zeldzame aandoeningen uit deze streken vaker worden gezien in de Nederlandse ziekenhuizen. De ziektebeschrijvingen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde in 2005 laten dit onder andere zien. Over deze gehele periode is gezocht naar publicaties met de zoektermen tropen en tropische ziekte. Casuïstiek en klinische lessen werden gevonden over brucellose, Japanse encefalitis, tropische spruw, histoplasmose en cutane amoebiasis.
Pharma Selecta 2006 (mei) nr 10
Abstract
Increasingly more people are travelling further afield, often to tropical and subtropical destinations. Because these travels are also more 'adventurous', rare disorders seen in these regions will be encountered more often in Dutch hospitals. This is illustrated by the publication in 2005 of articles on brucellosis, Japanese encephalitis, tropical sprue, histoplasmosis, and cutaneous amoebiasis in the Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Pharm Sel 2006;22:57-59.
Na een beschrijving van zich regelmatig presenterende tropische ziekten in Nederland en hun behandeling, komt nu casuïstiek aan bod die de vaderlandse literatuur heeft gehaald. Het betreft hier geen veel voorkomende aandoeningen waarvan de diagnose direct gesteld wordt en de behandeling gemakkelijk is terug te vinden, maar zeldzame aandoeningen die het vermelden waard zijn. Met de zoektermen tropen en tropische ziekte werden in 2005 de volgende ziektegevallen gepresenteerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Brucellose is een Brucella-infectie die van dieren op mensen wordt overgebracht door diercontact of ingestie van besmet dierlijk materiaal met acuut of soms chronisch verloop, gekenmerkt door algemene klachten als koorts, transpireren en algehele malaise en gewrichtspijnen. B. abortus en B. melitensis zijn de meest voorkomende Brucella-soorten. B. abortus komt wereldwijd voor en B. melitensis vooral in de landen rond de Middellandse Zee, Iran, Irak, India en Centraal- en Midden-Amerika. In december 2005 verschijnt in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een casuïstische mededeling over een jonge man die wordt opgenomen met toenemende pijnklachten in het linkerbeen waardoor lopen vrijwel onmogelijk werd. De jongen heeft een jaar in India gewoond en dronk daar vaak ongepasteuriseerde melk. Tijdens zijn verblijf heeft hij een ontsteking van het heupgewricht gehad, die daar geduid werd als artritis. Na terugkomst in Nederland, en in het ziekenhuis beland, blijkt er sprake te zijn van brucellose. Brucellose is een zeldzame importziekte. Er worden één tot acht gevallen per jaar aangegeven bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het interval tussen het begin van de infectie en gewrichtsbeschadiging is langer dan bij bacteriële artritis, maar korter dan bij tuberculose. Er dient derhalve niet te lang gewacht te worden met de behandeling. Deze bestaat uit een combinatie van doxycycline 200 mg per dag en rifampicine 600 tot 900 mg per dag gedurende zes weken of uit een combinatie van doxycyline 200 mg per dag gedurende zes weken en streptomycine 1 g per dag gedurende de eerste twee of drie weken. Bij complicaties wordt geadviseerd langer te behandelen. Als alternatief voor streptomycine kan ook gentamycine 5 mg per kg per dag worden gebruikt. Na drie maanden antibioticagebruik en langzame vermindering van de klachten is de jonge man volledig hersteld.[1]
Japanse encefalitis is een virusinfectie door een arbovirus uit de familie van de Flaviviridae die in Azië per jaar 50.000 ziektegevallen veroorzaakt. Uit dezelfde familie van de Flaviviridae komen ook het meer bekende West-Nijl-virus, het gelekoortsvirus en het denguevirus. Japanse encefalitis is een ziekte met een letaliteit van 30%. Meestal verloopt een infectie asymptomatisch. Slechts in 0,1 tot 5% van de gevallen ontstaat er een klinisch ziektebeeld met in eerste instantie aspecifieke klachten als malaise, koorts en diarree. Dit wordt gevolgd door een ernstiger beeld met hoofdpijn, verminderd bewustzijn en convulsies. Soms is veranderd gedrag het enige symptoom, waardoor in eerste instantie aan een psychiatrische aandoening wordt gedacht. De eerste symptomen treden op na een incubatietijd van 5 tot 20 dagen. Van de overlevenden heeft 30 tot 50% ernstige neuropsychiatrische restverschijnselen. Ongeveer 30% houdt paresen en 20% heeft cognitieve beperkingen en taalproblemen. Daarnaast houdt 20% recidiverende convulsies.
Het Japanse encefalitisvirus is een van de belangrijkste verwekkers van virale encefalitis. De ziekte komt vooral voor in Zuidoost-Azië. Het virus wordt verspreid door muggen. Varkens en vogels dienen als vermeerderingsbron, zonder dat zij symptomen van infectie vertonen. Japanse encefalitis komt zowel endemisch als epidemisch voor. In subtropische gebieden neemt het infectierisico aan het einde van de regentijd toe door groei van de muggenpopulatie. Overdracht van de infectie van mens op mens vindt niet plaats doordat de viremie bij de mens maar kort duurt en de titers laag blijven.
In oktober 2005 wordt in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde melding gemaakt van twee vrouwen die na een bezoek aan respectievelijk Indonesië en Thailand last hadden van diarree, hoofdpijn, koorts en later neurologische klachten. In de acute fase van de ziekte is het niet mogelijk een diagnose te stellen, pas na (gedeeltelijk) herstel werd de verwekker geïdentificeerd. Beide patiënten hadden nog lang na het optreden van de eerste klinische verschijnselen last van cognitieve beperkingen en andere concentratiestoornissen.
Een antivirale therapie voor Japanse encefalitis is niet beschikbaar. Tijdens het optreden van ernstige klinische verschijnselen zijn ondersteunende en symptomatische maatregelen van groot belang. Om de kans op het krijgen van Japanse encefalitis zo klein mogelijk te maken is het van belang insectenbeten zoveel mogelijk te voorkomen. Er bestaat een met formaline geïnactiveerd vaccin, het vaccin van Biken, dat in een driedaags schema (dag 0, 7 en 30) wordt gedoseerd. Het vaccin is echter niet in Nederland geregistreerd en alleen via bewustheidsverklaring verkrijgbaar. Het risico op Japanse encefalitis wordt zo gering geacht dat het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering vaccinatie niet aanbeveelt. Bovendien treden bijwerkingen frequent op, waardoor wordt geadviseerd de laatste vaccinatiedosis uiterlijk 14 dagen voor vertrek toe te dienen, zodat eventuele bijwerkingen nog thuis behandeld kunnen worden. Het gaat in de meeste gevallen om lokale reacties, maar ook systemische reacties als algehele malaise, spierpijn, misselijkheid en braken; heel soms worden neurologische bijwerkingen als convulsies, encefalitis, myelitis, meningitis en perifere neuropathie gezien. Wanneer personen gedurende het transmissieseizoen (mei-oktober) een maand of langer in de risicogebieden in Zuidoost-Azië op het platteland verblijven, kan vaccinatie wel worden overwogen.2
Wanneer iemand met chronische diarree zich meldt bij een arts wordt een relatie met een reis naar de tropen minder makkelijk gelegd. Toch moeten enkele tropische oorzaken meegenomen worden in de differentiaaldiagnose. Een voorbeeld hiervan is tropische spruw ofwel postinfectieuze tropische malabsorptie. Het gaat dan om een in de tropen verkregen chronische aandoening van onbekende oorzaak die gekenmerkt wordt door malabsorptie en mucosa-afwijkingen van de dunne darm met als gevolg meerdere deficiënties. Meestal wordt de diagnose gesteld door het uitsluiten van andere (infectieuze) oorzaken.
In een klinische les in het Nederlands Tijdschrift voor Genees-kunde in oktober 2005 wordt een patiënt gepresenteerd die zich meldt met gewichtsverlies en algehele malaise na twee reizen naar West-Papoea binnen zes maanden. Tijdens beide reizen was er sprake geweest van gastro-intestinale klachten. Intussen is hij 18 kg afgevallen, sterk uitgedroogd en heeft een sterk verlaagde vitamine B12-spiegel. Na rehydratie en vitamine B12-suppletie knapt hij snel op. De patiënt wordt ontslagen met een recept voor foliumzuur 5 mg 1 dd en doxycycline 100 mg 1 dd gedurende een maand. Na deze maand is de patiënt 5 kg aangekomen en klachtenvrij. Door de gunstige effecten van antibiotica wordt vaak gedacht aan een infectieuze oorzaak voor tropische spruw. Een duidelijke verwekker is echter nooit gevonden. Tropische spruw komt met name voor in Zuid- en Zuidoost-Azie, de Caribische eilanden en Centraal- en Zuid-Amerika. De meest gangbare verklaring is dat een acute infectie van het maagdarmkanaal leidt tot een beschadiging van de mucosa, gevolgd door verstoring van de gastro-intestinale hormoonbalans, dat een vertraging geeft van de motiliteit en bacteriële overgroei. Meestal hebben patiënten
dan ook eerst een acuut ziektebeeld gehad dat overgaat in een continue diarree die tot deficiënties leidt. Behandeling van deze deficiënties en van uitdroging zijn, wat betreft de therapie, het belangrijkst. Hoewel dit verbetering geeft, zijn antibiotica nodig voor een definitief herstel.[3]
Histoplasmose
Histoplasma capsulatum is een fungus met zowel een
gist- als een schimmelfase die wereldwijd voorkomt, met name in de
(sub)tropen. Infecties worden echter vooral gezien in het zuiden van de
Verenigde Staten. Presentatie en beloop van een infectie wisselen sterk en
de ziekte kan zich tot jaren na een bezoek aan een endemisch gebied
manifesteren. Vaak verloopt een infectie subklinisch. Als er sprake is van
symptomen, gaat het meestal om longproblemen. Vooral bij
immuungecompromitteerden kunnen ook andere organen geïnfecteerd raken,
zowel met een acuut als een chronisch beloop. In maart vorig jaar werd de
volgende casus besproken in het Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde. Een man wordt doorverwezen naar de kno-arts in verband met
een drie maanden bestaande heesheid en keelpijn. Een half jaar geleden
bracht hij een bezoek aan Indonesië. Tijdens dit bezoek had hij drie dagen
koorts met droge hoest. Men neemt een biopt van granulomateus weefsel op
de stemband en hieruit blijkt een H. capsulatum-infectie. De patiënt
wordt behandeld met itraconazol 200 mg 2 dd gedurende vier weken, gevolgd
door 100 mg 1dd gedurende twee weken. Een solitaire laryngeale of
laryngofaryngeale lokalisatie van histoplasmose is zeldzaam. Acute
pulmonale histoplasmose wordt behandeld met itraconazol 200 mg voor vier
tot zes weken, zoals ook bij de beschreven patiënt is gebeurd. Als er
sprake is van verspreiding van de infectie naar andere organen wordt
itraconazol of amfotericine B voor tenminste zes maanden aanbevolen.
Amfotericine B bereikt een snellere daling van de antigeentiter dan
itraconazol.[4]
Bij in de tropen ontstane huidulcera denkt men vrijwel meteen aan een infectieuze oorzaak, er kan echter ook sprake zijn van een cutane amoebiasis. Dit is een huidinfectie met de invasieve trofozoïeten van Entamoeba histolytica. E. histolytica is een protozoön dat in twee stadia voorkomt: cysten en trofozoïeten. De cysten zijn infectieus maar niet invasief. De trofozoïeten zijn door invasie van de darmwand verantwoordelijk voor klinische verschijnselen. Meestal verlopen infecties zonder symptomen, 4 tot 10% van de dragers wordt echter ziek. In februari 2005 meldt het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde de casus van een al dertig jaar in Mali wonende patiënt met een ernstig perianaal ulcus. In de feces van de patiënt en een biopt van het ulcus worden de cysten en trofozoïeten van E. histolytica gevonden. Cutane presentatie is zeldzaam, vaak is sprake van dysenterie of colitis en soms van leverabcessen. De huidaandoening kan komen door een lokale doorbraak van een amoebenabces, hematogene versleping van trofozoïeten, een enterocutane fistel of door directe besmetting van een bestaande huidafwijking. Cutane amoebiasis presenteert zich als een snel uitbreidend, pijnlijk ulcus met veel necrosevorming. De mens is de enige gastheer voor E. histolytica. Fecaal verontreinigd drinkwater of voedsel verspreidt de protozoön. Nitro-imidazolen zijn nog steeds zeer effectief als behandeling van invasieve amoebiasis. Tinidazol is effectiever dan metronidazol, wordt beter verdragen en kan eenmaal daags gedoseerd worden en heeft daarom de voorkeur. Het imidazol geeft geen eradicatie van E. histolytica omdat het alleen werkt op de in de weefsels aanwezige trofozoïeten. De aangewezen behandeling van cysten is daarom met "contactamoebiciden" als paromomycine (30 mg/kg per dag in 3 doses voor 1 week) of iodoquinol (10-15 mg/kg per dag voor 10 dagen).[5]
Door het stijgende aantal reizigers naar (sub)tropische bestemmingen en de veranderende, meer avontuurlijke aard van de reizen, zullen zeldzame aandoeningen uit deze streken vaker worden gezien in de Nederlandse ziekenhuizen. Het stellen van een diagnose is in deze gevallen vaak lastig. De ziektebeschrijvingen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde maken duidelijk hoe belangrijk het is een uitgebreide differentiaaldiagnose te hebben bij patiënten met algemene of vage klachten na een verblijf in de (sub)tropen. Hierin moet ook plaats zijn voor zeer zeldzame of onwaarschijnlijke aandoeningen. Als eenmaal de juiste diagnose gesteld is, blijkt de behandeling in veel gevallen simpel.
1 ;Ewals JAPM. Brucelloseals importziekte bij een jonge man met artritis. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149(50):2810-2814.
2 ;Delsing CE, Ardesch J et al. Een ongewone oorzaak van meningo-encefalitis: Japanse encefalitis.
Ned Tijdschr Geneesk 2005;149(43):2423-2427.
3 ;Sankatsing SUC, Leguit RJ et al. Inheemse of uitheemse spruw? Ned Tijdschr Geneesk 2005;149(42):2317-2320.
4 ;Smeets LC, Lestrade PJ et al. Heesheid bij een tropenganger door infectie van de larynx met Histoplasma capsulatum.
Ned Tijdschr Geneesk 2005;149(12):657-659.
5 ;Kroft EBM, Warris A et al. Een Nederlander uit Mali met een perianaal ulcus veroorzaakt door cutane amoebiasis.
Ned Tijdschr Geneesk 2005;149(6):308-311.