Geneesmiddelintroducties van vijf jaar geleden, historie of hysterie?

J.F.J. Lüers, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting

Van veel nieuwe geneesmiddelen kan bij introductie op de markt nog niet exact een plaatsbepaling worden gegeven, aangezien langetermijngegevens vaak ontbreken en/of het middel nog niet is vergeleken met de bestaande therapeutische
mogelijkheden. In dit artikel wordt de huidige plaats van geneesmiddelen beschreven die vijf jaar geleden door Pharma Selecta zijn beoordeeld.

Abstract

The exact place of many new drugs in the therapeutic arsenal cannot be determined at the time of their introduction
because long-term data are not yet available and/or the new drug has not yet been compared with existing drugs. This
article describes the current place of drugs evaluated by
Pharma Selecta five years ago.
Pharm Sel 2008;24:2-7.

Inleiding

Al ruim twintig jaar schrijft Pharma Selecta over nieuwe geneesmiddelen.
Onze missie is het ondersteunen van de apotheker
bij de voorbereiding van het farmacotherapeutisch (transmuraal) overleg en bij het maken van geneesmiddelkeuzes.
Omdat we proberen rondom het verwachte moment van introductie de informatie voor de apotheker in leesbare vorm beschikbaar te hebben, moeten we ons oordeel vaak baseren op de beperkte gegevens die op dat moment beschikbaar
zijn. De conclusie kan dan vaak niet anders dan voorzichtig en afwachtend zijn. Vanwege het veelal ontbreken
van grote, vergelijkende studies en studies met harde eindpunten, kan een nieuw geneesmiddel bijna per definitie niet direct tot het assortiment van de eerste keus behoren. Aangezien er in de jaren ná introductie van een nieuw geneesmiddel
vaak meer informatie beschikbaar komt over de effectiviteit en veiligheid, is het zinvol om na verloop van tijd nogmaals te kijken of het nieuwe middel van toen misschien – tegen de verwachting in – toch een echte aanwinst blijkt te zijn, of dat juist een veelbelovende introductie in de tussentijd totaal mislukt is. Ter lering ende vermaeck!Voor het overzicht zijn in dit artikel de nieuwe introducties ingedeeld in vijf categorieën, te weten: de prullenbak, voor de middelen die ofwel de introductie in Nederland niet eens gehaald hebben, ofwel na korte tijd alweer van de markt zijn gehaald. De reservebank, voor de innovaties waarvan nog steeds niet veel meer bekend is dan bij introductie, maar die ook nog niet afgeschoten kunnen worden. De grauwe middenmootis de categorie middelen met kraak noch smaak, de me-too’s die noch beter, noch slechter scoren dan hun soortgenoten.
Geneesmiddelen die beduidend beter presteren dan hun vergelijkbare broertjes en zusjes, komen terecht in de voorhoede. De categorie blockbusters is voorbehouden aan de toppers, de crème de la crème van de introducties, de nieuwe kroonjuwelen van de farmaceutische industrie, die naast een vaste plaats in richtlijnen ook een geweldige omzet hebben.

De prullenbak

Coxibs
Ontstekingsremmende pijnstillers, ofwel NSAID’s, behoren wereldwijd tot de meest voorgeschreven groepen van geneesmiddelen.
Het gebruik van deze middelen kent echter beperkingen. Vanwege remming van de aanmaak van beschermende
prostaglandines in de maag, komen gastro-intestinale
bijwerkingen veel voor. Daarnaast spelen prostaglandines
een belangrijke rol bij de bloedstolling en bij de nierperfusie. Remming van de aanmaak van prostglandines kan derhalve ook ongewenste effecten hebben bij patiënten die cardiovasculair zijn belast.
Jarenlang is gezocht naar NSAID’s met een selectieve werking
op het COX-2 enzym, dat voornamelijk een rol speelt bij ontstekingsprocessen. Nadat aanvankelijk een aantal semi-selectieve middelen, zoals nabumeton (Mebutan®) en meloxicam (Movicox®) waren ontwikkeld, verschenen uiteindelijk
de hoogselectieve COX-2-remmers, kortweg coxibs.
Al bij het verschijnen van de eerste coxibs op de markt in 2000, adviseerde Pharma Selecta een terughoudende opstelling.
1 2 In 2003, vóór het van de markt halen van rofecoxib, maakten wij ons op grond van de VIGOR-studie al zorgen over het vergrote risico op een trombotische vasculaire gebeurtenis
bij rofecoxib, vergeleken met naproxen. Ook in een meta-analyse werd een, niet significant, vergroot risico op myocardinfarct gezien bij rofecoxib en celecoxib ten opzichte van placebo.3 Onze aanbeveling om terughoudend te zijn bij het voorschrijven aan patiënten met cardiovasculaire aandoeningen, bleek pijnlijk juist.4
Later dat jaar werden er nóg twee nieuwe coxibs toegevoegd aan het assortiment, namelijk valdecoxib (Bextra®) en etoricoxib
(Arcoxia®). Beide middelen vertoonden een effectiviteit
die vergelijkbaar was met de conventionele NSAID’s naproxen
en diclofenac, maar zij lieten geen significante vermindering
van het gastro-intestinale risico zien. Bovendien waren ze niet vergeleken met de al langer bestaande coxibs en konden er geen uitspraken worden gedaan over het cardiovasculaire
risico. De prullenbak was derhalve onze enig mogelijke plaatsbepaling.5
Alhoewel een betere gastro-intestinale veiligheid van valdecoxib
en etoricoxib ten opzichte van de conventionele NSAID’s inmiddels wél is aangetoond, blijft de twijfel over het cardiovasculaire risico voor alle coxibs bestaan. Aangezien
maagprotectie even effectief én goedkoper kan worden verkregen door het toevoegen van omeprazol aan een conventioneel
NSAID, worden alle coxibs momenteel verwezen naar de prullenbak.

Gefitinib
In 2003 beschreven wij het cytostaticum gefitinib (Iressa®), een competetieve remmer van de epidermale groeifactorreceptor
(EGFR). EGFR is een belangrijk doel in de oncologie, aangezien het in verschillende tumoren overmatig is geactiveerd.
Receptoractivering stimuleert diverse intracellulaire substraten, die een rol spelen bij mitose en celgroei. We gunden het middel destijds het voordeel van de twijfel. Deze twijfel was vooral gerezen na een tweetal gerandomiseerde placebo-gecontroleerde onderzoeken, waarbij géén effect van gefitinib op de overleving en de tumorrespons werd gezien.
Desondanks werd het middel wel versneld door de FDA geregistreerd.6
In 2004 bleek opnieuw geen effect op de overleving in een placebo-gecontroleerde studie bij patiënten met longkanker. Hierop besloot fabrikant AstraZeneca de registratieaanvraag voor de Europese markt terug te trekken.7

De reservebank

(Griep)virusremmers
De afgelopen jaren is er regelmatig commotie geweest over een te verwachten grieppandemie. Een vermenging van het vogelgriepvirus met het humane influenzavirus kan wereldwijd
een epidemie van ongekende ernst en omvang veroorzaken.
Veel landelijke overheden, waaronder de Nederlandse,
hebben draaiboeken klaarliggen voor het geval een grieppandemie
mocht uitbreken. In deze draaiboeken speelt de distributie van de virusremmer oseltamivir (Tamiflu®) een centrale rol. Bij introductie van oseltamivir in 2003 uitten wij onze twijfels. Het middel is in staat om, mits tijdig gegeven,
het aantal ziektedagen te bekorten, maar onbekend was of het ook de mortaliteit zou kunnen verminderen en voldoende
werkzaam bleek bij risicogroepen, zoals ouderen.8
Onze twijfel is nog steeds niet weggenomen, maar aangezien
oseltamivir op dit moment het enige middel is dat werkzaam is gebleken tegen het vogelgriep influenza A (H5N1)-virus, is het voornamelijk om politieke redenen opgenomen
in het draaiboek grieppandemie. De snelle ontwikkeling
van een vaccin tegen H5N1 is echter dringend gewenst.9

Moxifloxacine
Het fluorochinolon moxifloxacine (Avelox®) kan worden beschouwd als een reserve in het kwadraat. Reeds bij introductie
van het middel in 2003 werd geconcludeerd dat de (fluoro)chinolonen moeten worden beschouwd als reserveantibiotica.
Gelukkig kan dit ook na vijf jaar nog worden gehandhaafd.
Dankzij het terughoudende antibioticabeleid in Nederland, zijn middelen als amoxicilline met of zonder clavulaanzuur,
doxycycline en de macroliden nog onveranderd eerste keus bij de behandeling van luchtweginfecties. Ook binnen de groep van chinolonen hebben zich in de afgelopen
vijf jaar geen aardverschuivingen voorgedaan. Moxi-floxacine is binnen deze groep, ondanks potentiële voordelen
als een eenmaal daagse dosering en een verbeterde werkzaamheid tegen Streptococcus pneumoniae, geen eerste keus middel.10

Ezetimibe
Na het succes van de HMG-CoA-reductaseremmers, ofwel de statines, als krachtige en evidence based cholesterolverlagers
die uitgroeiden als echte blockbusters, is de farmaceutische
industrie op zoek gegaan naar andere mogelijkheden binnen dit indicatiegebied. Naast de remming van de aanmaak
van cholesterol, leek remming van de opname van cholesterol via de voeding een belangrijk streven. De eerste cholesterolopnameremmer ezetimibe (Ezetrol®) bleek echter
in monotherapie een lang niet zo grote daling van het LDL-cholesterol te geven als monotherapie met statines. In combinatie met statines kon echter een additief effect worden
aangetoond op de verlaging van het LDL-cholesterol. Als toevoeging aan een statine bereiken hierdoor méér patiënten
hun streefwaarden met een lagere statinedosering. In tegenstelling tot monotherapie met een statine, was echter
van de combinatietherapie bij introductie van ezetimibe in 2003 geen reductie van coronaire morbiditeit en mortaliteit
aangetoond. Helaas is ook vijf jaar na introductie nog geen bewijs van werkzaamheid op harde eindpunten voorhanden.11

Omega-3 vetzuren
In 2003 en ook nog recent schreef Pharma Selecta over het
gebruik van gezuiverd omega-3 vetzuurconcentraat bij de secundaire preventie na een myocardinfarct en bij bepaalde vormen van hypertriglyceridemie. De registratie van dit middel bij deze indicatie is gebaseerd op de resultaten van de veel geciteerde Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell’Infarto miocardico (GISSI-Prevenzionestudie), gepubliceerd in de Lancet in 1999.12 Uit deze studie is gebleken
dat men 175 patiënten gedurende één jaar met één gram omega-3 vetzuurconcentraat per dag dient te behandelen
om één leven te redden. Aangezien het lastig is om deze hoeveelheid dagelijks met de voeding binnen te krijgen, kan het gebruik van het concentraat worden overwogen bij risicopatiënten.13
Naast de bewezen toepassing bij secundaire preventie na een myocardinfarct, wordt het gebruik van onverzadigde vetzuren uit vis(olie) sinds jaren ook aanbevolen voor andereindicaties, zoals reuma, depressie, bipolaire stoornissen, schizofrenie, borderline, Alzheimer, ritmestoornissen, aandoeningen van de luchtwegen, emotionele instabiliteit, prostaatkanker,ziekte van Crohn, nierziekten, reumatoïde artritis,overgewicht, allergieën, eczeem en dyslexie. Het aantal handelspreparaten met onverzadigde vetzuren is inmiddels ontelbaar, evenals het aantal verschillende samenstellingen van de preparaten. De hoeveelheid wetenschappelijk bewijs voor de ‘andere indicaties’ is echter overzichtelijker. Dat is er namelijk niet.14
Alhoewel sommige zorgverzekeraars bepaalde
omega-3 vetzuurconcentraten reeds vergoeden vanuit het aanvullende pakket, onder het homeopathische motto baat het niet, dan schaadt het niet, zijn wij van mening dat dit middel – behoudens de toepassing bij patiënten na een myocardinfarct – thuishoort op de reservebank.

Galantamine
In 2003 werd de tweede acetylcholinesteraseremmer bij de ziekte van Alzheimer geïntroduceerd, het galantamine (Reminyl
®). Destijds gaven we het middel een plaats op de reservebank,
aangezien er meer ervaring was opgedaan met het goedkopere rivastigmine (Exelon®) en omdat er geen vergelijkend onderzoek met beide middelen was gedaan.15
Anno 2008 is er nog steeds geen vergelijkend onderzoek bekend. In een in 2005 verschenen meta-analyse in de British
Medical Journal werd geconcludeerd dat de klinische effecten
van de cholinesteraseremmers dermate klein zijn, dat het gebruik van deze middelen bij de ziekte van Alzheimer niet aan te raden is.16 Door de fabrikanten worden daarnaast
nog pogingen gedaan om de registratie uit te breiden naar onder andere vasculaire dementie. Bij deze indicatie is het bewijs echter ook vrij mager, getuige een recente meta-analyse.17 Gezien het ontbreken van beter werkzame alternatieven
bij de dementie, blijft de plaats op de reservebank echter behouden.

Cannabis
In 2003 besloot toenmalig minister van Volksgezondheid Els Borst dat cannabis mocht worden voorgeschreven en op recept mocht worden afgeleverd. De oprichting van het Bureau
voor Medicinale Cannabis en het aanwijzen van een staatskweker moesten garanderen dat de verstrekte cannabis
van een constante en hoge kwaliteit was. Aangezien de evidence voor het gebruik van cannabis bij indicaties als multiple
sclerose, kanker en pijn op dat moment nog zeer beperkt
was, hoopte men dat legalisatie van het middel het wetenschappelijk onderzoek een impuls zou geven.18
Aangezien het middel niet vergoed werd en duurder was (en is) dan cannabis uit de coffeeshop, bleef het gebruik door patiëntenachter bij de verwachtingen.Eind 2006 nam de Stichting Medicinale Cannabis Nederlandhet initiatief om medicinale cannabis tegen kostprijs op de markt te brengen via haar eigen apotheek (www.decannabisapotheek.nl). Ook dit initiatief heeft nog niet gezorgd voor een enorme toename van het gebruik van het middel. Wetenschappelijk gezien is er de laatste jaren echter veel goed onderzoek verricht aan het product, met name door Arno Hazekamp. Hij promoveerde in 2007 op het onderwerp
cannabis.19 Wellicht kan dit wetenschappelijk onderzoek de basis vormen voor een betere bepaling van de waardevan cannabis als geneesmiddel.

Enfuvirtide
In de afgelopen jaren is de behandeling van hiv één van de gebieden geweest waarin de meeste medische vooruitgang is geboekt. Besmetting met hiv is inmiddels veranderd van een doodvonnis in een chronische aandoening, tenminste voor wie de behandeling kan betalen! Helaas geldt dat op dit moment nog lang niet voor het grootste deel van alle hiv-geinfecteerden
in de wereld.
De behandeling van hiv kent verschillende aangrijpingspunten
die onlangs nog in Pharma Selecta werden beschreven.20 In 2003 werd de eerste fusieremmer op de markt gebracht, het enfuvirtide (Fuzeon®).21 22
Fusieremmers worden tegenwoordig geschaard onder de entry blockers, die aangrijpen op de eerste stap van de virusinfectie:
het binnendringen van het virus in de gastheercel.
In 2003 waren we nog voorzichtig optimistisch over enfuvirtide.
Het middel verdiende een plaats bij therapieresistente
patiënten, maar de plaats was beperkt vanwege de hoge prijs en de subcutane toediening. Het wachten was daarom op een fusieremmer die oraal kan worden ingenomen.
Dit orale alternatief is er nog steeds niet en de omzet van Fuzeon® blijft ver achter bij de verwachtingen die fabrikant
Roche aanvankelijk had. Enfuvirtide bezet nog steeds een bescheiden plaats in de richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren en in internationale aids-behandelrichtlijnen.

De grauwe middenmoot

Nieuwe anticonceptiva
De ontwikkeling van de anticonceptiepil heeft zich vooral in de zestiger jaren van de vorige eeuw voorgedaan. De afgelopen
jaren bleef de ontwikkeling van nieuwe anticonceptiva beperkt tot de ethinylestradiol/norelgestrominpleister (Evra®) en de ethinylestradiol/etonogestrelring (Nuvaring
®). Voor beide ontwikkelingen werd door ons een beperkte
plaats voorspeld. De nieuwe toedieningsvormen bieden
weliswaar een beter gebruiksgemak, maar daar staat een forse bijbetaling tegenover. Volgens onderzoek van fabrikant
Organon zijn gebruiksters van de Nuvaring® erg tevreden
over dit anticonceptivum. Dit resultaat lijkt echter aardig voorspelbaar: een ontevreden gebruikster stapt immers
met het grootste gemak over naar een ander anticonceptivum.
In de nabije toekomst staan weer enkele nieuwe ontwikkelingen
op anticonceptief gebied op stapel, zoals een pil die kan worden doorgebruikt zonder stopweek en dus zonder onttrekkingsbloedingen – en misschien toch nog een pil voor mannen?23

Glatirameer
De therapeutische mogelijkheden voor de behandeling van multiple sclerose zijn beperkt en matig effectief. Het in 2003 geïntroduceerde synthetische polypeptide glatirameer (Copaxone®) kreeg slechts een plaats wanneer er teveel bijwerkingen
bij het gebruik van interferon-β optreden. Anno 2008 is hierin geen verandering opgetreden.24

Voriconazol
Duur en slechts een geringe meerwaarde was onze conclusie
over breedspectrumantimycoticum voriconazol (Vfend®). Nog steeds is de plaats van voriconazol beperkt tot invasieve asperigillose infecties.25

Dutasteride
Voor de behandeling van benigne prostaathyperplasie (BPH) zijn twee geneesmiddelgroepen inzetbaar. De α-blokkers
geven een snelle symptoomvermindering van de mictieklachten
en de 5α-reductaseremmers worden vooral toegepast
bij een relatief grote prostaat. Tot 2003 was finasteride
(Proscar®) de enige beschikbare 5α-reductaseremmer. In dat jaar kwam dutasteride (Avodart®) als tweede vertegenwoordiger
binnen deze groep op de markt. Vanwege het ontbreken van gegevens op de lange termijn én het ontbreken
van vergelijkend onderzoek met finasteride, kwamen wij tot de conclusie dat dutasteride niet als middel van eerste
keus diende te worden voorgeschreven. Vijf jaar later is er geen enkele aanleiding om deze conclusie te veranderen. Sterker nog, finasteride is ondertussen uit patent en daarmee
beduidend goedkoper geworden dan dutasteride. Langzamerhand
wint evenals bij finasteride de ongeregistreerde toepassing als haargroeimiddel terrein. Wellicht gloort hier een straaltje hoop voor dutasteride.26

Aripiprazol
Aripiprazol (Abilify®) was het eerste antipsychoticum uit de nieuwe groep van antipsychotica, de zogenaamde dopamine-serotonine system stabilizers. Het middel zou even effectief zijn als andere antipsychotica, met mogelijk een iets beter effect op de negatieve symptomen. Voor een goede beoordeling
hiervan was het echter wachten op grotere en langer durende studies. Alhoewel aripiprazol nog steeds op grote schaal wordt onderzocht voor een breed scala aan indicaties, zoals schizofrenie, acute manie, Gilles de la Tourette syndroom,
tics, bipolaire stoornis, persoonlijkheidsstoornissen en alcoholafhankelijkheid, is een verschil in effectiviteit met andere atypische antipsychotica en met klassieke antipsychotica
niet aantoonbaar. Wél is het middel relatief veilig. Extrapyramidale stoornissen komen weinig voor, het middel is gewichtsneutraal en verlengt het QT-interval niet. Aripiprazol
is zeker geen middel van eerste keus, maar is wel een interessante aanvulling op het arsenaal van de psychiater.
27

De voorhoede

Tadalafil
Jarenlang was Viagra® de meest populaire erectiepil en nog steeds past de naamsbekendheid van het middel feilloos in het rijtje met Aspirine®, Predictor® en Durex® – producten
waarvan de merknaam synoniem is geworden van de productgroep. In 2003 werden echter twee concurrenten binnen de groep van fosfodiësterase-5-remmers op de markt gebracht, namelijk tadalafil (Cialis®) en vardenafil (Levitra
®). In augustus 2006 becijferde de Stichting Farmaceutische
Kengetallen dat Viagra® weliswaar nog steeds de meest voorgeschreven erectiepil was, maar behoorlijk terrein
aan het verliezen was aan Cialis®. Levitra® bleef duidelijk
achter bij beide koplopers.28 Ondanks het nog immer ontbreken van vergelijkend onderzoek tussen Viagra® en Cialis®, is de populariteitswinst van Cialis® in het bijzonder
toe te schrijven aan de langere werkingsduur van het middel. Waar bij gebruikers van Viagra® echt sprake moet zijn van een ‘geplande daad’ wordt Cialis® door enthousiaste
gebruikers (en internetapotheken) vaak liefkozend weekend
drug genoemd. Gezien de enorme omzetten van zowel Viagra® als Cialis® buiten de officiële kanalen om, is op dit moment moeilijk te zeggen welke van beide erectiepillen de topscorer is.29

Adalimumab
De behandeling van het ziektebeeld reumatoïde arthritis is de laatste jaren geëvolueerd van een afwachtend beleid, waarin pijnstilling en ontstekingsremming op de voorgrond staan, tot snel en krachtig ingrijpen in het onderliggende
ziekteproces. Hierbij werd steeds vaker en sneller gebruik gemaakt van TNF-α blokkers. Bij de introductie van adalimumab(Humira®) in 2003 waren we voorzichtig positief. De toediening eenmaal per week en de betere verdraagbaarheid,vergeleken met methotrexaat, maakten het tot de meest patiëntvriendelijke parenterale therapie van dat moment.Op dit moment gaan deze argumenten nog steeds op en geldt ook nog steeds dat de TNF-α blokkers aanmerkelijk duurder zijn dan methotrexaat. Wat wel veranderd is in het voordeel van adalimumab is het aantal geregistreerde indicaties.
Dit is uitgebreid met artritis psoriatica en ernstige spondylitis akylopoetica. Aan de registratie voor de ziekte van Crohn wordt gewerkt.30

Botuline toxine
Al vele jaren worden de cosmetische industrie en Botox® vaak in één adem genoemd. Waren inspuitingen met botuline
toxine in 2003 nog voorbehouden aan de happy few, tegenwoordig
is het een bijna even normaal verschijnsel geworden
als naar de kapper gaan en is het product synoniem voor de ‘maakbare mens’. Helaas wordt hierdoor vaak vergeten
dat er ook veel serieuze medische indicaties zijn waarvoor
botuline toxine potentieel geschikt is. In 2003 spraken we onze angst uit dat het onderzoek naar deze ‘echte’ indicaties
stil zou komen te staan vanwege het commerciële cosmetische
succes van het middel. Gelukkig is deze angst niet bewaarheid geworden. Botuline toxine is getransformeerd van een gevaarlijk gif in een vaak laatste redmiddel bij de behandeling van onder andere dystonische spieren, tremor, overmatig zweten, rhinitis, urologische indicaties zoals incontinentie
en gastrologische indicaties zoals anale fissuren. Jammer genoeg is het aantal gecontroleerde studies bij deze indicaties vaak nog beperkt, vanwege de vaak geringe incidentie.31 32

De blockbusters

Clopidogrel
In 2003 schreven wij over de snelle stijging van het gebruik van clopidogrel (Plavix®).33 Clopidogrel is sinds 1998 in Nederland
op de markt en is vooral bekend geworden vanwege de langdurige juridische strijd om vergoeding. Aangezien het middel vele malen duurder, maar niet aantoonbaar effectiever
was dan acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium, werd het middel uitsluitend als monotherapie vergoed bij een overgevoeligheid of contra-indicatie voor acetylsalicylzuur.
In de loop der jaren zijn verschillende grote onderzoeken uitgevoerd met clopidogrel als monotherapie of in combinatie
met acetylsalicylzuur.
In het CURE-onderzoek bij patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie, werd de toevoeging van clopidogrel
aan acetylsalicylzuur vergeleken met acetylsalicylzuur
alleen. Het primaire eindpunt, de combinatie van niet-fataal myocardinfarct, CVA en dood door cardiovasculaire oorzaak, kwam significant minder vaak voor bij de combinatiemet clopidogrel.34

In het CREDO-onderzoek werd het effect van clopidogrel monotherapie gedurende één jaar na electieve percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) op het gecombineerdeeindpunt dood, myocardinfarct en CVA vergeleken
met placebo. Na één jaar kwam het primaire eindpunt significant minder vaak voor in de clopidogrelgroep.35 36
Bij myocardinfact met ST-segmentstijging werd clopidogrel vergeleken met placebo in twee studies. Zowel in de CLARITY-
als in de COMMIT-studie, bleek clopidogrel het aantal nieuwe verstopte vaten, dood of myocardinfact significant te verminderen.37 38 De werkzaamheid van clopidogrel is hiermeeovertuigend bewezen.Clopidogrel is momenteel geregistreerd voor de behandelingna myocardinfarct, na een ischemisch herseninfarct, bij perifere arteriële aandoeningen en bij het acuut coronair syndroom, waaronder na plaatsing van een stent, in combinatie
met acetylsalicylzuur. De vergoeding van het middel vindt plaats na controle van de voorwaarden. Steeds meer verzekeraars springen hier gelukkig minder bureaucratisch mee om en gaan over tot vergoeding wanneer het recept door een cardioloog is voorgeschreven.
Dankzij kwalitatief goed onderzoek en een fabrikant die zich juridisch steeds sterk heeft gemaakt voor vergoeding van het middel, behoort clopidogrel tegenwoordig tot het standaardarsenaal van iedere cardioloog en neuroloog en heeft het wereldwijd een jaaromzet van 4,5 miljard euro; terecht
een blockbuster dus!

Conclusie

Het beoordelen van nieuwe geneesmiddelen is geen sinecure.
Op grond van de beperkte beschikbare gegevens bij introductie
is het vaak moeilijk om een exacte plaatsbepaling te geven. Uit bovenstaand overzicht wordt duidelijk dat dit in veel gevallen óók na vijf jaar nog steeds moeilijk is. Helaas
wordt maar al te vaak verzuimd om het wetenschappelijk
onderzoek na registratie voort te zetten, dikwijls waarschijnlijk
uit angst voor vergelijking met de directe concurrentie.
Opmerkelijk is dat ons onderbuikgevoel over de waarde van een nieuw middel vaak terecht blijkt, alhoewel het vaak moeilijk is om gegevens uit de lekenpers te scheiden van professionele informatie (Botox®, Cialis®, cannabis). Daarnaast
kunnen ook enorme belangen vanuit de farmaceutische
industrie de werkelijke waarde(loosheid) van een nieuw middel lang verbloemen (coxibs!).
Pharma Selecta is van plan om van de plaatsbepaling van nieuwe geneesmiddelen geen momentopname, maar een proces te maken. Zo kan er onderscheid gemaakt worden tussen de werkelijke gebeurtenissen en de (hysterische)
waan van de dag. Hopelijk helpt dit u in de toekomst nog beter in de voorbereiding op uw farmacotherapeutisch overleg.

Literatuur

1 Visser DTM, Wilms JWJ. Rofecoxib, een COX-2 specifieke NSAID. Pharm Sel 2000;16:41-44.
2 Lüers JFJ, Veen CB van der. Celecoxib, ongevaarlijke NSAID’s blijven
een illusie. Pharm Sel 2000;16:110-114.
3 Mukherjee D et al. Risk of cardiovascular events associated with selective
COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286:954-959.
4 Weening EC, Eppinga M. Plaatsbepaling COX-2 selectieve NSAID’s, niet alle coxibs gedragen zich hetzelfde. Pharm Sel 2003;19(5):27-31.
5 Holtkamp F, Weening EC. Valdecoxib en eroricoxib, zwaar op de maag? Pharm Sel 2003;19(19):107-110.
6 Maring JG, Dettmers EM. Gefitinib, pas in derde plaats effectief? Pharm Sel 2003;19(24):135-137.
7 http://www.astrazeneca.com/pressrelease/4245.aspx
8 Grote Beverborg RGG, Kuiper L. Oseltamivir, zeven dagen of toch minder dan een week? Pharm Sel 2003;19(3):14-17.
9 Roelevink HP, Eilders M, Influenza A (H5N1) bij de mens, zijn we vogelvrij of niet? Pharm Sel 2006;22:116-120.
10 Zwaga S, Mulder H. Moxifloxacine, vierde generatie fluorochinolon: streptococcen de baas? Pharm Sel 2003;19(6):34-38.
11 Lüers JFJ, Dettmers EM. Ezetimibe, het medicinale Benecol®-alternatief.
Pharm Sel 2003;19(10):58-61.
12 Gissi-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction:
results of the GISSI-Prevenzione trial.
Lancet 1999;354:447-455.
13 Zwaga S, Ven L van de. Omega-3 vetzuurconcentraat, zo gezond als een vis. Pharm Sel 2003;19(20):113-117.
14 Wal J van der, Blaauw SR, Omega vetzuren, onverzadigbare markt. Pharm Sel 2007;23(11/20):123-124.
15 Weening EC, Rijcken CAW. Galantamine, bescheiden effect voor een stevige prijs. Pharm Sel 2003;19(26):146-149.
16 Br Med J 2005 Aug 6;331(7512):321-327.
17 Lancet Neurol 2007;6(9):749-751.
18 Bartelink I, Kuiper L. Legalisering van cannabis, een verantwoorde verstrekking? Pharm Sel 2003;19(25):140-144.
19 Cannabis; extracting the medicine. Proefschrift Arno Hazekamp. Universiteit Leiden, 5 september 2007.
20Stolk LML, Antiretrovirale middelen, een update.
Pharm Sel 2007;23(11/21):119-122.
21 Stolk LML, Lüers JFJ. Antiretrovirale middelen, steeds meer geneesmiddelen,
maar nog geen oplossing. Pharm Sel 2003;19:73-76.
22Stolk LML, Eppinga M. Enfuvirtide, de prijs van de vooruitgang. Pharm Sel 2003;19(23):130-133.
23 Ven LI van de, Mulder-Wildemors LGM. Ethinylestradiol/norelgestromin-pleister en ethinylestradiol/etonogestrel-ring. Pharm Sel 2003;19(2):8-12.
24Solkema BGH van, Ven LI van de. Glatirameer, alternatief voor interferon
bij MS. Pharm Sel 2003;19(4):20-24.
25 Kuiper L, Kan HJM van. Voriconazol, een tweede generatie triazol. Pharm Sel 2003;19(8):46-50.
26Holtkamp F, Wal J van der. Dutasteride,een straaltje hoop?
Pharm Sel 2003;19(12):68-70.
27Rijcken CAW, Grote Beverborg RGG. Aripiprazol, biedt partieel D2-agonisme dé verlichting bij psychose?
Pharm Sel 2003;19(22):124-127.
28PW 2006;144(33).
29Roelevink HP, Westerman EM. Tadalifil en vardenafil, pillen maken de man. Pharm Sel 2003;19(7):40-43.
30Rijcken CAW, Mulder H Adalimumab, patiëntvriendelijk, maar ook patiëntveilig? Pharm Sel 2003;19(14):79-82.
31 Dettmers EM, Kuiper L. Botuline toxine, fronsen of toch maar niet? Pharm Sel 2003;19(16):90-93.
32 Jost. Eur J Neurology 2006;13:suppl 1,65-69.
33 Westerman EM, Stolk LML. Clopidogrel, zo niet, zo wel.
Pharm Sel 2003;19(11):63-66.
34 The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) trial investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin
in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Eng J Med 2001;345:494-502.
35 Steinhubl SR et al, CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction
of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet
therapy following percutaneous coronary intervention. JAMA 2002;288:2411-2420.
36Corrections: JAMA 2003;289:987.
37 Sabatine MS et al, for the CLARITY-TIME 28 investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction
with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; Mar 9.
38 Addition of clopidogrel to aspirin in 457852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial COMMIT
(ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Lancet 2005; 366:1607-1621.