J.F.J. Lüers, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Vijf jaar na introductie blijkt slechts een klein deel van de nieuwe geneesmiddelen een vaste plek verworven te hebben in de behandelrichtlijnen. De hooggespannen verwachtingen die de farmaceutische industrie ons voorspiegelt, worden vaak niet waargemaakt door onverwachte ernstige bijwerkingen, onvoldoende effect of irrelevante ziektebeelden. Gelukkig blijken er ook regelmatig geneesmiddelen te worden geïntroduceerd die het verschil wél kunnen maken. Dit doen ze in het verbeteren van de kwaliteit van leven voor de individuele patiënt, of in het bevorderen van de kwaliteit van de gezondheidszorg in het algemeen.
Pharma Selecta 2010 (december) nr 20
Abstract
Very few drugs are incorporated in treatment guidelines with-in five years of their introduction. The high expectations raised by the pharmaceutical industry are often not achieved in practice, due to unexpected severe side effects, insufficient effect, or irrelevant indications. However, regularly new drugs are introduced that do make a difference, by improving the quality of life of individual patients or by advancing the quality of health care in general.
Pharm Sel 2010;26:112-118.
Inleiding
December is traditiegetrouw de maand van de jaaroverzichten en de terugblikken, zo ook in Pharma Selecta. We kijken terug naar de introducties waarover we vijf jaar geleden geschreven hebben. Hoe is het de middelen het afgelopen lustrum vergaan? Weten we inmiddels meer over harde eindpunten of langetermijneffectiviteit? Bleek een middel inderdaad de aanwinst waar we volgens de fabrikant al jaren met smart op zaten te wachten, of is het met stille trom vertrokken vanwege onnut dan wel schadelijkheid?
Voor de duidelijkheid en uw gemak hebben we de middelen ingedeeld in vijf categorieën. Geneesmiddelen die de introductie niet gehaald hebben of inmiddels alweer van de markt af zijn, of de middelen die wat ons betreft zouden moeten verdwijnen, komen terecht in de prullenbak. Op de reservebank komen de middelen waarvan nog weinig meer bekend is dan bij introductie, maar die in de toekomst wellicht toch nog van waarde kunnen zijn. De grauwe middenmoot wordt gevormd door de introducties zonder duidelijke toegevoegde waarde. In de voorhoede worden de middelen geselecteerd die deze meerwaarde duidelijk wel hebben. De blockbusters zijn de goudmijntjes van de farmaceutische industrie, innovaties die behalve een wetenschappelijke vooruitgang ook een financieel succes zijn.
De prullenbak
Rimonabant (Acomplia®)
Obesitas is een van de grootste gezondheidsproblemen in onze huidige maatschappij. De farmaceutische industrie is daarom al jarenlang op zoek naar werkzame stoffen die de vraatzucht remmen dan wel de verbranding van overtollig lichaamsvet stimuleren. De ontdekking dat blokkade van de cannabinoïd-1-receptor (CB1) het hongergevoel vermindert, heeft geleid tot de ontwikkeling van de CB1-antagonist rimonabant (Acomplia®). Aanvankelijk werd deze ontdekking met gejuich verwelkomd. Het aantal beschikbare geneesmiddelen om af te vallen is met orlistat en sibutramine zeer beperkt en de effectiviteit is slechts matig.
In klinisch onderzoek laat rimonabant een gewichtsdaling zien van gemiddeld vier tot vijf kilo en milde bijwerkingen. Wel wordt gewaarschuwd voor de toepassing bij psychiatrische patiënten, aangezien regelmatig lichte tot matig ernstige depressieve symptomen worden waargenomen. In 2008 besloten de registratieautoriteiten de handelsvergunning voor het middel door te halen.1 Het effect van het middel was slechts gering en woog niet langer op tegen het risico van (depressieve) bijwerkingen. In de Verenigde Staten maakten minimaal zes gebruikers van rimonabant een einde aan hun leven.
Op de markt voor medicatie voor gewichtsvermindering rust geen zegen. Begin dit jaar volgde opnieuw een klap. Het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) schortte de handelsvergunning van sibutramine op, op basis van de resultaten van het SCOUT-onderzoek.2 De resultaten van dit onderzoek lieten een vergroot risico op ernstige cardiovasculaire aandoeningen zien.3
Inhalatie-insuline (Exubera®)
De grootste weerstand die diabetespatiënten hebben tegen het gebruik van insuline is de toedieningswijze. De rest van je leven meerdere malen per dag een geneesmiddel te moeten spuiten is bepaald geen aantrekkelijk vooruitzicht. Vanwege het grote absorptieoppervlak lijken de longen een geschikte alternatieve toedieningsroute. In 2006 schreven wij over inhalatie-insuline (Exubera®), een droog poeder-insuline dat via een speciale inhalator moet worden toegediend.
Ons oordeel was gereserveerd. De hoge verwachtingen die ervan waren, moesten wat ons betreft worden getemperd door onduidelijkheid over de veiligheid op lange termijn. Wat betekende de verhoging van insuline-antilichamen bij gebruik van het middel en heeft de longfunctie op den duur niet te lijden van de inhalatie van insuline?4
Een jaar na onze publicatie verscheen een meta-analyse naar de klinische en de economische effectiviteit van het middel.5 Exubera® bleek even effectief als insuline per injectie, maar omdat de dosis per inhalatie veel hoger is, zijn de kosten navenant. Deze kosten wegen niet op tegen het geringe voordeel van de kwaliteit van leven. In oktober 2007 kondigde fabrikant Pfizer aan dat Exubera® van de markt werd gehaald vanwege tegenvallende verkoopresultaten. Voor patiënten die het middel om medische redenen toch door moesten gebruiken, werd een compassionate use programma opgezet, het Extended Transition Programme (ETP). In 2008 maakte Pfizer bekend dat bij zes patiënten, die deel hadden genomen aan de klinische studies met Exubera®, zich longkanker had ontwikkeld, tegenover slechts één patiënt in de placebogroep. Dit verschil was weliswaar niet significant, maar voor de fabrikant wel genoeg reden om de handelsvergunning per 1 september 2008 door te laten halen. Ook het ETP-programma is per die datum stopgezet.6
Estradiol/drosperinon (Angeliq®)
Indien climacteriële klachten de kwaliteit van leven in ernstige mate aantasten, kunnen ze worden behandeld met oestrogenen. De behandeling met hormonen staat al jaren ter discussie en het gebruik ervan slinkt7 vanwege een vergrote kans op veneuze trombo-embolieën en hart- en vaatziekten en door de grotere kans op enkele vormen van kanker, zoals borstkanker, ovariumkanker en endometriumcarcinoom. Het risico op endometriumcarcinoom kan worden geneutraliseerd door cyclische of continue toevoeging van een progestageen.8
In 2006 beschreven wij de combinatie van estradiol en drosperinon continue (Angeliq®).9 Het middel is behalve voor de behandeling van overgangsklachten ook geregistreerd voor de preventie van osteoporose bij postmenopausale vrouwen. Het progestageen drosperinon heeft volgens de fabrikant als voordeel dat het minder vochtretentie en een gunstig effect op de bloeddruk zou geven. Wij oordeelden geen behoefte te hebben aan het middel. Bij osteoporose zijn er effectievere middelen en bij climacteriële klachten worden bij voorkeur geen hormonen gegeven. Mochten ze toch nodig zijn, dan gaat de voorkeur uit naar een middel waar meer ervaring mee is.
Recent verscheen een overzichtsartikel over de wetenschappelijke stand van zaken met betrekking tot hormonale behandeling van overgangsklachten anno 2009.10 Hierin wordt gemeld dat er de laatste twee jaar nieuwe inzichten zijn, die echter nog amper tot de dagelijkse praktijk - laat staan tot de richtlijnen - zijn doorgedrongen. Zo is uit nadere analyse gebleken dat het risico op hart- en vaatziekten niet groter bleek bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 50 tot 59 jaar die startten met hormoontherapie binnen tien jaar na de menopauze versus placebo11 12 en dat vrouwen in de oestrogeen-alleen-arm van het Women's Health Initiative onderzoek na ruim zeven jaar hormoongebruik niet vaker borstkanker hadden dan vrouwen in de placebogroep.13 Bij gecombineerd oestrogeen-progestageengebruik is er wel een aangetoond verhoogd risico op borstkanker.14 Vooral vanwege dit laatste risico zien wij nog steeds geen plaats voor Angeliq®.
Ramelteon (Rozerem®)
Slaapmiddelen hebben we voldoende voorhanden en we gebruiken ze het liefst zo spaarzaam en zo kort mogelijk. Voor een nieuw slaapmiddel is dus weinig markt, tenzij het bijwerkingenprofiel aanzienlijk beter is dan dat van de benzodiazepines. Met de bijwerkingen zat het wel goed bij ramelteon, die waren op het niveau van placebo.15 Helaas voor fabrikant Takeda oordeelde registratieautoriteit EMEA in 2008 dat ook de werking het niveau van placebo niet echt ontsteeg. Alleen op het aspect van verkorting van de duur van de inslaaptijd scoorde het middel beter. Maar dit verschil trad slechts in één van de drie registratiestudies op en was te klein om relevant te zijn. Op alle andere aspecten van slaap had het middel geen effect en er waren evenmin langetermijneffecten voorhanden.16 De fabrikant van het middel heeft zich neergelegd bij dit oordeel en heeft het verzoek voor een handelsvergunning ingetrokken.17
Ivabradine (Procoralan®)
Reductie van de hartslag is naast antistolling, cholesterolverlaging en coronaire vaatverwijding een belangrijk doel van de behandeling van angina pectoris. Afname van de hartslag vermindert de zuurstofbehoefte van het hart, vermindert het optreden van klachten en verlaagt de mortaliteit. Bètablokkers worden als eerste keus toegepast. Wanneer deze middelen gecontraïndiceerd zijn of onvoldoende effect hebben, kan worden uitgeweken naar calciumantagonisten. Ivabradine (Procoralan®) werd geïntroduceerd als eerste vertegenwoordiger van een nieuwe klasse van middelen met een negatief chronotroop effect, de If-antagonisten.
Wat betreft de effectiviteit op de klachten van angina pectoris, bleek ivabradine even werkzaam als atenolol. Het veiligheidsprofiel leek minder gunstig. Er stierven tijdens de klinische onderzoeken relatief meer mensen plotseling of door arithmie. Hierdoor zagen wij geen plaats voor het middel.18
Na registratie is ivabradine ook vergeleken met amlodipine bij patiënten met chronische stabiele angina pectoris. Er bleek bij een inspanningstest geen significant verschil tussen beide middelen te kunnen worden aangetoond.19 Combinatie van ivabradine met een bètablokker valt buiten de geregistreerde indicatie. Combinatie met een calcium-antagonist wordt afgeraden, omdat dit niet is onderzocht en beide middelen de hartfrequentie verlagen.
De richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) ziet voor ivabradine een plaats als alternatief bij patiënten die geen bètablokkers tolereren.20 Aangezien er met de calciumantagonisten veel meer ervaring is opgedaan en het veiligheidsprofiel van ivabradine dubieus is, zien wij nog steeds geen plaats voor het middel.
De reservebank
Influenza A (H5N1)
Afgelopen jaar zijn we wereldwijd hardhandig geconfronteerd met de rise and fall van de grieppaniek. In het voorjaar van 2009 maakte de Nieuwe Influenza A (H1N1) in Mexico haar eerste slachtoffers, waarna de uitbraak in de maanden erop volgend pandemische vormen aannam. Een on-Nederlandse paniekreactie volgde, met onder andere het beschikbaar stellen van de nationale voorraad oseltamivir aan risicogroepen. Achteraf bleek de Mexicaanse griep vele malen milder dan de jaarlijkse seizoensgriep.
Van 2004 tot 2006 woedde wereldwijd ook al een griep, de vogelgriep (H5N1), waarvoor een voorraad oseltamivir werd aangelegd. In dit blad schreven wij dat deze politieke beslissing wellicht wat voorbarig was, gezien de onduidelijkheid over de werkzaamheid van het middel bij H5N1.21 Ook na de Mexicaanse griep blijft deze onduidelijkheid bestaan. Gezien de nog immer bestaande mogelijkheid van het ontstaan van een echt gevaarlijke grieppandemie en de politieke wil om in dergelijke situaties daadkracht te tonen, zal de landelijke voorraad griepremmers voorlopig nog wel even op de plank blijven liggen.
Zoledroninezuur (Aclasta®)
Dankzij de vergrijzing en betere diagnostiek is er voor medicatie bij osteoporose een duidelijke groeimarkt.22 Therapietrouw is echter een groot probleem. Maar liefst één op de drie patiënten gebruikt het voorgeschreven bisfosfonaat te kort of veel te weinig.23 Om deze reden zijn geneesmiddelen ontwikkeld die niet dagelijks, maar wekelijks of zelfs maandelijks kunnen worden gebruikt. Zoledroninezuur (Aclasta®) is een bisfosfonaat dat slechts eenmaal per jaar hoeft te worden toegepast. Aanvankelijk was het middel alleen geregistreerd voor de behandeling van de tamelijk zeldzame ziekte van Paget.24 Al vrij snel volgden ook de registraties voor postmenopauzale osteoporose, osteoporose bij mannen, preventie van osteoporose door corticosteroïdgebruik en oncologische indicaties. Groot nadeel van zoledroninezuur is echter dat het middel per infuus moet worden toegediend.
In de CBO-conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2010 worden de bisfosfonaten alendroninezuur en risedroninezuur aanbevolen als eerste keus bisfosfonaten. Ondanks goede bewijzen van effectiviteit, wordt zoledroninezuur niet aangeraden. Vanwege de bijzondere maatregelen die genomen moeten worden vóór en tijdens de toediening, zoals de aanwezigheid van een arts of verpleegkundige en het bepalen van de nierfunctie, is er voor het middel alleen een plaats bij contra-indicaties, intolerantie, therapieontrouw of ineffectiviteit van de andere bisfosfonaten.25
Duloxetine (Cymbalta®)
De serotonine- en noradrenalineheropnameremmer (SNRI) duloxetine, werd aanvankelijk geregistreerd voor de indicatie stress-incontinentie, maar kwam hiervoor in Nederland niet op de markt.26 27 Het middel heeft ook een werking bij depressie en bij neuropathische pijn. De registratie hiervoor werd jaren later verkregen.
Bij introductie plaatsten wij duloxetine op de reservebank. Het middel was bewezen effectiever dan placebo bij depressie en neuropathische pijn, maar vergelijkingen met andere antidepressivia en pijnstillers waren nog te schaars om duidelijke conclusies uit te trekken. Inmiddels zijn er meer gegevens, waarbij voornamelijk wordt vergeleken met groepsgenoot venlafaxine. Hoewel er nog steeds geen direct-vergelijkende studies zijn, blijkt uit een meta-analyse naar het antidepressieve effect een lichte trend, maar geen significant verschil in het voordeel van venlafaxine.28 De recent verschenen multidisciplinaire richtlijn depressie maakt voor de farmacotherapeutische behandeling van een depressie geen verschil meer tussen de groepen antidepressiva, maar geeft binnen de SNRI-groep een lichte voorkeur aan venlafaxine, op grond van bovenstaande meta-analyse.29
Voor de indicatie neuropathische pijn is eveneens bewijs te vinden voor de werkzaamheid van duloxetine, maar niet voor de superioriteit ten opzichte van andere middelen.30 De effectiviteit lijkt met een NNT van 6 minder te zijn dan die van de eerste keus middelen bij neuropathische pijn. De behoefte aan een breed arsenaal aan middelen bij deze indicatie en het relatief gemakkelijke doseerschema, rechtvaardigen een plek voor duloxetine op de reservebank.
De Amerikaanse registratieautoriteit FDA heeft duloxetine inmiddels ook goedgekeurd voor de indicaties gegeneraliseerde angststoornis en fibromyalgia. Onderzoeken zijn gaande naar de werking bij myalgische encephalomyelitis (ME), ofwel het chronisch vermoeidheidssyndroom. Het lijkt niet waarschijnlijk dat het European Medicines Agency (EMA) het middel zal registreren voor deze kwalen.
Rotavirus-vaccin (Rotarix®)
Het rotavirus is de belangrijkste virale oorzaak van diarree en overgeven bij jonge kinderen. In Nederland worden jaarlijks meer dan 3500 kinderen onder de vijf jaar opgenomen met uitdrogingsverschijnselen door een rotavirusinfectie. De ontwikkeling van een oraal vaccin tegen dit lelijke virus (Rotarix®) noemden wij dan ook niet voor niets een veelbelovende ontwikkeling.31 Vaccinatie ermee zou circa 85 procent van de ziekenhuisopnamen door rotavirusinfecties kunnen voorkomen. Begin dit jaar ontstond wat ophef rondom het middel, vanwege de vondst van sporen van PCV-1 virus DNA in het middel, die er niet in thuishoorden. Aangezien het vreemde DNA geen gezondheidsschade zou opleveren, werden verder geen beperkingen aan het gebruik gesteld.32 Fabrikant GSK gaat maatregelen nemen om het middel virusvrij te produceren.
Rotarix® wordt in Nederland niet vergoed. Het RIVM is bezig met het analyseren van de gezondheidseconomische effecten ervan. Daarna zal de Gezondheidsraad de minister van VWS adviseren over eventuele opname in het Rijksvaccinatieprogramma.33 Indien Rotarix® opgenomen wordt in het RVP, verandert de status van het middel onmiddellijk van bankzitter tot topscorer.
Palifermine (Kepivance®)
Chemo- of radiotherapie geeft zoals bekend veel complicaties. Een hiervan is het ontstaan van ontstekingen in het mondslijmvlies, ofwel orale mucositis, dat voorkomt bij circa veertig procent van de patiënten die een standaardchemotherapie krijgen tot maar liefst driekwart van de patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan. Bestraling in het hoofd-halsgebied geeft bij nagenoeg alle patiënten orale mucositis.
Orale mucositis wordt behandeld met een goede mondhygiëne, spoelen met een oplossing van natriumchloride of chloorhexidine en lidocaïne visceus. Palifermine is een recombinantvariant van de humane keratinocyt groeifactor (KGF) die epitheelcelproliferatie, -differentiatie en -migratie bevordert en is de eerste medicamenteuze behandeling van orale mucositis.34
De prijs van een kuur palifermine is fors en dat is waarschijnlijk de belangrijkste reden waarom het middel niet op grote schaal in het ziekenhuis wordt toegepast. In belangrijke richtlijnen komt het middel niet voor,35 36 terwijl de werkzaamheid voldoende is aangetoond en het voor veel patiënten van grote toegevoegde waarde kan zijn.
De grauwe middenmoot
Darifenacine (Emselex®)
Afgelopen jaar deelden wij het selectieve anticholinergicum solifenacine (Vesicare®) in bij de grauwe middenmoot.37 Haar zusje darifenacine - eveneens werkzaam bij de overactieve blaas - is al even kleurloos. Er was weinig overtuigend bewijs en er waren geen voordelen ten opzichte van andere middelen bij deze aandoening ten tijde van introductie op de markt.38 De voorgaande vijf jaren veranderden weinig aan dit beeld. Darifenacine scoort hoger bij patiënten die ontevreden waren met andere blaasontspanners als oxybutynine en tolterodine39 en lijkt de cognitieve functie beter te behouden in vergelijking met oxybutynine.40 Deze nieuwe feitjes leiden misschien wat af, maar kunnen het zeer magere effect dat deze geneesmiddelcategorie heeft nog steeds niet verhullen. Notoire zeikers, zoals wij, worden hier niet warm van.
Oxybutynine transdermaal (Kentera®)
Het effect van de medicamenteuze behandeling van urge-incontinentie of de overactieve blaas is niet echt om over naar huis te schrijven. Toch gebruiken fabrikanten van de middelen de aandoening graag om verkapte publieksreclame te maken via websites met zelftests. Gebrek aan een goed effect is niet het enige probleem van de geneesmiddelcategorie die hiervoor gebruikt wordt. De muscarine 3-receptorantagonisten werken niet uitsluitend selectief op de detrusorspier, maar grijpen ook aan op de speekselklieren, ogen en in de hersenen. Ze worden daardoor alle gekenmerkt door bijwerkingen als een droge mond, obstipatie, wazig zien en verwardheid.
Oxybutynine in pleistervorm is ontwikkeld om het first-pass effect tegen te gaan, waardoor er minder actieve metaboliet gevormd wordt die affiniteit heeft voor de speekselklieren. Een droge mond komt minder vaak voor bij de Kentera® pleister in vergelijking met oxybutynine oraal. Daarentegen geeft de pleister weer frequent huidklachten op de plakplaats die de eventuele meerwaarde weer teniet doen.41
Een niet-medicamenteuze blaastraining blijft vooralsnog eerste keus behandeling bij urge-incontinentie of een overactieve blaas.
Posaconazol (Noxafil®)
De registratie van posaconazol in 2006 kenmerkten wij als een met-de-rug-tegen-de-muur registratie. Het middel werd - bij gebrek aan voldoende arsenaal tegen invasieve schimmelinfecties - geregistreerd op basis van slechts één studie. Nader onderzoek was nodig om te bepalen of deze registratie wel echt verdiend was.42
De laatste jaren zijn er veel nieuwe middelen bijgekomen tegen invasieve schimmelinfecties en een aantal zitten nog in de pijplijn.43 Afgezet tegen deze nieuwe middelen verbleekt posaconazol om diverse redenen: het heeft geen parenterale toedieningsvorm, het is niet geregistreerd voor kinderen en het geeft meer interacties en bijwerkingen dan de nieuwe groep van de echinocandinen. Het Farmacotherapeutisch Kompas geeft voor vrijwel alle indicaties de voorkeur aan andere antischimmelmiddelen als fluconazol en voriconazol.44
De voorhoede
Sildenafil bij PAH (Revatio®)
Dat sildenafil bij erectiestoornissen de status van blockbuster heeft bereikt, zal u zeker niet zijn ontgaan. Zeker niet wanneer de virusscanner op uw computer van het niveau Feyenoord doelman is. Gezien het werkingsmechanisme van het middel, remming van het fosfodiësterase 5-enzym, is het middel ook onderzocht bij de indicatie PAH (pulmonale arteriële hypertensie). PAH is een zeldzame en meestal fataal verlopende aandoening, waarbij een vernauwing van de pulmonale arteriën een verhoogde druk veroorzaakt. Tegen de aandoening zijn slechts weinig geneesmiddelen beschikbaar. Voorbeelden hiervan zijn chronische, continue intraveneuze toediening van epoprostenol (Flolan®) en orale therapie met bosentan (Tracleer®). Deze therapieën zijn respectievelijk zeer belastend en zeer kostbaar.
Uit onderzoek naar sildenafil als monotherapie, of toegevoegd aan bestaande therapie met epoprostenol of bosentan bij patiënten met PAH, is een toegevoegde waarde van het middel gebleken, in de betekenis van daling van de druk en verbetering van de inspanningstolerantie.
Voor patiënten met deze zeldzame, maar levensbedreigende aandoening, is de uitbreiding van het beperkte arsenaal aan werkzame geneesmiddelen uiteraard zeer belangrijk.45
Ropirinol en pramipexol bij restless legs
In het afgelopen jaar is er veel aandacht geweest voor symptoomreclame: het 'promoten' van ziektes en aandoeningen - veelal via websites en zelftests - waarvoor receptgeneesmiddelen voorhanden zijn. Het televisieprogramma Radar van de TROS zette samen met Gezonde scepsis, een programma van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, het verzonnen ziektebeeld winderigheid in de markt.46
Eén van de belangrijkste ziektebeelden die via symptoomreclame wordt gepromoot is het restless legs syndroom (RLS). Uiteraard maakt dit soort reclame deze aandoening niet minder serieus of ernstig. In de NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen wordt restless legs als specifieke slaapstoornis omschreven.47 In de praktijk schijnt maar liefst tien procent van de patiënten er last van te hebben.48 Echter, de mate waarin zorgverleners serieus naar de klacht kijken lijkt wel negatief te worden beïnvloed door de vele patiëntgerichte reclame die ervoor gemaakt wordt.
In 2006 oordeelden wij dat ropirinol en pramipexol eerste keus middelen zijn bij RLS indien niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende werkzaam zijn. Sinds onze publicatie zijn er nog verschillende onderzoeken naar deze middelen geweest die allen een gunstig effect aantoonden, ook op de lange termijn.49 50 Aangetoonde werkzaamheid en als eerste keuze vermeld worden in behandelrichtlijnen - de twee belangrijkste ingrediënten om door ons in de voorhoede geplaatst te worden - zijn aanwezig. Wij plaatsen kritische kanttekeningen bij de symptoomreclame die fabrikanten voor de aandoening en daarmee indirect voor de geneesmiddelen maken. Dat hebben deze middelen toch niet nodig?
Adapaleen (Differin®)
Bij de behandeling van acne wordt onderscheid gemaakt tussen acne met voornamelijk papels en pustels (pukkels en puistjes) en acne met voornamelijk comedonen (mee-eters). Volgens de NHG-standaard Acne is benzoylperoxide 5% het middel van eerste keus bij papels en pustels en zijn lokale retinoïden eerste keus bij comedonen. Ze zijn echter ook effectief bij papels en pustels. Lokale antibiotica, in combinatie met benzoylperoxide of retinoïden, komen pas in de stappen daarná aan bod.51
Adapaleen is net als tretinoïne een lokaal retinoïde.52 Aangezien tretinoïne verkrijgbaar is in verschillende sterktes en er meer ervaring mee is opgedaan, wordt het in de NHG-standaard beschouwd als eerste keus in deze groep. Vanwege de differentiatie in het apothekerstarief is Differin® tegenwoordig goedkoper dan de magistrale tretinoïne-crèmes. Ook is de houdbaarheid beter. Inmiddels wordt Differin® gel in de praktijk al veel vaker voorgeschreven dan de tretinoïne-crèmes. De ervaring met het middel groeit dus snel. Daarnaast lijken de lokale antibiotica in de praktijk soms wat snel te worden voorgeschreven en worden ze vaak niet gecombineerd met benzoylperoxide of retinoïden, zoals de standaard voorschrijft. Meer aandacht van de apotheker voor het voorschrijven van acnemedicatie volgens de richtlijn, zal de opmars van adapaleen verder vergroten.
Babyformularium
Geneesmiddelonderzoek bij kinderen wordt slechts weinig uitgevoerd. Vaak wordt het als onethisch beschouwd. Tegenwoordig vindt er echter een verschuiving plaats naar de gedachte dat het off-label en unlicensed toepassen van geneesmiddelen bij kinderen nog minder ethisch is dan onderzoek bij kinderen. In 2006 beschreven wij dat er in verschillende landen kinderformularia bestaan en dat er in Nederland door een tweetal kinderziekenhuizen een kinderformularium wordt ontwikkeld.53
Inmiddels is landelijk het samenwerkingsverband Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) opgericht, dat heeft geresulteerd in het kinderformularium www.kinderformularium.nl. Het formularium is erkend als richtlijn door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA).
Begin dit jaar dreigde de subsidie voor het kinderformularium weg te vallen, waarmee een fantastisch initiatief leek te verdwijnen. Dankzij gelden van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, een bijdrage van de KNMP en van VWS, kan het bestaan en de ontwikkeling gelukkig voorlopig doorgaan.
De blockbusters
HPV-vaccins (Cervarix® en Gardasil®)
Baarmoederhalskanker is bij vrouwen - na borstkanker - doodsoorzaak nummer twee als gevolg van kanker. Door bevolkingsonderzoek kan cervixcarcinoom in Nederland vroegtijdig worden opgespoord, waardoor vele gevallen nog goed te behandelen zijn. Toch overlijden in ons land jaarlijks nog circa tweehonderd vrouwen aan deze aandoening.
Baarmoederhalskanker en de voorstadia ervan worden in 98 procent van de gevallen veroorzaakt door HPV (humaan papilloma virus). HPV-infectie wordt overgebracht via seksueel contact. Er worden meer dan negentig verschillende soorten van het virus geïdentificeerd, waarvan er achttien worden geassocieerd met cervixcarcinoom. Vier types, HPV 6, 11, 16 en 18, worden verantwoordelijk geacht voor driekwart van de gevallen van cervixcarcinoom. In 2004 en 2006 werden twee vaccins op de Nederlandse markt gebracht die beschermen tegen de virustypes die het grootste risico op cervixcarcinoom geven, Cervarix® en Gardasil®.54 Na een langdurige wetenschappelijke discussie, maar ook zeer veel discussie in de lekenpers, is het HPV-vaccin van fabrikant GSK, Cervarix®, opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma voor meisjes van twaalf jaar. Alhoewel de opkomst voor de vrijwillige vaccinatie laag is in vergelijking met de andere onderdelen uit het RVP, zal de verkoop van dit middel de ontwikkelaar zeker tot tevredenheid stemmen.
Conclusie
In het veld klinkt wel eens uit de mond van accountmanagers dat Pharma Selecta nooit enthousiast meeschrijft met de rooskleurige marketing van de industrie. We kunnen - met een glimlachje om de mond - constateren dat we toch weer gelijk hebben gehad. De apotheker practicus laat zich in ons land doorgaans niet in met de waan van de dag. Daardoor is de kwaliteit van de farmacotherapeutische behandeling in Nederland van een zeer acceptabel niveau, hoezeer IGZ en de Consumentenbond ook proberen om het soms anders te laten lijken. Nu maar hopen dat de NZa apothekers de ruimte gunt om in 2011 die kwaliteit van dienstverlening te behouden.
Literatuur
2 http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2010/01/WC500069995.pdf
3 Torp-Pedersen C et al. Cardiovascular responses to weight management and sibutramine in high-risk subjects: an analysis from the SCOUT trial. Eur Heart J 2007;28(23):2915-2923.
4 Mulder-Wildemors LGM, Drossaart IPE. Inhalatie-insuline; geen alternatief bij prikangst. Pharm Sel 2006;22:45-48.
5 Black C et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of inhaled insulin in diabetes mellitus: a systematic review and econo-mic evaluation, Health technology assessment (Winchester, England) 2007;11(33):1-126.
6 Persbericht Exubera, http://www.cbg-meb.nl/NR/rdonyres/73D0A449--81F2--42F9-9FE5-B61F47ABB270/0/NED_ExuberaPressrelease.pdf
7 SFK. Klap voor overgangshormonen. Pharm Weekbl 2008;143(15, 14 april).
8 Vooght MMM de, Dettmers EM. Hormoontherapie van klachten in het climacterium en de postmenopauze; de NVOG-richtlijnen besproken. Pharm Sel 2006;22:81-83.
9 Vooght MMM de, Dettmers EM. Estradiol/drosperinon; geen behoefte aan het zoveelste hormoonpreparaat. Pharm Sel 2006;22:91-93.
10 Mijatovic V, van der Slikke JW, De overgang: klinische verschijnselen en evidence-based behandelopties anno 2009, Modern Medicine 2009;7/8:24-29.
11 Curb JD, Prentice RL, Bray PF et al. Venous thrombosis and conjugated equine estrogen in women without a uterus. Arch Int Med 2006;166:772-780.
12 Rossouw JE et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause, JAMA 2007;297:1465-1477.
13 Stefanick ML et al. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2006;291:1701-1712.
14 Rossouw JE et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the -Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321-333.
15 Stolk LML, Eilders M. Ramelteon; opvolger van melatonine? Pharm Sel 2006;22:65-68.
16 Withdrawal report ramelteon: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Application_withdrawal_assessment_report/2010/01/WC500064663.pdf
17 Persbericht ramelteon: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2009/11/WC500007404.pdf
18 Roelevink HP, Bartelink IH. Ivabradine; heldere momenten bij nieuwe aanpak angina pectoris. Pharm Sel 2006;22:41-43.
19 Ruzyllo W et al. Antianginal efficacy and safety of ivabradine compared with amlodipine in patients with stable effort angina pectoris. Drugs 2007;67;393-405.
20 Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27(11):1341-1381.
21 Roelevink HP, Eilders M. Influenza A (H5N1) bij de mens; zijn we vogelvrij, of niet? Pharm Sel 2006;22:116-120.
22 SFK. Osteoporose vaker behandeld. Pharm Weekbl 2005;140(22, 3 juni).
23 SFK. Therapietrouw bij osteoporose. Pharm Weekbl 2002;137(50, 13 december).
24 Bruggeman RWG, Weening EC. Zoledroninezuur als intraveneuze infusie; een nieuwe behandelingslijn bij de ziekte van Paget. Pharm Sel 2006;22:33-35.
25 CBO Conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, 2010. http://www.cbo.nl/Downloads/1166/concept_osteo_10.pdf
26 Rijcken CAW en Ven LI van de. Duloxetine; content en continent? Pharm Sel 2004;20:89-92.
27 Lüers JFJ, Ven LI van de. Duloxetine; duale werking of triviaal verschil? Pharm Sel 2006;22:29-32.
28 Vis PM et al. Duloxetine and venlafaxine-XR in the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Pharmacoth 2005;39(11):1798-1807.
29 Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2009. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Trimbos-instituut. Utrecht 2009.
30 Lunn MPT et al. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009.
31 Eilders M, Wal J van der. Rotavirus vaccin; veelbelovend vaccin tegen rotavirus gastro-enteritis. Pharm Sel 2006;22:77-80.
33 Website Nederlands Vaccin Instituut NVI, http://www.nvi-vaccin.nl/?id=561, geraadpleegd 28 november 2010.
34 Maring JG. Palifermine; orale 'damage control' bij chemo-irradiatie. Pharm Sel 2006;22:103-106.
35 http://www.hematologiegroningen.nl/protocollen/index2.htm
36 V&VN Oncologie, Richtlijn Orale Mucositis bij Patiënten met Kanker, Utrecht 2007.
37 Lüers JFJ. Nieuwe geneesmiddelen van vijf jaar geleden; het eerste lustrum, taart of bittere pil? Pharm Sel 2009;25:114-119.
38 Bruggeman RWG, Roelevink HP. Darifenacine; we houden het nog niet droog. Pharm Sel 2006;22:87-89.
39 Zinner N et al. Darifenacin treatment for overactive bladder in patients who expressed dissatisfaction with prior extended-release antimuscarinic therapy. Int J Clin Pract 2008;62(11):1664-1674.
40 Kay GG et al. Preserving cognitive function for patients with overactive bladder: evidence for a differential effect with darifenacin. Int J Clin Pract 2008;62(11):1792-1800.
41 Ven LI van der. Oxybutynine transversaal; droger zonder droge mond. Pharm Sel 2006;22:3-6.
42 Holtkamp F. Posaconazol; schimmelnood breekt wet? Pharm Sel 2006;22:15-18.
43 Stolk LML, Dettmers EM. Nieuwe antischimmelmiddelen; verdubbeling van het arsenaal. Pharm Sel 2009;25:44-46.
44 http://www.fk.cvz.nl/Preparaatteksten/P/posaconazol.asp?blPrint=True
45 Ven LI van de, Heuvel NJN van den. Sildenavil; ook voor de vrouw bij een zeldzame logvaatziekte. Pharm Sel 2006;21:125-128.
46 Persbericht Gezonde scepsis: http://www.gezondescepsis.nl/actueel/actueel-2010/980-persbericht-gs-farmaceutische-bedrijven-gebruiken-publiekscampagnes-om-hun-geneesmiddel-te-promoten.html
47 Knuistingh Neven A et al. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (Eerste herziening), Huisarts Wet 2005;48(8):402-415.
48 Mulder-Wildemors LGM. Ropirinol en pramipexol; rust onder de lakens? Pharm Sel 2006;22:99-103.
49 Montplaisir J et al. Long-term treatment with pramipexole in restless legs syndrome. Eur J of Neurology 2006;13:1306-1311.
50 Montplaisir J et al. Ropinirole Is Effective in the Long-Term Management of Restless Legs Syndrome: A Randomised Controlled Trial. Mov Disord 2006;21:1627-1635.
51 Smeets JGE et al. NHG-Standaard Acne (Tweede herziening), Huisarts Wet 2007:50(6):259-268.
52 Ven LI van de, Vooght MMM de. Adapalene; differin gel® maakt niet het verschil. Pharm Sel 2006;22:69-72.
53 Eilders M, Luërs JFJ. Babyformularium; off-label, maar weloverwogen. Pharm Sel 2006;22:20-24.
54 Blaauw SR, Wal J van der. Vaccin tegen HPV; baarmoederhalskanker van de baan? Pharm Sel 2006;22:133-135.