Huisarts faalt als apotheker

'Schoenmaker, blijf bij je leest', luidt een bekend Nederlands spreekwoord. De Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt dit spreekwoord niet alleen op schoenmakers, maar ook op huisartsen van toepassing. In een rapport vraagt de Inspectie zich af of de 650 apotheekhoudende huisartsen in Nederland de deuren van hun apotheek niet zouden moeten sluiten. Uit een steekproef is namelijk gebleken dat de kwaliteit van de medicijnbereiding die in deze apotheken plaatsvindt zeer zwak is. Scholing hierin ontbreekt vaak bij zowel de arts als zijn assistente.

Maar er is nog meer mis. Ook de registratie van afgeleverde recepten in het huisartsinformatiesysteem deugt niet. Recepten worden meestal ingevoerd aan de hand van de informatie op de patiëntenkaart. Meestal wordt de dosering niet ingevoerd, met als gevolg dat hierop geen controle plaatsvindt. Daardoor ontbreekt ook de controle op de gebruikstermijn door de patiënt. Medicatiebewakingssignalen die door de computer worden gegenereerd, blijken structureel te worden genegeerd door de huisarts, aldus de inspecteur die het onderzoek heeft verricht.

De LHV geeft in een commentaar aan dat het allemaal wel meevalt; de patiënt is immers tevreden over de apotheekhoudende huisarts.

In een reactie in een Radio-2-programma stuurde KNMP-voorzitter Martin Favié terecht aan op samenwerking tussen huisartsen en apothekers. 'Als zich een moeilijke bereiding voordoet, moet een huisarts zo wijs zijn contact op te nemen met een apotheker in de buurt om zoiets verantwoord te kunnen afleveren aan een patiënt'. En nou maar hopen dat we elkaars leest ook weten te vinden en te waarderen.

Bron: dagblad Trouw, 23 februari 2000.

Regelmatig kom ik vreemde advertenties tegen in medische tijdschriften. In deze advertenties wordt een relatie gesuggereerd tussen depressie (en antidepressiva) en Viagra^®. Viagra^® en depressie.....? Volgens mij niet echt evidence based. Antidepressiva hebben als mogelijke bijwerkingen het optreden van erectiestoornissen. Moeten we depressieve mannen nu allemaal massaal aan de Viagra^® zetten? Hmmmmm......... mischien is profylaxe ook wel wat! Of ehhh ..... een combinatiepreparaat!

Mogelijkheden genoeg ? NEE! Het lijkt me niet de bedoeling deze mensen te gaan behandelen met Viagra^®. In een zeer klein aantal gevallen waarbij alle andere mogelijkheden hebben gefaald zou Viagra^® een optie kunnen zijn. De fabrikant van Viagra^® heeft deze zeer kleine groep echter vast niet in het achterhoofd gehad toen zij deze paginagrote advertenties bedacht heeft.
 

Geneesmiddelendonaties

Als onderdeel van een bewustwordings- en voorlichtingscampagne rond het thema geneesmiddelendonaties heeft de Stichting WEMOS in samenwerking met drie Europese zusterorganisaties een website geopend. Op deze site is in zeven talen informatie beschikbaar over het verantwoord doneren van geneesmiddelen. Dat deze informatie helaas bitter hard nodig is, blijkt uit een beperkt zwartboek dat ook op de site te vinden is. Een voorbeeld. In 1994 ontving Rwanda 6 miljoen Ceclor^® tabletten, een middel bestemd voor de tweede lijn dat niet op de essential drug list voorkomt. Ander voorbeeld.Van de 250 ton medicijnen die gedoneerd werden aan Bosnië, bleek 50% afkomstig van teruggebrachte medicijnen, waarvan ook nog eens de helft niet essentieel was. Daarnaast was 40% afkomstig van industriële donaties waarvan de houdbaarheid voor een groot deel verstreken was. Slechts 10% van de donaties was uiteindelijk bruikbaar, de rest moest voor veel geld vernietigd worden.

Wanneer u ook van mening bent dat het doneren van geneesmiddelen aan ontwikkelingslanden geen alternatief is voor de Gemeentereinigingsdienst, raadpleeg dan http://www.drugdonations.org">http://www.drugdonations.org. Doe het beter, geef geld en geen goederen.

SSRI's worden op grote schaal toegepast bij de behandeling van depressies. Deze middelen worden over het algemeen goed verdragen. Recent werd echter melding gemaakt van een bijzondere bijwerking van deze middelen, namelijk tandenknarsen. Een 61 jaar oude vrouw vertelde dat ze na het starten met sertraline (Zoloft^®) 's nachts zo hard met haar tanden moest knarsen dat ze twee kronen brak. In een ander geval rapporteerde een 35-jarige man continu tandenknarsen en ernstige hoofdpijn na het starten met sertraline. De verklaring voor deze bijwerking wordt gezocht in het vermogen van SSRI's om de dopamine-activiteit in de hersenen te onderdrukken, waardoor musculaire en motorische systemen worden verstoord. De bijwerking reageerde goed op de toevoeging van buspiron aan de medicatie.

Literatuur: Bostwick JM, Jaffee MS. Buspirone as an Antidote to SSRI-Induced Bruxism in 4 Cases. Clin Psychiatry 1999;60:857-860.

In Engeland probeert Schering, fabrikant van Betaferon^®, via diverse wegen patiënten met multipele sclerose (MS) te mobiliseren in de strijd om de vergoeding door de NHS. Zo is er een website opgezet (http://www.msvoice.co.uk">www.msvoice.co.uk) waarin patiënten worden gewaarschuwd voor het gevaar dat de enige beschikbare farmacotherapeutische optie niet meer vergoed wordt en gezien de hoge kosten van circa f 35.000,- per jaar dus niet beschikbaar is voor de patiënt. Ook werden inbelsessies georganiseerd waarbij patiënten vragen konden stellen aan door de firma gesponsorde artsen. Gelukkig bleken patiëntenorganisaties alert genoeg om zich niet zomaar te laten misbruiken. Zo reageerde een woordvoerster van de Engelse Consumentenbond als volgt: 'Wij ondersteunen campagnes die bekendheid met therapeutische opties verhogen waardoor onnodig leed wordt voorkomen, maar de Consumentbond zet vraagtekens bij de juistheid dat geneesmiddelfabrikanten deze campagnes leiden.' De Britse MS-vereniging gelooft ook dat campagnes voor een enkel middel misleidend zijn en ziet meer heil in het waarborgen door de overheid van de beschikbaarheid van adequate behandeling van MS.

Literatuur: Yamey G. Drug companies seek MS patiënts to lobby for new products. Br Med J 2000;320:207.

De medicamenteuze behandeling met statines van risico patiënten met een hoog cholesterol is breed geaccepteerd binnen de gezondheidszorg in Nederland. In de herziene NHG-standaard Cholesterol en in de CBO-consensus cholesterol is een belangrijke rol weggelegd voor cholesterolverlaging met behulp van een statine. Er bestaat echter ook discussie over de effectiviteit van cholesterolverlaging. De uitkomsten van een aantal belangrijke placebo-gecontroleerde interventiestudies (4S-studie uit 1994, de CARE-studie uit 1996 (secundaire preventiestudies) en de WOSCOP-studie uit 1995 en de AFCAPS-studie uit 1998 (primaire preventiestudies) lijken allemaal zeer veelbelovend. Alle studies laten een significante reductie zien op eindpunten als mortaliteit en het voorkomen van coronaire hartziekten. Via de berekening van de absolute risicoreductie is echter ook de kans op een zinloze behandeling te berekenen. Deze simpele rekensom levert verbazingwekkende getallen op!

Voor het voorkomen van een fataal of niet-fataal myocardinfarct is de kans op een zinloze behandeling 93% op basis van de uitkomsten van de 4S-studie, 97% volgens de CARE-studie, 98% volgens de WOSCOP-studie en 98,7% volgens de AFCAPS-studie. Voor het eindpunt mortaliteit liggen deze getallen nog hoger. Deze getallen zetten het gebruik van statines bij de behandeling van te hoog cholesterol in een ander en misschien wel gezonder perspectief. De enorme hoeveelheid geld die wordt uitgegeven aan de behandeling met statines lijkt voor meer dan 95% te gaan naar zinloze behandelingen. Deze getallen rechtvaardigen een discussie of de prioriteiten in de gezondheidszorg misschien wel heel anders gesteld moeten worden. Daarnaast resulteert deze discussie ook in een andere zeer interessante vraag: wanneer is het effect van een behandeling voldoende groot om te spreken van een 'goed resultaat' ?

Literatuur: Blom J. Discussie over noodzaak cholesterolverlaging. Voedingsmagazine 1999;12(6): 14-16.

In een grote literatuurstudie is samengevat wat er bekend is over de invloed van promotionele activiteiten van de farmaceutische industrie op het handelen van artsen. De resultaten van deze studie laten zien dat het vele geld (in de Verenigde Staten jaarlijks 8.000 tot 13.000 dollar per arts!) niet voor niets wordt uitgegeven. Zo bleek dat ontmoetingen met artsenbezoekers vaak leidden tot het verzoek van artsen de betreffende middelen toe te voegen aan het ziekenhuisformularium en tot veranderingen in het voorschrijfgedrag. Ook was het bijwonen van gesponsorde scholingsprogramma's en het aannemen van financiële bijdrages voor symposiabezoek geassocieerd met een toename in voorschriften van geneesmiddelen van de betrokken fabrikanten. Daarnaast was het bijwonen van presentaties van door de farmaceutische industrie gesponsorde sprekers ook geassocieerd met een toename in niet rationeel voorschrijfgedrag. Al met al zijn er aanwijzingen dat de promotionele activiteiten van de industrie een behoorlijke invloed hebben op het voorschrijfgedrag van artsen.

Literatuur: Wazana A. Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift? JAMA 2000;283:373-380.

Losec^® MUPS wordt gebracht als de 'de nieuwe flexibiliteit'. Een oplosbare tablet in plaats van de gewone vertrouwde capsule. Vele apothekers en huisartsen hebben hun bedenkingen bij de registratie van 'hetzelfde in een ander jasje'. In het tijdschrift Medisch Contact werd via een ingezonden brief door een huisarts gesuggereerd dat de registratie te maken heeft met het patent op de capsule.

Door de registratie van de capsule in te trekken en deze te veranderen in het patent voor de Losec^® MUPS zou een introductie van een generiek verhinderd worden. Deze gedachte leek mij (en ik denk velen met mij) helemaal niet vreemd. Gelukkig was daar het antwoord van de algemeen directeur van AstraZeneca. De registratie van de oude Losec^®-capsules was niet ingetrokken en de introductie van de MUPS had niks te maken met een patent! Hoe hadden we dit toch met zijn allen kunnen bedenken want de farmaceutische industrie is anders altijd zo netjes! Het blijft echter wel jammer en vreemd dat de oude Losec^®-capsules niet meer leverbaar zijn. De registratie is immers niet ingetrokken en vele patiënten willen graag hun oude capsule weer terug. Zeker nu blijkt dat vele patiënten die lange tijd zonder klachten de Losec^®-capsules hebben geslikt nu met de MUPS klachten van misselijkheid hebben of de oude klachten weer terug krijgen. Daarnaast zouden de toediening van MUPS het probleem van verstopte sondes verhelpen waardoor het toedieningsgemak onder andere in verpleeghuizen zou toenemen.

Jammer genoeg zit ook hier een addertje onder het gras want niet alle sondes zijn geschikt voor toediening van Losec^® MUPS en indien deze wel geschikt zijn, werkt het alleen maar indien de toediener zich houdt aan een door de fabrikant opgesteld toedieningsprotocol. De 'nieuwe flexibiliteit' lijkt dus helemaal niet zo flexibel ik kan een grote dosis gezonde achterdocht toch niet onderdrukken.

Literatuur: 1. Medisch Contact 1999; 54(40):1351. 2. Medisch Contact 1999; 54(43):1462.

De behandeling met interferon-ß-1b is kostbaar terwijl de voordelen in termen van kwaliteit van leven te klein zijn. Schotse onderzoekers concludeerden dit uit een studie bij 132 patiënten met multipele sclerose. Zij berekenden dat het number needed tot treat (NNT) om met 30 maanden interferonbehandeling rolstoelafhankelijkheid negen maanden uit te stellen 18 bedroeg. De kosten per gewonnen quality-adjusted-life-year (QALY) komen op basis van deze gegevens op 1,02 miljoen Britse ponden (uitgaande van een interferonprijs van £800 per patiënt per maand). Prijsreductie is volgens de onderzoekers onvoldoende om interferon-ß-1b kosten-effectief te maken. Indien het geld zou worden gestoken in verbetering van de ondersteunende zorg zouden de voordelen voor de patiënt vele malen groter zijn.

Literatuur: Inpharma, 18 december 1999. Forbes RB et al. Br Med J 1999;319:1529-1533.

Mesalazine toegediend als klysma veroorzaakt apoptose (geprogrammeerde celdood) in colorectaal-kankercellen, terwijl normale mucosacellen ongemoeid blijven. Dit is vooralsnog de conclusie uit een in Nederland uitgevoerde pilotstudie bij tien patiënten met colorectaal kanker die gedurende 14 dagen eenmaal daags werden behandeld met 4 grams mesalazine klysma. Verder onderzoek moet uitwijzen of deze bevindingen zich vertalen in een verbeterde behandeling of mogelijk chemopreventie van dikke-darmkanker.

Literatuur: Inpharma, 18 december 1999. Bus PJ et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: 1397-1402.

In een overzichtsartikel in de New England Journal of Medicine wordt ingegaan op infecties in relatie tot diabetes mellitus. Bepaalde infecties komen vaker voor, sommige zelfs uitsluitend, bij patiënten met diabetes. Luchtweginfecties lijken niet zoveel vaker voor te komen maar bepaalde pathogenen worden wel vaker aangetroffen (Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis). Urineweginfecties komen vaker voor bij vrouwen met dan bij vrouwen zonder diabetes. E.coli en proteus soorten zijn de meestvoorkomende verwekkers.

De 'diabetische voet' is de meest geziene weke-deleninfectie die kan leiden tot osteomyelitis, amputatie en dood. Invasieve otitis externa is een alleen bij diabeten geziene complicatie, meestal veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa. Emfysemateuze cholecystitis, pyelonephritis en cystitis zijn gasvormende infecties die sterk verband houden met diabetes mellitus.

Micro-organismen die meer dan gemiddeld geassocieerd zijn met diabetes mellitus zijn Groep B streptokokken, Klebsiella-soorten, Salmonella enteritidis, Mycobacterium tuberculosis en Candida-soorten.

Literatuur: Joshi N et al. N Engl J Med 1999;341:1906-1912.

Uit een retrospectieve studie naar de effecten van bèta-blokkers na een acuut myocardinfarct bij 45.308 patiënten ouder dan 65 jaar bleek dat bèta-blokkers het sterfterisico na een jaar ook bij niet-insulinegebruikende (type II) diabeten sterk verminderen. In de groep insulinegebruikende diabeten was het risico ook verminderd, maar niet significant. Het risico op diabetische complicaties bleek door bèta-blokkers niet verhoogd. Starten van bèta-blokkertherapie na een acuut myocardinfarct moet dus ook bij diabeten serieus worden overwogen.

Literatuur: Inpharma, 18 december 1999. Chen J et al. Am Coll Cardiol 1999;34:1388-1394.

Vanaf april zal in Zweden Losec^® 10 mg zonder recept verkrijgbaar zijn. Er komen verpakkingen met 7 en 14 tabletten. De indicatie luidt kortdurende behandeling van maagklachten en zure oprispingen.

Hiermee is Losec^® van de specialist via de huisarts in handen van de patiënt gekomen. Een beweging die het fundament onder het formulariumbeleid wegslaat. Immers voor genoemde indicaties zijn antagel of een H₂-blokker nog steeds eerste keus. De patiënt kan nu zelf voor zijn klachten veel zwaarder armamentarium inzetten. Jammer dat hierdoor ernstiger aandoeningen, waaronder maagcarcinomen, langere tijd kunnen worden gemaskeerd. Want zal iedereen zich aan het woordje 'kortdurend' in de bijsluiter houden?

Literatuur: Inpharma, 11 december 1999. Scrip, 19 november 1999.