Koper bekocht

De meeste in Nederland verhandelde multivitaminen/mineralenpreparaten bevatten het mineraal koper. Van koper is door de Voedingsraad geen ADH vastgesteld, vanwege het ontbreken van een eenvoudige en betrouwbare non-invasieve methode om het kopergehalte bij mensen te onderzoeken. Men schat de dagelijkse koperbehoefte op ongeveer 2,5 mg Cu. Met de voeding wordt normaal 2-4 mg per dag aangeboden. Kopertekort kan ontstaan door een verminderde voedselinname (dieet) en door gelijktijdige inname van hoge doseringen ascorbinezuur en/of zink, die de opname van koper verminderen.

Koper speelt een belangrijke rol in diverse enzymen. Kopertekort kan onder andere leiden tot infecties, abnormale bot- en bindweefselvorming, verminderde pigmentatie, zwakzinnigheid en dementie. Daarnaast wordt ook een verband verondersteld tussen een laag-koperdieet en ischemische hartziekten.

Uit een Amerikaans onderzoek, gepubliceerd in de Journal of Nutrition, blijkt dat in de meeste vitaminepillen koper in de vorm van koperoxide (CuO) is verwerkt. Deze vorm bestaat welliswaar voor 80% uit Cu, maar heeft een biologische beschikbaarheid van nul! Andere, wel opneembare koperzouten, zoals kopersulfaat, -carbonaat, -chloride en -gluconaat, bevatten procentueel minder Cu en nemen dus 'meer plaats in' wanneer ze dezelfde hoeveelheid Cu in een tablet moeten geven. We onderzochten welk koperzout wordt gebruikt in de vitaminepreparaten die in Nederland verhandeld worden. Een kleine steekproef uit het assortiment van een gemiddelde apotheek leverde het volgende resultaat: Centrum^® bevat het onwerkzame koperoxide, de diverse Nutricia Formule^® preparaten bevatten kopergluconaat, Optimax^® bevat koperaminochelaat, Berocca^® bevat geen koper en bij de andere merken (Davitamon^®, Dagravit^®, Supradyn^®, Santogen^®, Gravitamon^® en Matrilon^®) is noch op de verpakking, noch in de bijsluiter iets terug te vinden over het verwerkte koperzout.

Een enkele positieve uitzondering daargelaten, blijken zowel de informatie op de verpakking als de werkzaamheid van sommige ingrediënten bij de in Nederland op de markt zijnde vitaminepreparaten van een bedenkelijk laag niveau.

Bronnen:
Diagnostisch Kompas 1999/2000, CVZ.
DH Baker, Journal of Nutrition, 1999;129:2278-2279.
LM Klevay, J Am Coll Nutr 1998;17(4):322-326.

'Houdt de bloedvaten soepel.' Met het op de markt brengen van het voedingssupplement Cardox^® 5 speelt Asta Medica in op de belangstelling die er momenteel is voor hyperhomocysteïnemie. Het voedingssupplement, dat per tablet 5 mg foliumzuur (vitamine B11, 2500% ADH), 50 mg pyridoxine (vitamine B6, 2500% ADH) en 400 mg cyanocobalamine (vitamine B12, 40000% ADH) bevat 'helpt het homocysteïne verlagen, zodat de bloedvaten in goede conditie blijven'. Voor wie de tabletten bestemd zijn, vermeld de verpakking niet. En dat is de grote vraag.

Dat een verhoogd homocysteïnegehalte een risicofactor is voor het ontstaan van atherosclerose, staat vast. Dat de combinatie vitamine B6, B11 en B12 het homocysteïnegehalte kan verlagen, staat ook vast. Dat deze combinatie van vitaminen bij personen met een verhoogd homocysteïnegehalte het risico op hart- en vaatziekten doet afnemen, lijkt aannemelijk, maar is (nog) niet bewezen.¹

Vitamine B6, B11 en B12 zijn alledrie betrokken bij het metabolisme van homocysteïne. Personen met familiaire hyperhomocysteïnemie worden op dit moment doorgaans behandeld met een combinatie van 5 mg foliumzuur en 50-100 mg pyridoxine per dag. Foliumzuur wordt beschouwd als de belangrijkste determinant voor de hoogte van de homocysteïnespiegel, maar ook de vitamine B12-status is kritisch.² Uit twee recente onderzoeken (onder personen met hyperhomocysteïnemie en onder gezonde vrijwilligers) blijkt dat met lage doses foliumzuur (0,25-0,5 mg) eveneens een adequate verlaging van het homocysteïnegehalte bereikt kan worden.^{3 4} Daarbij bleek tevens dat de combinatie van foliumzuur met pyridoxine bij personen met hyperhomocysteïnemie geen extra voordeel oplevert.³

Het mag duidelijk zijn dat op dit moment nog niet helder is, òf preventie van hart- en vaatziekten mogelijk is door het verlagen van het homocysteïnegehalte, wàt de meest optimale therapie is om het homocysteïne te verlagen en wìe dan in aanmerking zouden moeten komen voor preventieve behandeling. De publieksprijs van Cardox^® 5 is f 34,80 per 84 stuks. Het wordt niet vergoed binnen het GVS.

Literatuur: 1 Van Solkema BGH, Brouwer DAJ. Pharm Sel 1999;15:83-88. 2 Homocysteine lowering trialists collaboration. Br Med J 1998;316:894-898. 3 Van der Griend G et al. J Intern Med 2000;248:223-229. 4 Brouwers IA et al. Ned Tijdschr Geneesk 2000;144:1869-1874.

Veel hartziekten gaan gepaard met atriumfibrilleren. Door verlies van de atriale systole bij atriumfibrilleren kan gemakkelijk een trombus ontstaan. De kans op een cerebrovasculair accident is daardoor drie tot vijf maal verhoogd bij atriumfibrilleren. In dit commentaar zijn de onderzoeken op een rijtje gezet waarin cumarinen vergeleken zijn met acetylsalicylzuur ter preventie van herseninfarcten bij atriumfibrilleren. In geval van primaire preventie is er geen wezenlijk verschil in effectiviteit van cumarinen en acetylsalicylzuur. De absolute risicoreductie, die voortkomt uit het poolen van vier trials, is 0,4% per jaar ten gunste van cumarines. Bij primaire preventie wordt daarom de voorkeur gegeven aan het goedkope en patiëntvriendelijke acetylsalicylzuur boven cumarinederivaten met hun grotere bloedingsrisico's. Bij secundaire preventie daarentegen is de beschermende werking van cumarinederivaten veel groter. De absolute risicoreductie ten opzichte van acetylsalicylzuur bedraagt dan 6,3% per jaar, wat inhoudt dat slechts zestien patiënten met cumarinen in plaats van acetylsalicylzuur behandeld hoeven te worden om één embolie per jaar te voorkomen (NNT=100/6,3). Het risico op ernstige bloedingen van cumarinederivaten is tweemaal zo hoog als dat van acetylsalicylzuur, maar bij deze hoog-risicogroep valt dit risico op een hersenbloeding in het niet

bij de winst in het voorkomen van een trombo-embolie. De auteur geeft een beslismodel voor antithrombotische behandeling bij atriumfibrilleren. In geval van secundaire preventie zijn cumarinen aangewezen (INR 2,0-3,0). In geval van primaire preventie mèt risicofactoren -vrouwelijk geslacht en leeftijd > 75 jaar, hypertensie (systolische Bd > 160mm Hg), òf klachten of tekenen van hartfalen- eveneens cumarinen en bij primaire preventie zonder risicofactoren acetylsalicylzuur (100-200mg/dag).

Bron: Verheugt FWA. Ned Tijdschr Geneesk 2000;144:2336-2340.

Vorig jaar is in het behandelpotentieel van de auto-immuunziekten rheumatoïde artritis (RA) en de ziekte van Crohn uitgebreid met de TNF-± -antagonisten infliximab (Remicade^®) en etanercept (Enbrel^®). Etanercept is alleen geregistreerd voor RA, infliximab voor beide aandoeningen. Door de remming van Tumor Necrosis Factor (TNF) beïnvloeden deze middelen de immuunrespons en hebben ze een gunstig effect op het ziektebeloop. De meest voorkomende bijwerkingen van infliximab zijn urticaria, dyspnoe en hogere luchtweginfecties. Omdat infliximab een humaan-muis monoklonaal antilichaam is, is er een aanzienlijke kans op vorming van antilichamen, waardoor de effectiviteit en veiligheid nadelig worden beïnvloed. Bij etanercept is dit probleem minder aanwezig, omdat etanercept geheel van humane oorsprong is. Wel speelt ook bij etanercept de verhoogde kans op infecties vanwege het onderdrukken van de immuunrespons.^{1 2}

Recent heeft de Europese registratie-autoriteit, de EMEA, gewaarschuwd voor het optreden van tuberculose bij gebruik van infliximab en het ontstaan van bloedafwijkingen en neurogische klachten ten gevolge van demyelinisatie door etanercept. Geschat wordt dat infliximab wereldwijd door zo'n honderdduizend mensen is gebruikt. Er zijn inmiddels 28 meldingen geweest van het ontstaan van tuberculose. Geadviseerd wordt, alvorens te starten met infliximab, te testen op tuberculose. Etanercept is wereldwijd door zo'n tachtigduizend mensen gebruikt en inmiddels zijn tien meldingen gedaan van bloedafwijkingen (driemaal aplastische anemie, zevenmaal pancytopenie). Er is veertien keer melding gedaan van demyelinisatie. Demyelinisatieziekten, zoals multiple sclerose, vormt hierdoor een contra-indicatie voor behandeling met etanercept.^{3 4}

Literatuur: 1 Mulder J, Stolk LML. Pharm Sel 2000;16:31-34.

2 Lau HS en Mulder J. Pharm Sel 2000;16:55-58.

3 EMEA. 3 oktober 2000.

4 EMEA. 20 december 2000.

Het Europese patent, dat Pfizer met sildefanil dacht te hebben op alle fosfodiësterase-type-5-enzymremmers, is door een Engelse rechter ongeldig verklaard. De wetenschappelijke kennis waarop het patent was gebaseerd, behoort tot het publieke domein en is daarom voor iedereen toegankelijk, aldus de rechter . Daarmee wordt het patent van Pfizer beperkt tot de stof sildefanilcitraat en staat het andere fabrikanten vrij andere remmers van het fosfodiësterase-type-5-enzym op de markt te brengen. Bayer en Lilly, de aanvechter van het patent, denken elk in 2002 met een anti-impotentiemiddel op de markt te komen. We zullen zien of concurrentie in dit geval (waarbij de patiënt zelf moet betalen) wel leidt tot een behoorlijke prijsverlaging.

Bron: Ned Tijdschr Geneesk 2000;144:2368.