Hoe normaal zijn referentiewaarden?

Het wordt als normaal beschouwd dat vrouwen in de vruchtbare leeftijd lagere hemoglobinespiegels hebben in vergelijking met mannen van dezelfde leeftijd. Voor de puberteit en post-menopauzaal hebben vrouwen dezelfde hemoglobinespiegels als mannen. Ook bij menstruerende primaten worden geen verschillen gezien tussen mannelijke en vrouwelijke dieren voor wat de hemoglobinespiegels betreft. Verder is het zo dat in het Vereningd Koninkrijk 90% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd niet de aanbevolen 14,8 mg elementair ijzer binnenkrijgt. Hier komt het bloedverlies ten gevolge van de menstruatie nog bij. Waarschijnlijk heeft een groot aantal vrouwen bloedarmoede zonder dat zij dat zelf weet en zonder dat daardoor het meten van het hemoglobinegehalte en vergelijking met de referentiewaarden achter gekomen zal worden. De gedachte ligt dan ook voor de hand om de gevonden normaalwaarden voor hemoglobine bij vrouwen in twijfel te trekken. Waarschijnlijk is deze waarde bepaald door bij een groot aantal ogenschijnlijk gezonde vrouwen het hemoglobinegehalte te meten.

Een te laag hemoglobinegehalte kan vèrstrekkende gevolgen hebben. De meest voor de hand liggende is moeheid, maar ook enzymen in het lichaam hebben ijzer nodig.Bij jonge vrouwen met een ijzergebrek werden lagere IQ-waarden gevonden, abnormale reacties op infecties, concentratiestoornissen en verminderde temperatuursregulatie. Het zou dan ook beter zijn om in ieder geval de ondergrens voor de referentiewaarde van de hemoglobinespiegels voor vrouwen gelijk te stellen aan die voor mannen.

Bron: Br Med J 2001;322:1355-1357.

Verbeteringen in de behandeling van insulineafhankelijke diabetespatiënten blijft mede gezien het wereldwijd enorme aantal patiënten een belangrijk onderwerp van studie. Al in 1924 werden andere toedieningswegen dan de injectie voorgesteld. Tot op de dag van vandaag blijkt echter alleen de parenterale weg een geschikte manier om insuline toe te dienen.

Recent rapporteerden een aantal onderzoekers een studie in de Lancet waarin geprobeerd is insuline via inhalatie toe te dienen. Het betrof een open label, gerandomiseerde trial waarin 73 patiënten met diabetes mellitus I werden geïncludeerd. Na een inloopperiode van vier weken werden gedurende twaalf weken de patiënten behandeld. In de controlegroep behielden de patiënten hun gebruikelijke schema. In de studiegroep kregen de patiënten geïnhaleerde insuline voor het eten plus insuline subcutaan voor de nacht.

Na afloop van de studie bleken er geen grote verschillen in glycemische controle in beide groepen te bestaan. Om een adequate glucosedaling te krijgen hadden de patiënten gemiddeld 12,2 mg insuline nodig, dit komt overeen met ongeveer 350 eenheden (per injectie worden gemiddeld achttien eenheden gebruikt).

Het feit dat deze onderzoekers er, in tegenstelling tot collega's die het in het verleden hebben geprobeerd, wel in slagen met inhalatie een goede controle van de bloedglucose waarden te bereiken, wijten zij zelf onder andere aan toediening met behulp van een speciale nebuliser met voorzetkamer.

In hoeverre inhalatie ook op lange termijn en in grotere groepen geschikt is, zal in grotere studies uitgezocht moeten worden. In het commentaar van de redactie wordt gesteld dat ook de injectiemogelijkheden de laatste jaren sterk verbeterd zijn (injectiepen, scherpere naalden etc.), maar dat desalniettemin elke verbetering in de behandeling welkom is en dat inhalatie wellicht hier voor een bepaalde groep patiënten in kan voorzien. Voorop blijft staan de adequate controle van de bloedglucosewaarden. De firma Pfizer is er in ieder geval ook bij betrokken en lijkt haar aandacht te richten op de grote groep diabetes II-patiënten die insulinebehoeftig zijn.

Bron: Lancet, 2001;357:324, 331-335.

Geen goede studie met een geneesmiddel als er niet vergeleken is met een placebo, lijkt soms het devies dat ook door overheden zoals de FDA aangehouden wordt. Het ziet er naar uit dat hier de laatste jaren wel verandering in komt door de vraag naar vergelijkingen met gelijkwaardige therapie in plaats van alleen placebo. Daarnaast zijn er natuurlijk ook gevallen te bedenken waarin het vergelijken met placebo niet ethisch is.

Het geloof in een zeker placebo-effect wordt echter door de meeste mensen niet ontkend. Deense onderzoekers beweren in een recente studie dat het nog wel eens mee zou kunnen vallen met dat placebo-effect. In een retrospectief onderzoek hebben ze vele studies vergeleken waarin behandeling met een nieuw geneesmiddel vergeleken werd met placebobehandeling en geen behandeling. Een kleine, maar meestal niet significante verbetering na placebobehandeling werd gevonden.

In hoeverre de Deense studie daadwerkelijk de placebotheorie onderuit haalt is nog maar de vraag, het bestuderen van een placebo-effect blijft lastig, al was het maar omdat de definitie lastig te stellen is.

Bron: New England Journal of Medicine, 2001;334:1594-1602.

Een groot aantal geneesmiddelen kan acute pancreatitis als bijwerking geven. Het meest frequent komt dit voor bij de antimetabolieten en de sulfonamiden.

Onlangs werd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een geval van acute alvleesklierontsteking beschreven tijdens gebruik van een pulskuur itraconazol. Bij gebruik van de triazoolderivaten, waaronder itraconazol, was deze bijwerking nog nooit beschreven. Een vijftigjarige vrouw kreeg vanwege kalknagels itraconazol 200 mg tweemaal daags gedurende zeven dagen, waarna een periode volgde van veertien dagen zonder medicatie. Vervolgens kreeg zij wederom itraconazol. Zowel tijdens de eerste periode als de tweede kreeg de vrouw last van buikpijn en koorts. Tijdens de tweede periode bezocht zij hiervoor haar huisarts, die haar doorstuurde naar de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis, alwaar de diagnose pancreatitis werd gesteld. Na staken van de itraconazol herstelde de patiënte snel.

Aangezien bekende risicofactoren voor het ontstaan van pancreatitis afwezig waren en de klachten optraden tijdens gebruik van itraconazol en na staken snel afnamen, is een verband tussen de bijwerking en het gebruik van het geneesmiddel waarschijnlijk. Het is echter niet duidelijk via welk mechanisme itraconazol leidt tot pancreatitis.

Alhoewel dit voor zover bekend de eerste melding van het optreden van pancreatitis bij gebruik van itraconazol is, is het zowel voor de arts als de apotheek belangrijk rekening te houden met de mogelijkheid van het voorkomen van deze bijwerking. Dit geldt met name bij patiënten met bekende risicofactoren voor het ontstaan van alvleesklierontsteking, zoals alcoholmisbruik, hypercalciëmie en hyperlipidemie.

Bron: NTVG 2001;145:1127-1128.

In het hoofdredactioneel 'Theorie versus praktijk' (Pharma Selecta nr. 10/2001) wordt gevraagd wat het werkelijke risico is bij het incidenteel uitdrukken van enkele methotrexaattabletjes. Deze vraag speelde ook bij ons in de apotheek. Met behulp van de KOMBI/rom en de bijsluiter kwam ik er niet uit. Gelukkig gaf het LNA uitsluitsel. Bij het uitvullen van deze tabletjes kan er stof vrijkomen. Dit stof circuleert vervolgens in de apotheek en kan worden ingeademd. Theoretisch bestaat de mogelijkheid dat iemand door het inademen van een niveau-2-stofdeeltje kanker krijgt. Natuurlijk is dit niet aantoonbaar, want achteraf is nooit precies te achterhalen waardoor iemand kanker heeft gekregen. Is werken met handschoenen en een mondkapje in de stofafzuigkast dan een optie? Nee, want de lucht wordt na het filteren in de ruimte teruggeleid en het filter uit de stofafzuigkast moet ook een keer vervangen worden en dan kunnen de deeltjes alsnog vrijkomen. Kortom in een apotheek zonder veiligheidswerkbank kunnen methotrexaattabletjes niet zonder risico worden uitgevuld. Er zijn 'reumapatiëntvriendelijke' verpakkingen van dertig stuks op de markt. Mogelijk is dat een alternatief.