Miltvuur

De afgelopen weken staan de kranten vol met berichtgeving over bioterroristische aanvallen in de Verenigde Staten met sporen van miltvuurbacteriën. Ook in Nederland is hierdoor angst voor biologische terreuraanvallen ontstaan. Dit kan in de apotheek leiden tot een vergrote informatiebehoefte over dit onderwerp. Pharma Selecta heeft daarom voor u alles even op een rijtje gezet.

Miltvuur, ofwel anthrax, is een zoönose veroorzaakt door Bacillus anthracis. De sporen van deze bacterie zijn zeer stabiel tegen hitte, koude, pH en chemicaliën en kunnen tientallen jaren overleven in de omgeving. Miltvuur is met name een ziekte van plantenetende dieren, die tijdens het grazen geïnfecteerd raken met de bacterie uit de bodem. De ziekte komt vooral voor bij schapen, geiten, rundvee, paarden en varkens, maar nauwelijks in Europa.

Eenmaal binnengedrongen via de huid, darmen of longen, ontkiemen de sporen in de lymfeklieren, waarna ze zich vermenigvuldigen en in de bloedbaan terechtkomen. De bacterie produceert een tweetal exotoxines, die in de systemische fase van de infectie massale necrose van het bloedvatendotheel geven, waardoor levensbedreigende bloedingen optreden. De symptomen treden meestal twee tot zes dagen na de besmetting op. Anthrax kan zich, afhankelijk van de porte d'entree, in drie vormen manifesteren. In 95 procent van de gevallen betreft het de minst gevaarlijke cutane vorm. Bij de respiratoire vorm (wolsorteerdersziekte) zijn de symptomen ernstige kortademigheid met cyanose, hoge koorts, bloederig sputum of bloed opgeven. De meeste patiënten overlijden hieraan ondanks behandeling binnen 24 uur. Gastoïntestinale antrax wordt onderscheiden in abdominale anthrax en orofaryngeale anthrax. Het klinisch beeld van de abdominale vorm lijkt op een acute buik met bloederige diarree en hevige buikpijn. De orofaryngeale vorm heeft een case fatality rate van vijftig procent en geeft verschijnselen als sepsis en lymfeklierzwelling in de nek.

Bijna alle stammen van Bacillus anthracis zijn gevoelig voor penicilline. Een ongecompliceerde huidanthrax kan worden behandeld met feneticilline (4 dd 500 mg) of amoxicilline (4 dd 500 mg) gedurende zeven tot tien dagen. Voor de ernstige cutane infecties en bij respiratoire en intestinale vormen dient te worden behandeld met intraveneus benzylpenicilline, twee tot vier miljoen IE elke vier tot zes uur, gedurende minimaal 10 dagen. Er bestaat voor humaan gebruik een levend verzwakt en een gedood vaccin. Beide vaccins zijn overigens in Nederland niet verkrijgbaar vanwege het zeer zeldzaam voorkomen van de ziekte.

Bron: website Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding, http://www.lci.lcr.nl

Als apothekers zijn we het grootste gedeelte van de tijd bezig met pillen. Een pil is een toedieningsvorm voor een verbinding die na gebruik wordt opgenomen in het lichaam. Dit klinkt simpel en duidelijk maar hier komt binnenkort verandering in. De FDA heeft recentelijk een gecapsuleerde 'videopil' goedgekeurd. Deze videopil bevat een camera die na inslikken beelden uitzendt van het maagdarmkanaal. De pil moet een aanvulling vormen op het arsenaal van diagnostische mogelijkheden voor de gastro-enteroloog. Het woord 'pil' krijgt daarmee een nieuwe, zeer innovatieve dimensie!

Zweedse onderzoekers hebben de prevalentie onderzocht van geneesmiddelinteracties bij recepten met meer dan twee receptregels. Het bleek dat 13,6% van de 962.013 recepten meer dan één interactie bevatten. Het aantal interacties steeg met de leeftijd en het aantal receptregels per recept. Er werd onderscheid gemaakt in de ernst van de interactie en de mate van evidence voor het bestaan van de interactie. Interacties met mogelijk ernstige klinische consequenties kwamen voor bij 1,4% van de recepten. Er werd niet vermeld bij hoeveel interacties er een wijziging van het recept is doorgevoerd. Dit was wel aardig geweest om een vergelijking te kunnen maken met het AMBER-onderzoek wat is uitgevoerd in Nederland.

Bron: Br Med J 2001;7310:427-428.

Het gebruik van foliumzuur rondom de conceptie verlaagt de kans op een neurale buis-defect bij het kind. Uit een studie uit 1997 kwam echter naar voren dat vrouwen die een multivitaminepreparaat met 800 µg foliumzuur hadden gebruikt, 16% meer kans zouden hebben op een miskraam.

In China is, gelijktijdig met een overheidscampagne om het gebruik van foliumzuur rond de conceptie te bevorderen, een prospectieve cohort-studie naar de relatie tussen foliumzuurgebruik en miskraam uitgevoerd. Vrouwen die voor de eerste keer zwanger werden, werd geadviseerd dagelijks 400 µg foliumzuur in te nemen. Maandelijks werden de gegevens van elke vrouw geregistreerd tot aan het einde van de zwangerschap. Van deze 23.806 vrouwen gebruikte 92% foliumzuur voorafgaand aan of in het eerste trimester tijdens de zwangerschap. In de totale groep werd bij 9,1% de zwangerschap spontaan vroegtijdig beëindigd. Uitgesplitst naar wel of niet foliumzuurgebruik gebeurde dit in 9,0% en 9,3% van de zwangerschappen respectievelijk. Beide groepen waren vergelijkbaar in leeftijd van de vrouw, Body Mass Index, opleidingsniveau en beroep.

Hoewel gegevens uit andere studies elkaar tegenspreken, laat deze studie geen verband zien tussen een verhoogd risico op een miskraam en gebruik van foliumzuur tijdens de zwangerschap.

Bron: Lancet 2001;358:796-800.

In een editorial in het British Medical Journal wordt ingegaan op factoren die een rol spelen bij het opvolgen van de behandelafspraken die tussen arts en patiënt gemaakt zijn. Alhoewel veel onderzoek is gedaan naar oorzaken en oplossingen van dit probleem, lijkt het alsof dit in de praktijk weinig effect heeft. Geschat wordt dat maximaal vijftig procent van de mensen met een chronische ziekte zich aan de behandelafspraken houdt, onafhankelijk van factoren als aard van de ziekte, behandeling of leeftijd. Als voorbeeld wordt de uitgebreid bestudeerde chronische ziekte hypertensie genomen. Ongeveer de helft van de patiënten wordt met geneesmiddelen behandeld en bij circa vijftig procent van hen is de hoge bloeddruk onder controle. De helft van de patiënten stopt met het innemen van de geneesmiddelen in het eerste jaar van de behandeling. Bijwerkingen spelen een belangrijke rol. Therapietrouw met antihypertensiva is beter bij oudere patienten, vrouwen en bij degenen die minder geneesmiddelen voorgeschreven krijgen.

Het effect van het aantal doses per dag op de therapietrouw is onderzocht in twee studies. In een studie zijn 527 patiënten die wegens artritis behandeld werden met NSAID's, gedurende enige tijd gevolgd. Een omgekeerd evenredig verband werd gevonden tussen het aantal doses per dag en therapietrouw. Een eenmaal daagse dosis correspondeerde met een therapietrouw van 78% varierend tot 60% bij vier doses per dag. In een tweede studie zijn ruim 21.000 mensen met hoge bloeddruk gedurende een jaar gevolgd. Doel van de studie was om de relatie te bestuderen tussen therapietrouw en de klasse van het voorgeschreven antihypertensivum. Na een jaar was de therapietrouw bij eenmaal daags doseren hoger dan bij tweemaal daags (56% versus 29%). Angiotensine II receptorantagonisten scoorden het best qua therapietrouw (64%), gevolgd door ACE-remmers (58%), calciumantagonisten (50%), betablokkers (43%) en thiazide diuretica (38%).

Op basis van onder andere deze gegevens doet de auteur een oproep om bij de behandeling van artritis of hypertensie te kiezen voor de nieuwere groepen geneesmiddelen. De effectiviteit doet niet onder voor de oudere generatie geneesmiddelen terwijl het bijwerkingenprofiel gunstiger zou zijn. Dit alles ter bevordering van de therapietrouw.

En de kosten dan? Nieuw is duurder dan oud. Zou er een invloed zijn op de totale kosten van de behandeling inclusief kosten van bijvoorbeeld eventuele complicaties? Dat zou interessant zijn om te weten!

Bron: Br Med J 2001;323:647.

Een gegeneraliseerde overmatige productie van zweet (hyperhidrosis) wordt gezien bij infectieziekten, jicht, alcoholintoxicatie, hyperthyreoïdie, diabetes, maligne ziekten en andere aandoeningen. Gelokaliseerde, primaire hyperhidrosis manifesteert zich aan handpalmen, gezicht, voetzolen en oksels en verergert onder invloed van psychogene factoren. Vaak is er sprake van familiaire predispositie. Lokale behandeling bestaat uit aluminiumzouten in alcohol of als strooipoeder. Iontoforese en atropineachtige stoffen wordt soms ook toegepast en in ernstige situaties zelfs chirurgische interventie. Het betreft een aandoening die het sociaal functioneren van de patiënt ernstig kan belemmeren.

Botuline A-toxine is in Nederland geregistreerd voor blefarospasme, hemifacialisspasmen en torticollis spastica.

Het effect van botuline A-toxine bij primaire hyperhydrosis is onderzocht in een zestien weken durende dubbelblinde, placebogecontroleerde studie. Botuline A-toxine blokkeert de afgifte van acetylcholine uit overactieve cholinerge, zweetuitscheiding bevorderende zenuwen. Overmatig zweten wordt zo voorkomen. Deelnemers werden geïncludeerd in de studie indien in een rustsituatie per oksel meer dan 50 mg zweet werd geproduceerd. Eenmalig werd per oksel 50 E botuline A-toxine intradermaal geïnjecteerd op tien tot vijftien plaatsen, evenredig verdeeld in het hyperhydrosisgebied. Follow up bezoeken vonden plaats één, vier, acht, twaalf en zestien weken na behandeling. Driemaal zoveel patiënten werden behandeld met botuline A-toxine ten opzichte van placebo. De primaire uitkomstmaat was het aantal responders, gedefinieerd als meer dan vijftig procent reductie van de zweetproduktie in rustsituatie voorafgaand aan de behandeling, vier weken na behandeling. Het aantal responders in de behandelde groep was hoger dan in de placebogroep: 95% versus 32% in week één, 94% versus 36% in week vier en 82% versus 21% in week zestien (p<0,001). De effecten op lange termijn zijn nog niet bekend, maar worden gevolgd.

Bron: Br Med J 2001;323:596-599.

Ongecompliceerde urineweginfecties zijn frequent voorkomende infecties in de eerstelijns gezondheidszorg. Acute nierbekkenontsteking, hoewel minder vaak voorkomend, wordt regelmatig gezien. De omvang van het antibioticagebruik tegen deze infecties is navenant. In het licht van de problematiek rondom resistentievorming tegen antibiotica is het ontwikkelen van een vaccin tegen urineweginfecties een interessant gegeven. De Escherichia Coli bacterie is in 85 procent van de ongecompliceerde en ongeveer de helft van de gecompliceerde urineweginfecties de verwekker. E. Coli bacteriën hechten zich door middel van haarachtige organellen aan de wand van de vagina en blaas en kunnen via de urinebuis opstijgen naar het nierbekken. Het vaccin bestaat uit antistoffen tegen een bepaald type organel dat in meer dan 97 procent van de E.Coli bacteriën aanwezig is. Door vaccinatie zou hechting van de bacterie en dus urineweginfecties worden voorkomen. Momenteel worden er twee fase II-onderzoeken uitgevoerd, waarvan de eerste resultaten over een jaar verwacht worden.

Bron: Ned Tijdschr Geneesk 2001;145(38):1860-1862.