Actueel

Ernstige bijwerkingen parasympathicolytica bij COPD

De behandeling van chronisch obstructief longlijden is met name gericht op het verminderen van bronchusobstructie. Hierbij zijn de parasympathicolyica ipratropium (Atrovent®) en het langer werkzame tiotropium (Spiriva®) effectief zijn gebleken. Beide middelen worden lokaal per inhalatie toegediend. De meest voorkomende bijwerkingen worden vooral veroorzaakt door anticholinerge effecten: droge mond, hoofdpijn en misselijkheid. Volgens de onlangs verschenen richtlijn Global Initiative for Lung Disease werd onverwacht een kleine toename van cardiovasculaire incidenten waargenomen onder ipratropiumgebruikers. In het bijzonder in studies waarin de langetermijneffecten van de parasympathicolytica werden onderzocht, kwam deze bijwerking aan het daglicht. Deze zorgelijke ontwikkeling is door Singh en collegae verder onderzocht in een meta-analyse. De resultaten van zeventien dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoeken naar parasympathicolytica ter inhalatie, die minimaal dertig dagen duurden, werden samengevoegd. Hierdoor beschikte men over de onderzoeksgegevens van in totaal 14.783 gebruikers. Ongeveer de helft hiervan ontving iptratropium of toptropium en het andere deel placebo of een andere inhalator met bronchusverwijdende werking. Ten opzichte van de controlegroep hadden de parasympathicolyticagebruikers 58% meer kans op dood ten gevolge van een cardiovasculaire aandoening, myocardinfact of beroerte (1,8 versus 1,2% in de controlegroep, RR 1,58 [95%BI 1,21-2,06], p<0,001). Dit verhoogde risico werd vooral veroorzaakt door het vaker overlijden ten gevolge van een myocardinfarct of een andere cardiovasculaire aandoening en minder vaak ten gevolge van een beroerte. Het risico op overlijden door alle oorzaken was niet verhoogd. De auteurs hebben een schatting gemaakt van het number needed to harm (NNH), oftewel het aantal persoonsjaren persoonsjaren dat met ipratropium of toptropium behandeld moet worden om één ongewenst effect te veroorzaken. In het geval van myocardinfarct wordt deze geschat op 174, voor dood ten gevolge van een cardiovasculaire oorzaak is dit veertig persoonsjaren. Vooral in de langer durende onderzoeken kwam deze bijwerking naar voren. De balans tussen effectiviteit en veiligheid van de parasympathicolytica zal opnieuw moeten worden beoordeeld. Hierbij moet niet vergeten worden dat de kwaliteit van leven onder de gebruikers verbetert en een afname van het aantal exacerbaties is aangetoond. Het aantal mensen dat met tiotropium behandeld moet worden om één exacerbatie te voorkomen is eenentwintig. Om één aan COPD gerelateerde ziekenhuisopname te voorkomen moeten twintig mensen behandeld worden. Als reactie hierop hebben Boehringer Ingelheim en Pfizer een nieuwe analyse van dertig klinische onderzoeken vrijgegeven waarin het langetermijnveiligheidsprofiel werd bestudeerd. Deze analyse van de door de fabrikanten zelf uitgevoerde placebo-gecontroleerde, dubbelblinde, gerandomiseerde onderzoeken omvatte de medische gegevens van 19.545 COPD-patiënten. Een verhoogd overlijdensrisico door alle oorzaken of een cardiovasculaire gebeurtenis, wordt niet aangetoond. Volgens de fabrikanten worden de conclusies uit het artikel van Singh in deze meta-analyse dan ook weerlegd. Echter, zowel in de meta-analyse van Singh als in die van de fabrikanten waren de geïncludeerde studies in eerste instantie niet opgezet om de cardiovasculaire bijwerkingen te onderzoeken. Meer onderzoek is dus nodig om een goed oordeel te kunnen vellen. Literatuur: Singh S, Loke YK et al. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review and meta-analyses. JAMA 2008;300(12): 1439-1450.

Resistentie tegen antibiotica

Resistentie tegen antibiotica neemt mondiaal toe en lijkt zich uit te breiden tot een pandemie. Door het intensieve en wereldwijde reizen en het voedseltransport, kunnen bacteriën, maar ook resistentie, zich snel verspreiden. Programma’s tegen resistentie zijn in derdewereldlanden weinig effectief in verband met armoede en gebrekkige organisatiegraad. In ontwikkelde landen ontbreekt het aan een gecoördineerde strategie. In sommige landen van de Europese Unie zijn antibiotica zelfs nog steeds zonder recept als OTC-medicijn verkrijgbaar. Er moet, door begrip te kweken bij het publiek, een gedragsverandering ontstaan. Lang niet altijd is een antibioticum nodig en de gebruiker loopt het risico een drager van resistente stammen te worden. De ontwikkeling van nieuwe antibiotica blijft ook achter. Sinds de jaren zestig zijn maar twee nieuwe klassen van antibiotica ontwikkeld. Slechts 1,6 procent van de geneesmiddelen in ontwikkeling bij de vijftien grootste geneesmiddelenfabrikanten, zijn momenteel antibiotica. De conclusie is dat er nog maar weinig tijd is en dus snel handelen geboden is. Bron: Br Med J 2008;337:a1438.