De Kanttekeningen

Artsenverklaring pioglitazon overbodig
Hebt u het ook gelezen? Het ministerie van volksgezondheid heeft per 1 maart de vergoedingsvoorwaarden voor pioglitazon uitgebreid. Pioglitazon wordt nu naast dubbele orale therapie ook vergoed als mono- en drievoudige orale therapie. Daarom is het niet langer noodzakelijk een artsenverklaring en apotheekinstructie te laten toetsen. Erg jammer dat dit niet eerder is gebeurd. We hebben al heel wat tijd verloren met het informeren van de patiënten, heen-en-weer faxen, (opnieuw) aanvragen van (in de meeste gevallen onvolledig ingevulde) artsenverklaringen en het beoordelen met behulp van de instructie. Wij hadden ons dus heel wat administratieve uren in de apotheek kunnen besparen.

Gelezen

Een aspirientje per dag doet wonderen
Een lage dosis acetylsalicylzuur wordt voorgeschreven aan patiënten met hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld bij een doorgemaakt myocard- of herseninfarct en angina pectoris.
Preventieve behandeling met acetylsalicylzuur verlaagt de sterfte door voorkóming van vasculaire complicaties.
Al eerder bleek dat ook mannen zonder hart- en vaatziekten
profijt kunnen hebben van acetylsalicylzuur.
Een secundaire analyse van de Physicians’ Health Study, een groot gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd
onderzoek, toonde aan dat het gebruik van acetylsalicylzuur
de kans op het krijgen van astma op volwassen leeftijd vermindert. Aan het onderzoek namen 22.040 mannelijke geneeskundigen deel in de leeftijd van 40 tot 84 jaar. De geïncludeerde mannen hadden geen indicatie en geen contra-indicatie voor acetylsalicylzuur en geen astma voorafgaand aan de studie. Zij gebruikten om de dag 325 mg acetylsalicylzuur of placebo. In het onderzoek werd in eerste instantie het effect van laaggedoseerd acetylsalicylzuur
op de primaire preventie van cardiovasculaire
aandoeningen en kanker onderzocht. Na bijna vijf jaar werd het onderzoek vroegtijdig beëindigd omdat een grote statistisch significante reductie van het risico op een myocardinfarct
werd waargenomen in de acetylsalicylzuurgroep
ten opzichte van placebo (RR 44%, p < 0,00001). De geneeskundigen werd gedurende de onderzoeksperiode gevraagd naar therapietrouw, het optreden van bijwerkingen,
cardiovasculaire aandoeningen en kanker. Ook zijn gegevens verzameld met betrekking tot nieuwe diagnoses die medicamenteus behandeld werden. Zo kwam aan het licht dat de incidentie van nieuw gediagnosticeerd astma afnam met 22% bij gebruik van acetylsalicylzuur ten opzichtevan placebo; 145 versus 113 mannen, hazard ratio 0,78 (95%BI 0,61-1,00, p=0,045). In het bijzonder jonge mannen die niet rookten hadden het meeste baat bij de preventieve behandeling met acetylsalicylzuur. Omdat het optreden van astma niet het primaire eindpunt was van deze studie, moeten deze resultaten met zorg worden geinterpreteerd.
Onlangs is dit additief effect van acetysalicylzuur bevestigd
in een onderzoek onder vrouwen. In een post-hoc-ana-lyse van de Women’s Health Study, een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek, werd het effect van 100 mg acetylsalicylzuur om de dag op het krijgen
van astma op volwassen leeftijd ten opzichte van placebo
onderzocht. De 37.270 geïncludeerde vrouwen hadden
geen indicatie of contra-indicatie voor acetylsalicylzuur
en hadden geen astma voorafgaand aan de studie. Gedurende tien jaar werd jaarlijks met behulp van een vragenlijst
nagegaan of de diagnose astma al dan niet was vastgesteld. In de actetylsalicylzuurgroep werd de diagnose
astma bij 872 van de vrouwen gemeld ten opzichte van 963 vrouwen in de placebogroep (hazard ratio 0,90, 95% BI 0.82-0.99; p=0.027). Oftewel in de acetylsalicylzuurgroep
werd een kleine, maar statistisch significante afname
van het aantal vrouwen met astma vastgesteld ten opzichte
van de placebogroep. Dit positieve effect was het kleinst bij vrouwen met overgewicht (BMI ≥ 30 kg/m2) en was onafhankelijk van leeftijd, al dan niet roken, hoeveelheid
beweging en gebruik van hormonen tegen postmenopauzale
klachten.
Tegenover dit waargenomen positief effect van acetylsalicylzuur
op het krijgen van astma op volwassen leeftijd zowel bij mannen als bij vrouwen, staat een kleine minderheid
van patiënten die na gebruik een negatief effect kan ervaren. Bij overgevoeligheid voor het middel kan benauwdheid
verergeren en een astma-aanval worden uitgelokt.
Aan bovenstaande studies namen geen personen met een overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur deel.
Er zijn meerdere verklaringen aan te voeren voor de waarneming
dat personen zonder astma bij gebruik van acetylsalicylzuur
minder kans hebben op het krijgen van astma op latere leeftijd. Acetylsalicylzuur zou mogelijk de immuunrespons
onderdrukken, luchtweghyperreactiviteit tegengaan
en de kans op het optreden van pulmonaire ontstekingen
verminderen. Deze bijkomende effecten bij preventieve
behandeling van patiënten met hart- en vaatziekten
met acetylsalicylzuur zijn mooi meegenomen, maar op zich absoluut geen indicatie om met het geneesmiddel te starten.
Literatuur: Am J Respir Crit Care Med 2007;175:120-125. Randomised Aspirin Assignment And Risk Of Adult-Onset Asthma In The Women’s Health Study. Thorax 2008. In press.

Antidepressiva alleen effectief bij ernstige depressies
Bij milde tot matige depressies zijn de nieuwere antidepressiva nauwelijks effectiever dan een placebo, zo luidt de conclusie van recentelijk gepubliceerde meta-analyse. Voor deze meta-analyse werd gebruik gemaakt
van bij de FDA aangeboden trialgegevens van de middelen fluoxetine (Prozac®), venlafaxine (Efexor®), nefazodone
(Serzone®, niet in Nederland beschikbaar) en paroxetine (Seroxat®). De beperking van eerder gepubliceerde
meta-analyses is dat deze sterk beïnvloed worden door selectieve positieve publicaties. Dit probleem wordt hier grotendeels vermeden omdat àlle onderzoeksgegevens
gebruikt werden, ook de niet-gepubliceerde gegevens.
In het bijzonder is de relatie van verbetering ten opzichte
van de aanvankelijke ernst onderzocht. Het blijkt dat alleen bij ernstige depressies (Hamiltonscore van 28 of meer) een significant effect ten opzichte van een placebo
kan worden gevonden. Aanvullende analyse laat zien dat het significante effect eerder een gevolg is van een afname
in respons op de placebo dan een toename in respons
op de medicatie. Opvallend is dat zelfs de landelijke dagbladen aandacht besteedden aan dit onderzoek.
Gaan de pillen steeds meer terrein verliezen, vooral nu de psychiaters vaker gaan inzetten op elektroshocks en transcraniale
magnetische stimulatie?
Bron: PLoS Medicine 2008;5:e45.

En dan nog even dit

Merkwaardige bijwerking sildenafil
Moesten impotente mannen zich vroeger behelpen met injecties of vacuümpompen, tegenwoordig slikken zij het bekende blauwe pilletje
om erectieproblemen op een eenvoudige wijze op te lossen. In 1998 werd sildenafil, een fosfodiesterase-
5-remmer, in Nederland geregistreerd. Nu, bijna tien jaar later, komt een nieuwe bijwerking van het middel aan het licht. De Nieuw-Zeelandse wetenschapster Annie Potts meldt in de Duitse krant Die Welt dat sinds de introductie
van sildenafil het aantal echtscheidingen is toegenomen.
Vooral voor oudere echtparen kan gebruik van het middel desastreuze gevolgen hebben. Doordat een man die sildenafil geslikt heeft een erectie urenlang kan volhouden,
worden hun vrouwen onder druk gezet om veelvuldige
en langdurige seks te hebben. Het gebruik van het pille tje leidt tot seksueel agressiever gedrag en sommige mannen
beginnen aan een tweede seksuele jeugd, bij voorkeur met een nieuwe, jongere partner. Er bestaan geen exacte cijfers over het aantal relatiebreuken als gevolg van het medicijn. Amerikaanse echtscheidingsadvocaten schatten dat bij één op de vijftien echtscheidingen sildenafil een rol speelt.