Enige tijd geleden bezocht ik een bijeenkomst van eerstelijnszorgverleners, waar een beleidsmedewerker de visie van VWS presenteerde. Op ongeveer elke dia kwam de term preventie voor. Toen op een gegeven moment gepikeerde diëtisten, fysiotherapeuten en apothekers de vraag stelden, waarom alle preventieve maatregelen dan uit het vergoedingenpakket werden gehaald, was de motivatie: €œTja, er moet toch bezuinigd worden€. Waarmee werd bewezen dat de langetermijnvisie van VWS hooguit betrekking op het komende jaar heeft.

Dat er bezuinigd zal worden is zeker. Catshuis en Kunduz-coalitie waren hier duidelijk over. De manier waarop er met bezuinigingen in de gezondheidszorg wordt omgegaan is wederom weer te treurig voor woorden. Wel of geen negen euro per receptregel is nog steeds niet duidelijk, maar het feit dat er als eerste aan de geneesmiddelen wordt gedacht is weer een typerend voorbeeld van het gebrek aan visie. Bijna geen vergelijkbaar land dat zo weinig aan geneesmiddelen uitgeeft als Nederland en bijna geen therapie zo doeltreffend en goedkoop als geneesmiddelen. Dit uitkleden kost, evenals dat van de huisartsenzorg, op de lange termijn alleen maar méér geld.

Wij als beroepsbeoefenaren moeten pleiten voor PVV: Pillen Volledig Vergoeden. Houd de goedkope basisvoorzieningen als huisarts en medicijnen in stand en laat zorgverleners zelf meepraten over verrichtingen en verstrekkingen die uit het pakket kunnen of goedkoper georganiseerd kunnen worden.

Mijn diagnose voor de ziekte waaraan VWS lijdt is helder: doof voor de geluiden uit het veld. Mijn therapie is: heel hard roepen.

Jos Lüers, hoofdredacteur PS-bulletin

De kanttekeningen

Opiaat-misbruik voorkomen

In The OxyContin Express, een bekroonde Amerikaanse tv-documentaire uit 2009, wordt gerapporteerd over de tol die betaald moet worden voor bescherming bij een niet zo voor de hand liggende epidemie in Amerika: het misbruik van voorgeschreven sterke opiaten. In de documentaire is te zien dat de staat Florida inmiddels is uitgegroeid tot een pill popper€™s paradise en daarmee de belangrijkste bron is van een pijplijn vol met illegaal voorgeschreven(!) pijnstillers. Ontoereikende wetgeving en weinig toezicht hebben geleid tot bloeiende pijnbestrijdingsklinieken die / zolang je maar betaalt / mensen rijkelijk voorzien van krachtige verdovende middelen. Voor een groeiend aantal gebruikers en handelaren is oxycodon het eerstekeusmiddel; ook in Nederland bekend onder de merknaam OxyContin^® en daarmee de basis voor de titel van de documentaire.¹

Eveneens in 2009 maakte de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) bekend dat het van fabrikanten van hoogpotente opiaten, zoals buprenorfine, fentanyl, methadon en oxcodon, vereist om in het eerste kwartaal van 2012 een Risk Evalution and Mitigation Strategy (REMS) te hebben. Het belangrijkste doel dat dient te worden nagestreefd bij de verschillende REMS-programma€™s is het verminderen van zowel het verkeerd gebruik als het misbruik van voorgeschreven opiaten.²

Een van de strategieën om dit doel te bereiken is het ontwikkelen van misbruikbestendige formuleringen. Zulke formuleringen zijn ontworpen om opzettelijke pogingen van de gebruikers om het werkzame bestanddeel op een of andere manier uit de formulering te extraheren te blokkeren. Daarnaast kunnen ze er ook voor zorgen dat de euforische effecten door het op een andere wijze toedienen dan toegestaan / bijvoorbeeld opsnuiven, injecteren of roken / afgezwakt worden. Zo worden ook in Nederland capsules met vloeibare temazepam wel eens geïnjecteerd in plaats van ingenomen.

Verschillende fabrikanten van snelwerkende opiaten zijn daarnaast gestart met het produceren van misbruikbestendige formuleringen; uiteraard met als doel om het misbruik tegen te gaan, maar ook om het product te onderscheiden in de markt. Veel van deze preparaten zijn echter nog in ontwikkeling en de FDA vereist bovendien een uitgebreide epidemiologische studie alvorens de fabrikant uitdrukkelijk mag claimen dat het preparaat bestand is tegen misbruik. In de tussentijd worden de resultaten van deze €˜misbruikstudies€™ als afschrikmiddel wel opgenomen in de etikettering.

Er zijn een aantal technologische benaderingen waarmee fabrikanten proberen te komen tot misbruikbestendige formuleringen; onder andere:³

€¢  het toevoegen van een hulpstof die voor gelvorming zorgt als het in aanraking komt met veelgebruikte oplosmiddelen, zoals water en alcohol;

€¢  het aanbrengen van een fysieke barrière om de tablet heen zodat vermalen, oplossen, smelten of chemische extractie wordt bemoeilijkt (bijvoorbeeld polymeercoatings);

€¢  extra sterke tabletformuleringen die uitermate moeilijk te verpulveren zijn;

€¢  het farmacon verwerken in een prodrug die een in vivo enzymatische splitsing vereist om een farmacologisch effect te geven;

€¢  het toevoegen van een afstotend ingrediënt (bijvoorbeeld emetisch, diuretisch of irriterend);

€¢  coformulering met een antagonist die vrijkomt als er met het product wordt geëxperimenteerd.

Hoe veelbelovend alle bovenstaande oplossingen ook zijn, geen van alle zal het misbruik volledig tegen kunnen gaan. In plaats daarvan zijn misbruikbestendige formuleringen slechts één aspect van een meer uitgebreide aanpak van risicomanagement bij opiaatgebruik. Zo zal steeds meer de aandacht moeten komen voor educatieve en preventieve interventies voor zowel de voorschrijvers als de patiënten.

Ook in Nederland zijn er inmiddels een aantal hoogpotente, zeer snel werkende opiaten zoals Instanyl^®, Actiq^® en Abstral^® op de markt die een waardevolle aanvulling zijn op de huidige behandeling van pijn. Kennis omtrent het juiste gebruik van deze middelen, correcte toepassing binnen de geregistreerde indicaties en uitgebreide voorlichting aan de patiënt zijn noodzakelijk om misbruik of verkeerd gebruik te voorkomen. Al deze middelen hebben vanwege hun snelle opname en daardoor sterke piekspiegels een verhoogd risico op verslaving indien ze verkeerd gebruikt worden. Van voorschrijvers en afleveraars van deze producten is dus alertheid gewenst om ervoor te zorgen dat patiënten adequaat geholpen worden, maar misbruik wordt voorkomen.

Literatuur

1  http://www.huffingtonpost.com/currenttvs-vanguard/van-guard-season-premiere_b_320867.html. Geraadpleegd 04-04-2012.

2  http://www.medscape.com/viewarticle/761092?src=mp&spon=38. Geraadpleegd 04-04-2012.

3  Hamed E, Moe D. Development of tamper deterrent formulations: state of the pharmaceutical industry. Curr Drug Abuse Rev 2010;3:139-146. Review. [PMID: 21054261].

Herbeoordeling fingolimod door CHMP

Het Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) van het Europees Geneesmiddelenagenstchap EMA heeft de herbeoordeling van fingolimod (Gilenya^®) afgerond. Fingolimod is dit jaar in Nederland op de markt gekomen. Het wordt toegepast bij volwassen patiënten met zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose, die niet hebben gereageerd op bèta-interferon of bij wie sprake is van ernstige relapsing-remitting multiple sclerose die zich snel ontwikkelt.^{1 2} In 2011 is een artikel over dit middel verschenen in Pharma Selecta.³

De aanleiding voor herbeoordeling door het CHMP was een melding van plotseling overlijden binnen 24 uur na een eerste inname van fingolimod. Het was reeds bekend dat fingolimod kortdurende bradycardie kan veroorzaken. Ook was bekend dat het in verband zou kunnen worden gebracht met hartritmestoornissen die gerelateerd zijn aan atrioventriculair blok. Het CHMP heeft alle beschikbare gegevens uit klinische studies en post-marketing surveillance met betrekking tot bijwerkingen op het hart bestudeerd, inclusief vijftien casussen van plotselinge of onverklaarbare dood bij gebruik van fingolimod. De meeste gevallen van overlijden of cardiovasculaire klachten deden zich voor bij patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire problemen, of bij patiënten die tevens andere geneesmiddelen gebruikten. Uit de bestudeerde gegevens kon niet worden afgeleid of fingolimod de oorzaak van overlijden was. Bij de meeste patiënten bleek de hartfrequentie bij gebruik van fingolimod zes uur na de eerste dosis maximaal gedaald te zijn. Indien nodig, bleek deze daling in hartfrequentie reversibel bij toedienen van atropine of isoprenaline. Het CHMP concludeert dat de voordelen van fingolimod nog altijd opwegen tegen de nadelen, met inachtneming van de volgende extra maatregelen om het risico op hartproblemen te minimaliseren:^{2 4}

/ Bij patiënten aan wie fingolimod wordt voorgeschreven moet voorafgaand aan de eerste dosis de hartactiviteit worden bepaald: bloeddruk en hartfrequentie moeten worden gemeten en er moet een ECG worden gemaakt. De hartactiviteit moet worden gemonitord tot tenminste zes uur na de eerste dosis. Voor patiënten die klinisch relevante hartklachten ontwikkelen tijdens gebruik is langere monitoring nodig; dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten die bradycardie ontwikkelen. Ook als zes uur na de eerste dosis de laagste hartfrequentie wordt gemeten, is langere monitoring nodig;

/ Fingolimod moet niet worden voorgeschreven aan patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen;

/ Fingolimod moet niet worden voorgeschreven aan patiënten die geneesmiddelen gebruiken die de hartfrequentie verlagen of die anti-aritmica gebruiken;

/ Als bij bovenstaande patiëntengroepen fingolimod toch nodig is, dan moet de hartactiviteit gedurende tenminste één nacht na inname van de eerste dosis worden gemonitord. Bovendien moet de voorschrijver in dat geval advies inwinnen bij een cardioloog met betrekking tot adequate monitoring van de patiënt. Ook kan aan patiënten die een geneesmiddel gebruiken dat de hartfrequentie verlaagt, mogelijk een geneesmiddel worden voorgeschreven dat de hartfrequentie niet verlaagt.

Referenties

1  SPC Gilenya, rev. 2, 10-02-2012, geraadpleegd op www.ema.europa.eu.

2  European Medicines Agency gives new advice to better manage risk of adverse effects on the heart with Gilenya. Press Release. EMA/263105/2012, 20 april 2012.

3  Stolk LML, Bruggeman RWG. Fingolimod; eerste orale therapie bij multiple sclerose. Pharm Sel 2011;27:96-98.

4  Questions and answers on the review of Gilenya. Outcomeof a procedure under Article 20 of Regulation (EC) No 726/2004. EMA/254587/2012, 19 april 2012.

Gelezen

Zelfcontrole glucoseregulatie met 1e of 2e bloeddruppel?

Om een strikte glucoseregulatie te bereiken is zelfcontrole een belangrijk hulpmiddel. Overeenstemming over het gebruik van de eerste of tweede bloeddruppel bij uitvoering van zelfcontrole is er niet. Nader onderzoek beveelt aan om de handen te wassen met water en zeep; de handen goed te drogen en de eerste bloeddruppel te gebruiken. In situaties waarin de handen niet kunnen worden gewassen, de handen niet zichtbaar vuil zijn en niet in aanraking zijn geweest met een suikerhoudend product, kan de tweede bloeddruppel gebruikt worden na het wegvegen van de eerste bloeddruppel.

Bron: Nederlands Tijdschrift voor Diabetologie 2012;10:24-25.

En dan nog even dit

NHG-publiekswebsite

Naast de apothekers hebben nu ook de huisartsen een eigen publiekswebsite: www.thuisarts.nl. Deze website wordt gemaakt door het NHG. Patiënten kunnen hier informatie vinden over diverse ziektebeelden en over huisartsenzorg in het algemeen. Voor informatie over geneesmiddelen wordt verwezen naar www.apotheek.nl.