Samenvatting
Vanwege een sterke toename van het aantal tekenbeten, en de daarmee samenhangende incidentie van lymeziekte, zijn onlangs een nieuwe CBO-richtlijn Lymeziekte en het advies Lyme onder de loep van de Gezondheidsraad verschenen. De richtlijn en het advies zien, tot ongenoegen van de patiëntenvereniging, geen plaats voor de antibiotische behandeling van persisterende klachten zonder microbiologisch bewijs voor een Borrelia-infectie. Een opvallende ontwikkeling is het advies om antibiotische profylaxe te overwegen wanneer de teek ná 24 uur, maar binnen 72 uur van het lichaam is verwijderd.
J.F.J. Lüers, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Pharma Selecta 2013 (september) nr 9
Abstract
A new CBO guideline €˜Lyme disease€™ and the Dutch Health Council€™s report €˜A closer look at Lyme disease€™ have recently been published in response to the marked increase in the number of tick bites and hence incidence of Lyme disease. Somewhat to the dismay of the Lyme Disease Patient Association, neither the guideline nor the report mention the use of antibiotics for persistent symptoms in the absence of micro-biological confirmation of infection with Borrelia burgdorfi. A new development is the advice to consider prophylactic anti-biotics if the tick is removed after 24, but no later than 72, hours.
Pharm Sel 2013;29:53-58.
Inleiding
Lymeborreliose ofwel de ziekte van Lyme is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door bepaalde bacteriën van het geslacht Borrelia, ook wel Borrelia burgdorfi sensu lato (s.l.) genoemd (sensu lato: in brede zin). Het is een zogenaamde vectorziekte, een ziekte die voor de verspreiding voor een deel of volledig afhankelijk is van besmette dragers, zoals muggen en vliegen en andere parasieten als teken en vlooien. Het wordt overgedragen door de schapenteek Ixodes ricinus en de hertenteek Ixodes scapularis. De ziekte is vernoemd naar het dorpje Old Lyme in Connecticut in de Verenigde Staten, waar in 1975 een epidemie van vermeende juveniele reumatoïde artritis uitbrak, die later bleek te berusten op een Borrelia-infectie.1
In de periode tussen 1994 en 2009 is het aantal huisartsconsulten voor tekenbeten en erythema migrans sterk toegenomen, waarbij gebieden met relatief hoog risico te onderscheiden zijn. Vooral in Zuid-Friesland, de Achterhoek, Drenthe, de Veluwe, Utrechtse Heuvelrug en de duingebieden, inclusief de Waddeneilanden is sprake van een relatief hoog risico op een tekenbeet. Het aantal consulten voor een tekenbeet in Nederland verdrievoudigde van 191 patiënten per honderdduizend inwoners in 1994 naar 564 in 2009. De werkelijke incidentie ligt vele malen hoger. Uit onderzoek in 1996 bleek dat er ongeveer vijftien keer zoveel tekenbeten voorkomen in de algemene populatie als door huisartsen worden gezien.2
Vanwege de toename van het probleem en de potentiële ernst van de door een tekenbeet mogelijk overgebrachte lymeziekte, heeft de Gezondheidsraad in juni 2013 het advies Lyme onder de loep 1 uitgebracht en in juli 2013 verscheen de CBO-richtlijn Lymeziekte 2. Daar heeft echter de lymepatiëntenvereniging (NVLP) haar handtekening niet onder willen zetten. Apothekers worden veelvuldig geconfronteerd met vragen van patiënten over tekenbeten, lymeziekte en de behandeling ervan. Daarom is het goed kennis te nemen van beide adviezen en van de veranderingen ten opzichte van de huidige situatie.
Teken en verwekker
De geografische spreiding van de (schapen)teek Ixodes ricinus is in Europa tussen de 35e en 60e breedtegraad. De geografische spreiding van lymeziekte komt hiermee overeen. In Noord-Amerika, Rusland en Azië wordt de ziekte van Lyme overgebracht door andere tekensoorten. De dichtheid van teken en de besmettingsgraad met de Borrelia-bacterie varieert sterk per levensstadium van de teek (larve/nimf/volwassen), per locatie, per seizoen en per jaar en varieert tussen de nul en ruim dertig procent. In Europa wordt lymeziekte meestal veroorzaakt door de Borrelia-genotypen B. afzelii en B. garinii en minder vaak door B. burgdorferi s.s. (sensu stricto: in strikte zin), B. bavariensis en B. spielmanii.1 Onlangs dook in Nederland een nieuwe verwekker op. Voor het eerst werd een patiënt met een sterk verzwakte afweer ernstig ziek van de bacterie Borrelia miyamotoi, die niet aangetoond wordt met de huidige testen, maar wel in vier procent van de Nederlandse teken voorkomt.3 4
|
De levenscyclus van een teek De levenscyclus van een teek is gecompliceerd en neemt naar schatting twee tot zes jaar in beslag. Uit tekeneitjes op de grond kruipen larven, die een bloedmaaltijd nemen bij kleine knaagdieren of kleine vogels. Hierbij kunnen ze worden besmet met de Borrelia-bacterie. De teek verlaat zijn gastheer/-vrouw door zich te laten vallen en transformeert door vervelling in een nimf. De nimf neem opnieuw een bloedmaaltijd bij een middelgroot zoogdier of een middelgrote vogel en kan eventueel de lymebacterie overdragen op zijn gastheer en/of (opnieuw) geïnfecteerd raken. De nimf maakt zich los en vervelt opnieuw tot een volwassen teek ofwel adult, die opnieuw een bloedmaaltijd neemt bij grote zoogdieren (mens, ree, kat, hond) en deze infecteert met de lymebacterie. Tenslotte laat de volgezogen teek zich vallen, legt eitjes op de grond en sterft. De lymebacterie wordt niet overgedragen op de eitjes.1 De klinische manifestaties van een infectie met de verschillende Borrelia-genotypen bij de mens lopen uiteen. B. afzelii uit zich vooral op de huid, B. garinii geeft vooral neurologische klachten en B. burgdorferi s.s. wordt geassocieerd met gewrichtsklachten. In ongeveer één procent van de teken komt een dubbelinfectie met verschillende genotypen Borrelia voor. Teken kunnen naast Borrelia ook besmet zijn met andere pathogenen. Er zijn aanwijzingen dat lymeziekte ernstiger verloopt bij co-infectie met een ander pathogeen afkomstig uit de teek.2 Een tekenbeet leidt in een beperkt aantal gevallen tot een infectie. In diverse Europese studies varieert de kans op erythema migrans na een tekenbeet tussen 0,3 en 5,2 procent, en daarnaast de mogelijkheid van asymptomatische seroconversie tussen 3,2 en 5,4 procent.2 |
Lymeziekte
Lymeziekte is een infectieziekte die zich met vele verschijningsvormen en een wisselend beloop kan manifesteren in vrijwel alle orgaansystemen. Beschreven zijn dermatologische, reumatologische, cardiologische, neurologische, psychiatrische, oftalmologische en diverse internistische beelden. De in Nederland gehanteerde indeling in verschijningsvormen is hieronder beschreven.2
Verschijningsvormen lymeziekte
|
Vroege gelokaliseerde lymeziekte / erythema migrans (EM) / Borrelia -lymfocytoom Vroege gedissemineerde lymeziekte / multiple EM Vroege neuroborreliose / (meningo)radiculitis / meningitis / perifere facialisparese / uitval andere hersenzenuwen / lymecarditis / lyme-artritis / andere manifestaties zoals uveïtis, panoftalmitie, hepatitis, myositis en orchitis Late lymeziekte / acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) / chronische neuroborreliose / chronische artritis
|
Klinisch is het onderscheid tussen vroege en late lymeziekte overigens niet erg scherp. Symptomen die bij vroege lymeziekte horen, kunnen ook een langdurig beloop hebben en de symptomen van gedissemineerde en late lymeziekte kunnen ook al kort na besmetting optreden. De meest voorkomende en/of ernstigste uitingen van lymeziekte, te weten erythema migrans, acrodermatitis chronica atroficans (ACA), lyme-artritis en meningoradiculitis worden hierna nader beschreven. Van een aantal uitingen dat geassocieerd wordt gebracht met een Borrelia-infectie is het verband wetenschappelijk (nog) omstreden. Het betreft onder andere aspecifieke spier- en gewrichtsklachten en lyme-encefalopathie.
Erythema migrans
Erythema migrans (EM) is de meest voorkomende en kenmerkende uiting van lymeziekte en manifesteert zich door een zich centrifugaal uitbreidend rood tot blauwrood erytheem met een diameter >5 cm dat enkele dagen tot soms enkele maanden (gemiddeld twee tot drie weken) na een tekenbeet ontstaat. Of het centrum van het erytheem opbleekt, waardoor een ringvormig erytheem ontstaat, hangt waarschijnlijk af van de Borrelia-species die de infectie veroorzaakt. Borrelia burgdorferi s.s. en Borrelia garinii veroorzaken in het merendeel van de gevallen een homogeen EM, terwijl erythemen door Borrelia afzelii / de meest voorkomende soort in Europa / in 60% van de gevallen ringvormig zijn.
In de differentiaaldiagnostiek wordt EM nogal eens verward met oppervlakkige schimmelinfecties (ringworm) en insectenbeten. Wanneer een patiënt zich een tekenbeet kan herinneren versterkt dit de verdenking op EM, echter bij slechts de helft van de patiënten is dit het geval. Het niet weten van een tekenbeet mag een erythema migrans dus niet uitsluiten.2
Acrodermatitis chronica atroficans
De dermatologische manifestatie acrodermatitis chronica atroficans (ACA) ontstaat vele maanden tot jaren na een tekenbeet bij één tot drie procent van de patiënten, voornamelijk vrouwen van middelbare leeftijd, en staat ook bekend als de Herxheimer-reactie. Het ziektebeeld begint sluipend met lichte en reversibele ontstekingsverschijnselen op de huid en gaat, indien onbehandeld, na jaren over in een irreversibele atrofische fase waaraan de ziekte haar naam dankt. Het eerste symptoom is vaak een roodblauwe verkleuring met geringe zwelling van beperkte omvang, vaak aan de strekzijde van de onderbenen en om de enkels, die geleidelijk in intensiteit en grootte toeneemt. Onbehandeld gaat het ontstekingsstadium over in atrofie, waarbij de huid elasticiteit verliest en sigarettenpapierdun wordt. Perifere sensorische neuropathie in de aangedane extremiteiten en hyperalgesie komt bij de meerderheid van de patiënten voor.
In de differentiaaldiagnostiek wordt ACA vaak verward met chronische veneuze insufficiëntie (CVI), lymfoedeem, diepveneuze trombose (DVT), acrocyanose, perniones (wintertenen) en het syndroom van Raynaud.2
Lyme-artritis
Het optreden van Lyme-artritis hangt waarschijnlijk sterk samen met de verwekkende Borrelia-soort. In Noord-Amerika treedt artritis op in 60% van de gevallen terwijl dit in Europa slechts 5 tot 8% is. De artritis presenteert zich mono- of oligoarticulair en meestal in de grote gewrichten. Het kniegewricht wordt het meest frequent aangedaan. De prognose van Lyme-artritis is doorgaans gunstig. Na antibiotische behandeling ontstaat zelden een chronische artritis.2
Syndroom van Bannwarth (meningoradiculoneuritis)
De meest typische neurologische presentatie van lymeziekte is het syndroom van Bannwarth, dat bestaat uit pijnlijke radiculitis, hersenzenuwuitval en lymfocytaire meningitis. Ontsteking van de hersenzenuwen kan verlamming van de aangezichtsspieren tot gevolg hebben (facialisparese) en leiden tot dubbelzien. Een dubbelzijdige perifere facialisparese is een zeer sterke aanwijzing voor neuroborreliose. Een ontsteking aan de ruggenmergzenuwen (radiculitis) kan leiden tot hevige pijn in een arm, been of de romp en tot veranderingen in tast, beweging en reflexen van de aangedane plek.2
Differentiaaldiagnostisch dient lymeneuroborreliose te worden onderscheiden van de ziekte van Alzheimer, acute gedissemineerde encefalomyelitis, virale meningitis, multiple sclerosis en Bellse parese.
De behandeling
Voor de behandeling van lymeziekte wordt onderscheid gemaakt tussen vroege gelokaliseerde lymeziekte, vroege gedissemineerde lymeziekte met en zonder meningitis, en late gedissemineerde lymeziekte waaronder chronische lyme-artritis en acrodermatitis chronica atrophicans.2
Behandeling van vroege gelokaliseerde Lymeziekte
De onderzoeken naar behandeling van vroege gelokaliseerde lymeziekte zijn allemaal uitgevoerd bij patiënten met een erythema migrans. De CBO-richtlijn stelt echter dat de behandeling hetzelfde zou moeten zijn bij andere manifestaties van vroege gelokaliseerde lymeziekte, zoals Borrelia-lymfocytoom of acute, symptomatische infectie zonder erythema migrans.
Er zijn verschillende soorten antibiotica onderzocht bij patiënten met erythema migrans. Op basis van de onderzoeken doet de CBO-richtlijn de volgende aanbevelingen voor de behandeling van vroege gelokaliseerde lymeziekte:
/ eerste keuze: doxycycline 2 dd 100 mg gedurende tien dagen;
/ tweede keuze: amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende veertien dagen;
/ derde keuze: azitromycine 1 dd 500 mg gedurende vijf dagen.
Amoxicilline is in studies gecombineerd met probenecide gegeven en bleek even effectief als doxycycline, maar gaf meer bijwerkingen. De macroliden roxitromycine en erytromycine bleken minder effectief dan doxycycline. Claritromycine is voor deze indicatie niet onderzocht. Azithromycine is in verschillende studies onderzocht, waarbij het resultaat niet eenduidig was.
Er is geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de optimale dosering van doxycycline. Aangezien vrijwel alle onderzoeken met een dosering van tweemaal daags 100 mg zijn uitgevoerd, wordt deze dosering aanbevolen. De meeste onderzoeken beslaan een behandelduur van veertien of 21 dagen. Hiertussen bleek geen verschil. In één studie was tien dagen behandelen even effectief als twintig dagen. Op grond hiervan is besloten dat een behandelduur van tien dagen volstaat. De studies met amoxicilline (gecombineerd met probenecide) hadden op één na allemaal een behandelduur van 20 tot 21 dagen. Er is geen onderzoek verricht naar behandeling met amoxicilline zonder probenecide gedurende veertien dagen, maar op grond van de uitgebreide klinische ervaring acht de commissie die de CBO-richtlijn heeft opgesteld, amoxicilline gedurende veertien dagen zonder probenecide toch een verantwoorde keus voor vroege gelokaliseerde lymeziekte.
Aangezien er situaties denkbaar zijn waarin een derde keus antibioticum noodzakelijk is, bijvoorbeeld een zwangere vrouw die allergisch is voor amoxicilline, is azithromycine in het advies opgenomen als derdekeusmiddel. Aangezien doxycycline gecontraïndiceerd is bij jonge kinderen, luidt het geneesmiddeladvies bij kinderen jonger dan negen jaar:
/ eerste keuze: amoxicilline 50 mg/kg/dg in drie doses PO (maximaal 3 dd 500 mg) gedurende veertien dagen;
/ tweede keuze: azitromycine 10 mg/kg/dg in één dosis PO (maximaal 1 dd 500 mg) gedurende vijf dagen.
Behandeling van vroege gedissemineerde lymeziekte
In de meeste studies zijn mengpopulaties van patiënten met multiple erythema migrans (dat in Europa vrijwel niet voorkomt), lymemeningitis of -carditis onderzocht. Daarnaast waren de meeste onderzoeken te klein van omvang om verschillen tussen medicatieregimes te ontdekken. De CBO-richtlijn doet op basis van de beperkte gegevens de volgende aanbevelingen met betrekking tot de behandeling:
/ bij lymemeningitis, lyme-geassocieerde facialisparese met celreactie in de liquor en symptomatische lymecarditis: ceftriaxon eenmaal daags 2 gram intraveneus, gedurende veertien dagen;
/ in individuele gevallen lymemeningitis 28 dagen behandelen op basis van neurologische uitval en/of afwijkingen bij herhaald liquoronderzoek;
/ behandel lymemeningitis bij contraïndicaties (anders dan allergie) voor ceftriaxon met penicilline G (12-20 ME/dag) gedurende veertien dagen. Bij allergie voor ceftriaxon of bij afwezigheid van klinische en biochemische tekenen van meningitis komt doxycycline tweemaal daags 100 mg (bij meningitis) of eenmaal daags 200 mg (bij facialisparese of carditis) gedurende veertien dagen (facialisparese) of 21 dagen (carditis) in aanmerking.
Aangezien alle gerandomiseerde studies met ceftriaxon een behandelduur van veertien dagen hanteerden, wordt deze behandelduur geadviseerd. In de praktijk is er echter een trend naar een langere behandeling waarneembaar vanwege het percentage recidieven en het persisteren van afwijkingen. De richtlijn biedt de ruimte om in individuele gevallen langer te behandelen.
Vergelijkend onderzoek tussen ceftriaxon en doxycycline is niet voor alle indicaties uitgevoerd en voor de indicaties van vroege gedissemineerde lymeziekte waarvoor het wel is gedaan, was het onderzoek te klein van opzet en van onvoldoende kwaliteit. Op basis van de onderzoeken waarin doxycycline is gebruikt is gelijkwaardigheid aan ceftriaxon niet aangetoond.
Late gedissemineerde lymeziekte
Onder late manifestaties van gedissemineerde lymeziekte worden verstaan lyme-artritis, acrodermatitis chronica atroficans (ACA), en diverse neurologische aandoeningen, waaronder neuropathie en encefalopathie. De CBO-richtlijn doet de volgende aanbevelingen voor behandelingen:
/ lyme-artritis: doxycycline tweemaal daags 100 mg gedurende dertig dagen of ceftriaxon eenmaal daags 2 gram intraveneus gedurende veertien dagen;
/ lyme-artritis: ceftriaxon eenmaal daags 2 gram intraveneus gedurende veertien dagen als eerdere behandeling met doxycycline heeft gefaald;
/ acrodermatitis chronica atrophicans: doxycycline tweemaal daags 100 mg gedurende dertig dagen;
/ chronische neuroborreliose met pleiocytose van de liquor cerebrospinalis: ceftriaxon eenmaal daags 2 gram intraveneus gedurende dertig dagen. Bij afwezigheid van pleiocytose kan behandeling met doxycycline tweemaal daags 100 mg gedurende dertig dagen worden overwogen.
Beleid bij onvoldoende effect of restklachten
Bij een deel van de patiënten die antibiotisch zijn behandeld, blijven klachten persisteren. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt in recidief, een nieuwe manifestatie van lymeziekte of het bestaan van restverschijnselen.
Wanneer het aannemelijk is dat er sprake is van een nieuwe infectie door een nieuwe tekenbeet na behandeling van de eerdere lymemanifestatie, dient de patiënt opnieuw antibiotisch behandeld te worden. Daarnaast zijn er indicaties die een langdurige behandeling met antibiotica vergen, zoals acrodermatitis chronica atroficans of chronische of recidiverende lyme-artritis of -meningitis. Onduidelijk is of langdurige behandeling met antibiotica geïndiceerd is bij minder specifieke klachten die mogelijk berusten op een persisterende infectie, zoals spier- en gewrichtspijnen, neuralgieën, paresthesieën, en neuropsychiatrische symptomen. Het is de vraag of persisterende of recidiverende klachten na een standaardbehandeling van maximaal vier weken een uiting (kunnen) zijn van een persisterende infectie en daarom voortgezette antibiotische behandeling rechtvaardigen, of dat deze klachten niet meer op een actieve infectie berusten maar eerder op een postinfectieus syndroom of een door de infectie geïnduceerde auto-immuunreactie. Wanneer bij deze patiëntengroep geen microbiologisch bewijs (door kweek, PCR of histologie) te verkrijgen is dat er sprake is van een persisterende infectie, is antibiotische behandeling niet geïndiceerd en beveelt de CBO-richtlijn aan met de patiënt te bespreken of het de moeite waard is om na te gaan of verlichting van de klachten mogelijk is door het aanpakken van lichamelijke, psychische en sociale factoren.
Deze laatste aanbeveling in de CBO-richtlijn dat het bestaan van chronische lyme-infectie onbewezen wordt geacht, is een van de aanleidingen waarom de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP), die aanvankelijk was betrokken bij het opstellen van de richtlijn, zich er inmiddels van heeft gedistantieerd.5
Preventie van lymeziekte
Maatregelen ter voorkoming van lymeziekte kunnen onderverdeeld worden in het voorkomen van tekenbeten en het verminderen van het risico op lymeziekte in het geval van een tekenbeet.
Tekenbeten kunnen worden voorkomen door tijdens het €˜tekenseizoen€™ (van maart tot november) in de natuur op de gebaande paden te blijven en het contact met dichte begroeiing, vochtige gebieden met hoog gras, gebieden met dode bladeren onder bomen en struikgewas, waar de teken zich bij voorkeur ophouden, te vermijden. Daarnaast kan worden geadviseerd bedekkende kleding te dragen, zoals een lange broek met broekspijpen in de sokken, dichte schoenen en lange mouwen. De kleding is bij voorkeur licht van kleur, omdat hierop de teken beter te zien zijn. Het inspuiten van de kleding en insmeren van de onbedekte huid met een DEET-bevattend product vermindert de kans op tekenbeten en lymeziekte. De beste bescherming wordt geboden door het dragen van met permetrine geïmpregneerde (beroeps)kleding.2
De Borrelia-bacterie leeft in de darm van de teek en verplaatst zich na aanhechting naar het mondgedeelte, vanwaar ze het bloed van de gastheer kan infecteren. Het is onduidelijk hoe lang dit proces in beslag neemt, maar zeker is dat de kans op besmetting toeneemt wanneer de teek langer dan 24 uur op de huid is gehecht. Het verwijderen van de teek binnen 24 uur na hechting wordt door de CBO-richtlijn als een veilige marge gezien waarbinnen besmetting onwaarschijnlijk is. Geadviseerd wordt de teek met een pincet of een speciale tekentang met een draaiende beweging te verwijderen. Alhoewel er geen wetenschappelijk bewijs is dat deze methode de kans op overdracht van de Borrelia-bacterie vermindert, kan het achterblijven van kaakdelen in de huid wel een lokale ontstekingsreactie veroorzaken. In een veel in de lekenpers geciteerde en ook in de CBO-richtlijn aangehaalde studie bij patiënten van een huisartsenpraktijk op Ameland, werden 216 teken verzameld bij 167 personen. Van de 146 personen bij wie follow-up gedurende zes maanden plaatsvond, ontwikkelde zich bij één patiënt (0,6%, 95% BI 0,03-2,92) griepachtige verschijnselen die op lymeziekte zouden kunnen wijzen. Het besmettingspercentage van de grotendeels binnen 24 uur verwijderde teken met Borrelia was 20,4. De studie suggereert dat de kans op lymeziekte na een tekenbeet klein is, mits de teek binnen 24 uur wordt verwijderd.6
Naar de antibiotische profylaxe ná een tekenbeet zijn diverse onderzoeken verricht, die niet alle representatief zijn voor de Nederlandse situatie. Toch doet de CBO-richtlijn op basis van deze onderzoeken de volgende aanbevelingen:
|
Bespreek met een patiënt, die komt met een vraag over antibiotische profylaxe na een tekenbeet, de voor- en nadelen van de mogelijkheden: / Antibiotische profylaxe vermindert het risico op lymeziekte wanneer, voor zover bekend, de profylaxe binnen 72 uur na het verwijderen van de teek wordt gegeven. / Wanneer de kans op lymeziekte klein is, zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de nadelen (bijwerkingen) niet op tegen de voordelen. / Afwachten en goed letten op ziekteverschijnselen en pas te behandelen als die zich voordoen is een verantwoord alternatief. Indien tot antibiotische profylaxe wordt besloten, geef dan aan niet-zwangere personen van acht jaar of ouder na een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van één dosis van 200 mg doxycycline. Geef zwangere vrouwen en kinderen tussen zes maanden en acht jaar oud na een tekenbeet antibiotische profylaxe in de vorm van één dosis azitromycine van 500 mg of 10 mg/kg bij kinderen. |
Het bewijs voor bovenstaande aanbeveling komt uit een in 2001 verschenen placebo-gecontroleerd onderzoek, waarin de effectiviteit van een eenmalige dosis doxycycline van 200 mg werd onderzocht bij personen die de voorgaande 72 uur een teek van hun lichaam hadden verwijderd. De primaire uitkomst was erythema migrans op de plek van de beet. In de behandelde groep kreeg één van de 235 personen (0,4%) een erythema migrans tegen acht van de 247 personen (3,2%) in de placebogroep. Dit betekent een effectiviteit van 87% (95% BI 25-98). Dertig procent van de met doxycycline behandelde personen kreeg bijwerkingen, tegen 11% in de placebogroep. Een andere conclusie die uit dit onderzoek kan worden getrokken, is dat de kans op het ontwikkelen van erythema migrans, wanneer de teek binnen 72 uur van de huid wordt verwijderd, met 3,2% ook relatief klein is gelet op het percentage met Borrelia besmette teken van ongeveer 50% in het gebied waar het onderzoek plaatsvond.7
Gezien het beperkte wetenschappelijke bewijs dat voorhanden is voor de profylactische behandeling met antibiotica, is het RIVM, in samenwerking met de afdelingen huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Amsterdam en de Radboud Universiteit Nijmegen, onlangs gestart met het door ZonMw gefinancierde Tick Test & Prophylaxis Proof-onderzoek. Onderdeel hiervan is een gerandomiseerde studie onder 2500 patiënten met een tekenbeet, waarin de effectiviteit van de geadviseerde antibiotische profylaxe bepaald wordt. De werving geschiedt via de website tekenradar.nl, waarop patiënten zich kunnen aanmelden binnen drie dagen na het verwijderen van de teek. Om huisartsenpraktijken zo weinig mogelijk te belasten, zal alleen indien de patiënt loot voor de antibiotische profylaxe, de huisarts van de betreffende patiënt hiervoor benaderd worden.8
Conclusie
De richtlijn Lymeziekte van het CBO geeft op basis van beschikbaar wetenschappelijk bewijs een aantal nieuwe adviezen over de initiële en tweedelijnsbehandeling van lymeziekte, de langdurige behandeling van chronische lyme-geassocieerde klachten en over de antibiotische preventie van lymeziekte. Al jarenlang wordt heftig gediscussieerd over het beleid bij (vermoeden van) lymeziekte. De opstellers van de nieuwe richtlijn zijn er niet in geslaagd een richtlijn te ontwikkelen waar alle belanghebbende partijen mee kunnen instemmen. Rondom de adviezen bij chronische lyme-geassocieerde klachten is controverse ontstaan tussen de vertegenwoordiging van lymepatiënten (de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten, NVLP), en de opstellers van de richtlijn.
De mogelijkheid tot het adviseren van een antibiotische profylaxe aan patiënten bij wie de teek tussen de 24 en 72 uur is verwijderd, is een voor de praktijk vèrstrekkende aanbeveling en zal bij veel huisartsen een welkome verlichting van het advies aan ongeruste patiënten betekenen. Een sterke wetenschappelijke onderbouwing van het advies ontbreekt echter vooralsnog. Nieuw Nederlands onderzoek moet hierin verandering brengen.
Literatuur
1Gezondheidsraad. Advies Lyme onder de loep. Den Haag, 26 juni 2013.
2CBO Richtlijn Lymeziekte, juli 2013, http://www.diliguide.nl/document/1314
4Hovius J, Wever B de et al. A case of meningoencephalitis by the relapsing fever spirochaete Borrelia miyamotoi in Europe. Lancet 2013;382:658.
http://perssupport.nl/apssite/persberichten/full/2013/07/18/Nieuwe+richtlijn+ziekte+van+Lyme+onacceptabel+voor+Lymevereniging
6Jacobs J, Noordhoek G et al. Kleine kans op lymeborreliose na een tekenbeet op Ameland: onderzoek in een huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2022-2026.
7Nadelman R, Nowakowski J et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite, N Engl J Med 2001;345:79-84.
8http://www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/tick-test-prophylaxis-proof/samenvatting./