Samenvatting

Naltrexon/bupropion; afvallen met bijwerkingen

Volwassenen met overgewicht komen in aanmerking voor behandeling door de huisarts als er sprake is van onder andere obesitas (BMI ≥30 kg/m²) of overgewicht met comorbiditeit. Een gewichtsafname van 5-10% geeft al gezondheidswinst. De NHG-standaard ontraadt medicamenteuze therapie. In Europa is inmiddels naltrexon/bupropion met verlengde afgifte onder de naam Mysimba^® geregistreerd voor gewichtsbeheersing bij obesitas of bij een BMI en comorbiditeit die verband houdt met het gewicht, als aanvulling op aanpassingen in de leefstijl. In verschillende fase 3-studies verlaagde naltrexon/bupropion, in aanvulling op leefstijlinterventies, het gemiddelde lichaamsgewicht significant meer dan behandeling met placebo. Ook bereikte een groter percentage patiënten een gewichtsreductie van tenminste 5%. Bijwerkingen lijken vooral in het begin van de behandeling op te treden en zijn vaak van voorbijgaande aard. Tot de vaakst gemelde bijwerkingen behoren misselijkheid en braken. Dit is wellicht niet erg motiverend om de behandeling voort te zetten. Alleen als er voor individuele patiënten geen alternatieven zijn en medicamenteuze behandeling wordt overwogen, is naltrexon/bupropion een optie.

S. F. Harkes-Idzinga en A.H.J. Janse, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Pharma Selecta 2015 (september) nr 11

Abstract

Overweight adults can be considered for treatment by their general practitioner if they are obese (BMI ≥30 kg/m²) or if overweight is combined with comorbidity, although the relevant guideline of the Dutch College of General Practitioners advises against drug therapy. A weight loss of 5-10% confers a health benefit.

In Europe, the prolonged release combination of naltrexone and bupropion (Mysimba^®) has been approved for weight control in combination with lifestyle changes in individuals with obesity or a raised BMI together with weight-associated comorbidity. Several phase III trials have shown that naltrexone/bupropion, as adjunct to lifestyle changes, lowers mean body weight significantly more than placebo and that more individuals achieve a weight loss of more than 5%. Side effects appear to occur mainly at the start of treatment and are often temporary in nature. The most commonly reported side effects are nausea and vomit- ing, which may not motivate patients to continue therapy. Naltrexone/bupropion is an option only for those patients for whom there is no alternative and in whom drug therapy is considered.

Pharm Sel 2015;31:64-68.

Inleiding

In deze editie van Pharma Selecta vindt u een overzichtsartikel met de verschillende medicamenteuze behandelmogelijkheden voor obesitas.¹

Volgens de NHG-standaard Obesitas gaat de voorkeur uit naar een gecombineerde leefstijlinterventie. Deze interventie bestaat uit lichamelijke activiteit, psychosociale ondersteuning en aanpassen van de voeding. Een gewichtsafname van vijf tot tien procent geeft volgens de NHG-standaard al gezondheidswinst. Een normaal gewicht is meestal niet haalbaar. Om te bepalen of er sprake is van obesitas worden de BMI en de buikomvang gebruikt. De buikomvang is ook een maat voor het effect van een interventie. Volwassen patiënten met overgewicht kunnen door de huisarts worden behandeld als er sprake is van een BMI van 25 tot 30 kg/m² en een buikomvang van ≥102 cm bij mannen of ≥88 cm bij vrouwen. Ook patiënten met overgewicht en comorbiditeit die hiermee samenhangt, of met een verhoogd cardiovasculair risico, komen in aanmerking voor behandeling, evenals patiënten met obesitas (BMI ≥30 kg/m²). De NHG-standaard ontraadt medicamenteuze therapie.² Blaauw en Holsappel noemen in hun artikel onder andere de combinatie naltrexon/bupropion.¹ Deze combinatie is in Europa geregistreerd onder de naam Mysimba^®. De indicatie is gewichtsbeheersing bij volwassenen met obesitas of met een BMI van 27 tot 30 kg/m² en comorbiditeit die verband houdt met het gewicht. Naltrexon/bupropion is geregistreerd als aanvulling op een caloriebeperkt dieet en verhoogde lichamelijke activiteit.³ In dit artikel geven we een plaatsbepaling.

Farmacologie

Dynamiek

Het werkingsmechanisme bij obesitas en overgewicht is nog niet geheel bekend. Naltrexon is een antagonist van de mu-opiaatreceptor. Bupropion remt de heropname van noradrenaline en is een zwakke remmer van neuronaal dopamine. Naltrexon/bupropion heeft effect op de nuclei arcuati van de hypothalamus en het mesolimbische dopaminerge beloningssysteem.³ Bupropion stimuleert pro-opiomelacortineneuronen (POMC-neuronen) in de nuclei arcuati van de hypothalamus. Deze POMC-neuronen scheiden alfa-melanocytstimulerend hormoon (alfa-MSH) af. Dit alfa-MSH heeft een stimulerend effect op melanocortine-4-receptoren. Bij afgifte van alfa-MSH uit POMC-neuronen komt ook bèta-endorfine vrij. Dit is een endogene mu-receptoragonist. Als bèta-endorfine bindt aan mu-opiaatreceptoren op POMC-neuronen, treedt negatieve feedback op. Daardoor daalt de afgifte van alfa-MSH. Naltrexon is een antagonist van de mu-opiaatreceptor en verhindert de negatieve feedback. Dit lijkt te zorgen voor een langere en krachtigere activering van POMC-neuronen. Hierbij worden de effecten van bupropion op de energiebalans versterkt.³

Kinetiek

C_max voor naltrexon is ongeveer twee uur, voor bupropion ongeveer drie uur. De biologische beschikbaarheid van naltrexon/bupropiontabletten is equivalent aan de biologische beschikbaarheid van de enkelvoudige preparaten: naltrexon met directe afgifte en bupropion met verlengde afgifte. Na orale toediening wordt >90% geabsorbeerd. Naltrexon ondergaat een first-pass effect. Vijf tot zes procent komt onveranderd in de systemische circulatie terecht. Inname met een (vetrijke) maaltijd verhoogde in studies de AUC en C_max. Het gemiddelde verdelingsvolume in steady state is voor naltrexon 5697 L en voor bupropion 880 L, na toediening van de combinatie. Van naltrexon wordt 21% gebonden aan plasma-eiwitten, van bupropion 84%. Voor naltrexon is t_1/2 vijf uur en 21 uur voor bupropion. Naltrexon wordt omgezet in de (actieve) metaboliet 6-bèta-naltrexol door dihydrodioldehydrogenases. Deze metaboliet is minder actief dan naltrexon, maar er vindt wel accumulatie plaats na verloop van tijd. Door catechol-O-methyltransferasen (COMT) en glucuronidatie worden de metabolieten 2-hydroxy-3-O-methylnaltrexon en 2-hydroxy-3-O-methyl-6-bètanaltrexol gevormd. Eliminatie vindt primair plaats via de nieren.

Bupropion wordt omgezet in drie actieve metabolieten: hydroxybupropion, threohydrobupropion en erythrohydrobupropion. Hun t_1/2 is langer dan die van bupropion en er treedt accumulatie op van deze metabolieten. Onder andere CYP2B6, CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP3A4 en CYP2E1 zijn betrokken bij het metabolisme van bupropion tot hydroxybupropion. Bij de vorming van threohydrobupropion is 11-bèta-hydroxysteroïdehydrogenase 1 betrokken. CYP2D6 wordt geremd door bupropion en zijn metabolieten. Eliminatie vindt grotendeels plaats via de urine (87%) en voor een klein deel via de feces (10%).³

Klinisch onderzoek

In een gerandomiseerde, dubbelblinde fase 3-studie van 56 weken werden patiënten gerandomiseerd naar behandeling met dagelijks 32 mg naltrexon + 360 mg bupropion met verlengde afgifte (n=583, NB32-groep), 16 mg naltrexon + 360 mg bupropion met verlengde afgifte (n=578, NB16-groep), of placebo (n=581). De fabrikant sponsorde de studie en werkte eraan mee. De dagelijkse dosis werd verdeeld over twee giften, met twee tabletten per keer, en werd langzaam opgebouwd gedurende de eerste drie weken. Bij aanvang van de studie en na 12, 24, 36 en 48 weken kregen de deelnemers advies over leefstijlverandering (inclusief instructies voor meer bewegen) en instructies om een hypocalorisch dieet te volgen. De onderzoekers verzamelden geen gegevens over de therapietrouw met betrekking tot de niet-medicamenteuze behandeling. Geïncludeerd werden patiënten van 18-65 jaar met een BMI van 30-45 kg/m² en ongecompliceerde obesitas. Ook werden patiënten geïncludeerd met een BMI van 27-45 kg/m² en hypertensie die onder controle was en/of dyslipidemie. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd gebruikten anticonceptie. Exclusiecriteria waren onder andere zwangerschap, lactatie, obesitas met endocriene oorzaak, diabetes, cardiovasculaire aandoeningen en lever- of nierziekte. Ook werden patiënten geëxcludeerd die een chirurgische ingreep voor obesitas hadden ondergaan of die in de drie maanden voorafgaand aan randomisatie een verschil van >4 kg in gewicht hadden.⁴

In de NB32-groep stopten 287 patiënten voortijdig met de studie, in de NB16-groep 294 en in de placebogroep 291. Significant meer patiënten in de NB-groepen stopten voortijdig vanwege bijwerkingen. In de placebogroep stopten significant meer patiënten voortijdig vanwege onvoldoende effect en het intrekken van hun toestemming voor deelname aan de studie.

Er waren twee primaire eindpunten: het percentage verandering in lichaamsgewicht na 56 weken en het percentage patiënten met na 56 weken een afname van 5% of meer in lichaamsgewicht. Deze eindpunten werden bepaald bij patiënten waarvoor na 56 weken tenminste het lichaamsgewicht bij aanvang van de studie en één lichaamsgewicht tijdens behandeling bekend waren. In de NB32- en de NB16-groep was dit het geval voor 471 patiënten, in de placebogroep voor 511 patiënten. Bij aanvang van de studie was het gemiddelde lichaamsgewicht in de NB32-groep 99,7 kg en in de NB16-groep en de placebogroep 99,5 kg. Het lichaamsgewicht in de NB32-groep nam af met gemiddeld 6,1% (6,1 kg), in de NB16-groep met 5,0% (4,9 kg) en in de placebogroep met 1,3% (1,4 kg) (p<0,0001 voor NB ten opzichte van placebo, p=0,0079 voor NB 32 ten opzichte van NB16). In de NB32-groep hadden 226 patiënten (48%) een gewichtsverlies van 5% of meer; in de NB16-groep gold dit voor 186 patiënten (39%) en in de placebogroep voor 84 patiënten (16%) (p < 0,0001 ten opzichte van placebo, p=0,0099 voor NB32 versus NB16).⁴

In een tweede gerandomiseerde, dubbelblinde fase 3-studie, met vergelijkbare in- en exclusiecriteria, werden 1001 patiënten gerandomiseerd naar behandeling met dagelijks 32 mg naltrexon + 360 mg bupropion met verlengde afgifte (NB32) en 495 naar placebo. De dagelijkse dosis werd verdeeld over twee giften, met twee tabletten per keer en werd langzaam opgebouwd gedurende de eerste vier weken. De opzet was vergelijkbaar met die van de hierboven beschreven studie. Dit was eveneens het geval voor de primaire eindpunten, alleen werden deze nu na 28 weken bepaald. De fabrikant sponsorde de studie en werkte eraan mee. In de NB32-groep stopten 462 patiënten voortijdig met de studie, in de placebogroep 226 patiënten. Significant meer patiënten in de NB32-groep stopten voortijdig vanwege bijwerkingen. In de placebogroep stopten significant meer patiënten voortijdig vanwege onvoldoende effect en het intrekken van hun toestemming voor deelname aan de studie.

De primaire eindpunten werden bepaald bij patiënten waarvoor na 28 weken tenminste het lichaamsgewicht bij aanvang van de studie en één lichaamsgewicht tijdens behandeling bekend waren. In de NB32-groep was dit het geval voor 825 patiënten, in de placebogroep voor 456 patiënten. Bij aanvang van de studie was het gemiddelde lichaamsgewicht in de NB32-groep 100,3 kg en in de placebogroep 99,2 kg. Het lichaamsgewicht in de NB32-groep nam af met gemiddeld 6,5% (6,3 kg) en in de placebogroep met gemiddeld 1,9% (2,0 kg) (p<0,001). Van de patiënten in de NB32-groep had 55,6% een gewichtsverlies van 5% of meer; in de placebogroep gold dit voor 17,5% van de patiënten (p<0,001).⁵

In een andere fase 3-studie, gesponsord door en met medewerking van de fabrikant, werd het effect van naltrexon/bupropion met verlengde afgifte in combinatie met een intensieve niet-medicamenteuze behandeling onderzocht. De niet-medicamenteuze behandeling bestond uit een dieet, lichaamsbeweging en gedragstherapie. In- en exlusiecriteria waren gelijk aan die in de hierboven beschreven studies. Er werden 591 patiënten gerandomiseerd naar behandeling met dagelijks 32 mg naltrexon + 360 mg bupropion met verlengde afgifte (NB32) en 202 naar placebo. De dagelijkse dosis werd verdeeld over twee giften, met twee tabletten per keer, en langzaam opgebouwd gedurende de eerste drie weken. De niet-medicamenteuze behandeling bestond uit groepsbijeenkomsten voor steeds 10-20 personen, geleid door diëtisten, gedragspsychologen, of bewegingsspecialisten. De groepsbijeenkomsten duurden 90 minuten. Gedurende de eerste zestien weken was er wekelijks een groepsbijeenkomst, gevolgd door een bijeenkomst om de week gedurende twaalf weken en tenslotte een maandelijkse bijeenkomst tot het einde van de studie. In totaal waren er 28 bijeenkomsten. De patiënten kregen dieetinstructies en werden aangemoedigd om hun lichaamsbeweging gedurende de eerste zes maanden uit te breiden naar 180 minuten matige fysieke inspanning per week (bijvoorbeeld stevig wandelen).

Er waren twee primaire eindpunten: het percentage verandering in lichaamsgewicht na 56 weken en het percentage patiënten met na 56 weken een afname van 5% of meer in lichaamsgewicht. Deze eindpunten werden bepaald bij patiënten waarvoor na 56 weken tenminste het lichaamsgewicht bij aanvang van de studie en één lichaamsgewicht tijdens behandeling bekend waren. In de NB32-groep was dit het geval voor 482 patiënten en in de placebogroep voor 193 patiënten. Bij aanvang van de studie was het gemiddelde lichaamsgewicht in de NB32-groep 100,2 kg en in de placebogroep 101,9 kg. Het lichaamsgewicht in de NB32-groep nam af met gemiddeld 9,3% en in de placebogroep met gemiddeld 5,1% (p<0,001). Van de patiënten in de NB32-groep had 66,4% een gewichtsverlies van 5% of meer. In de placebogroep gold dit voor 42,5% (p<0,001). In de NB32-groep werden gemiddeld 18,7 groepsbijeenkomsten bijgewoond, in de placebogroep 17,5. In een multipele lineaire regressieanalyse vonden de onderzoekers dat het percentage gewichtsreductie groter was naarmate meer groepsbijeenkomsten werden bijgewoond.⁶

Ook bij patiënten met diabetes mellitus type 2 is de werkzaamheid en veiligheid van naltrexon/bupropion met verlengde afgifte onderzocht in een fase 3-studie van 56 weken. Geïncludeerd werden patiënten van 18-70 jaar, al dan niet rokend, met een BMI tussen 27 en 45 kg/m², HbA_1C tussen 7% (53 mmol/mol) en 10% (86 mmol/mol) en bloedglucosespiegel in nuchtere toestand <270 mg/dl. De patiënten gebruikten geen diabetesmedicatie of hadden in de voorafgaande drie maanden een stabiele dosis van orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikt. Er werden 335 patiënten gerandomiseerd naar dagelijkse behandeling met 32 mg naltrexon/360 mg bupropion met verlengde afgifte (NB32-groep) en 170 patiënten werden gerandomiseerd naar behandeling met placebo. De fabrikant sponsorde de studie en werkte eraan mee. De dagelijkse dosis werd verdeeld over twee giften, met twee tabletten per keer, en langzaam opgebouwd gedurende de eerste drie weken. Bij aanvang van de studie en na 4, 16, 28 en 40 weken kregen de deelnemers advies over leefstijlverandering, inclusief instructies om meer te bewegen, en instructies om een hypocalorisch dieet te volgen.

Er waren twee primaire eindpunten: het percentage verandering in lichaamsgewicht na 56 weken en het percentage patiënten met na 56 weken een afname van 5% of meer in lichaamsgewicht. Secundaire eindpunten waren onder andere verandering in glycemische parameters, waaronder de verandering in HbA_1C. Deze eindpunten werden bepaald bij patiënten waarvoor na 56 weken tenminste het lichaamsgewicht bij aanvang van de studie en één lichaamsgewicht tijdens behandeling bekend waren. In de NB32-groep was dit het geval voor 265 patiënten en in de placebogroep voor 159 patiënten.

In de NB32-groep stopten meer patiënten voortijdig met de behandeling vanwege bijwerkingen dan in de placebogroep. In de placebogroep stopten meer patiënten voortijdig vanwege intrekken van toestemming, onvoldoende effect, of loss to follow up. In totaal stopte 47,8% in de NB32-groep voortijdig met de studie en 41,2% in de placebogroep. Bij aanvang van de studie was het gemiddelde gewicht in de NB32-groep 106,3 kg en in de placebogroep 105,0 kg. Na 56 weken was het lichaamsgewicht in de NB32-groep afgenomen met gemiddeld 5,0% en in de placebogroep met gemiddeld 1,8% (p < 0,001). Het verschil tussen beide groepen was significant vanaf week 4 en hield gedurende de hele studie aan. In de NB32-groep had 44,5% van de patiënten na 56 weken een gewichtsverlies van 5% of meer. In de placebogroep was dit het geval voor 18,9% van de patiënten (p<0,001). De HbA_1C-waarde was bij aanvang van de studie in beide groepen 8,0%. In de NB32-groep was deze na 56 weken afgenomen met 0,6% en in de placebogroep met 0,1% (p < 0,001).⁷

Bijwerkingen

Van de patiënten die in klinische studies werden behandeld met naltrexon/bupropion stopte 23,8%, van de patiënten die placebo kregen stopte 11,9% voortijdig vanwege een bijwerking. Het vaakst werden gemeld misselijkheid, obstipatie, braken, duizeligheid en droge mond. Meestal verdwenen de bijwerkingen vanzelf. In week 24 waren bijna alle bijwerkingen verdwenen. De meeste bijwerkingen werden gemeld in de eerste vier weken, als de dosis werd opgebouwd.³

Interacties

Naltrexon/bupropion moet niet gelijktijdig worden gebruikt met MAO-remmers, vanwege het effect op catecholaminerge routes. Naltrexon is een opiaatantagonist. Bij gelijktijdige behandeling met opiaten of opiaatagonisten hebben deze middelen mogelijk onvoldoende effect. Interacties met CYP2B6- en CYP2D6-substraten zijn mogelijk. Bij gelijktijdig gebruik van amantadine of levodopa kunnen bijwerkingen mogelijk vaker voorkomen. De blootstelling aan naltrexon kan wijzigen bij gelijktijdige toediening van remmers of induceerders van UGT 1A2 en 2B7.³

Contra-indicaties

Naltrexon/bupropion is gecontraïndiceerd bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis. De fabrikant ontraadt het bij lichte tot matige leverfunctiestoornis. In publicaties en in de productinformatie voor de afzonderlijke bestanddelen is gemeld dat bij cirrosepatiënten met matige tot ernstige leverfunctiestoornis de systemische blootstelling voor bupropion en zijn metabolieten twee- tot driemaal verhoogd is. De systemische blootstelling aan naltrexon is bij deze patiënten tot tien keer zo hoog.

Ook bij patiënten met een matige tot ernstige nierfunctiestoornis is een verhoogde blootstelling aan beide stoffen en hun metabolieten gemeld. Naltrexon/bupropion is gecontraïndiceerd bij ernstige nierfunctiestoornis. De fabrikant raadt gebruik ervan af bij matige nierfunctiestoornis. Ook ontraadt de fabrikant gebruik bij patiënten ouder dan 75 jaar.

Contra-indicaties zijn verder volgens de productinformatie: overgevoeligheid voor de werkzame stof of een hulpstof, hypertensie die niet onder controle is, epilepsie in het heden of in de voorgeschiedenis, tumor in het centrale zenuwstelsel, acute onttrekkingsfase van een benzodiazepine of alcohol, voorgeschiedenis van bipolaire stoornis, diagnose van een eetstoornis, afhankelijkheid van opiaten of opiaatagonisten en acute opiaatonttrekkingsfase. Behandeling met naltrexon/bupropion kan bij diabetespatiënten leiden tot een verlaagde glucosespiegel. Mogelijk is aanpassing van de dosering van de gebruikte diabetesmedicatie nodig.³

Zwangerschap en lactatie

Er zijn geen gegevens over gebruik bij zwangeren. Zwangere vrouwen en vrouwen die zwanger willen worden moeten naltrexon/bupropion niet gebruiken. Ook moet naltrexon/bupropion niet worden gebruikt tijdens de lactatieperiode. Beide stoffen en hun metabolieten gaan over in de moedermelk.³

Voorlichting aan de patiënt

De tabletten moeten in hun geheel worden doorgeslikt met wat water, omdat anders de verlengde afgifte teniet wordt gedaan. Bij voorkeur moeten de tabletten met wat voedsel worden ingenomen De dosering wordt in de eerste drie weken langzaam opgebouwd tot tweemaal daags twee tabletten (’s ochtends en ’s avonds) in week vier.³ Uitleg over het innameschema is nodig. Dit schema is als volgt:³

week 1: ’s ochtends één tablet met 8 mg naltrexonhydrochloride (7,2 mg naltrexon) en 90 mg bupropionhydrochloride (78 mg bupropion);

week 2: ’s ochtends één tablet en ’s avonds één tablet;

week 3: ’s ochtends twee tabletten en ’s avonds één tablet;

week 4 en verder: ‘s ochtends twee tabletten en ’s avonds twee tabletten.

Uiterlijk na zestien weken wordt bepaald of het lichaamsgewicht van de patiënt met tenminste 5% is afgenomen. Is dat niet het geval, dan wordt de behandeling gestopt.³

Tijdens de behandeling moet de patiënt geen alcohol gebruiken of de alcoholconsumptie tot een minimum terugbrengen.³

Naast behandeling met naltrexon/bupropion is het van belang dat de patiënt niet-medicamenteuze adviezen met betrekking tot bijvoorbeeld dieet en lichaamsbeweging opvolgt.

Handelspreparaat, dosering en prijs

Naltrexon/bupropion is geregistreerd onder de naam Mysimba^®, in de vorm van tabletten met verlengde afgifte met 8 mg naltrexonhydrochloride (7,2 mg naltrexon) en 90 mg bupropionhydrochloride (78 mg bupropion) per stuk. De fabrikant is Orexigen Therapeutics. De aanbevolen dosering is tweemaal daags twee tabletten. De dosering moet in drie weken langzaam worden opgebouwd. Na zestien weken moet worden bekeken of de behandeling moet worden voortgezet. Daarna is jaarlijks herbeoordeling van de behandeling nodig.³ Ten tijde van het schrijven van dit artikel was Mysimba^® nog niet opgenomen in de G-Standaard en was de prijs nog niet bekend.⁸

Conclusie en plaatsbepaling

In verschillende fase 3-studies verlaagde naltrexon/bupropion, in aanvulling op leefstijlinterventies, het gemiddelde lichaamsgewicht significant meer dan behandeling met placebo. Ook bereikte een groter percentage patiënten een gewichtsreductie van tenminste 5%. In een studie onder patiënten met diabetes mellitus type 2 werd een (klein) gunstig effect op de HbA_1C-waarde gevonden. In klinische studies stopte bijna een kwart van de patiënten voortijdig vanwege bijwerkingen. Tot de vaakst gemelde bijwerkingen behoren misselijkheid en braken. De bijwerkingen lijken vooral in het begin van de behandeling op te treden en zijn vaak van voorbijgaande aard. Het optreden hiervan aan het begin van de behandeling is echter wellicht niet erg motiverend om door te gaan. Aan de andere kant kan naltrexon/bupropion wellicht bijdragen aan meer gewichtsverlies bij patiënten bij wie leefstijlinterventies alléén onvoldoende effect hebben.

Wij zijn het eens met het NHG-advies om medicamenteuze behandeling af te raden bij obesitas. Alleen als er voor individuele patiënten geen alternatieven zijn en medicamenteuze behandeling wordt overwogen, is naltrexon/bupropion een optie.

Literatuur

1   Blaauw SR, Holsappel I. Medicamenteuze behandeling van obesitas; onverzadigbare markt. Pharm Sel 2015; september.

2   Van Binsbergen JJ, Langens FNM et al. NHG-standaard Obesitas. Huisarts Wet 2010:53(11):609-625.

3   SmPC Mysimba, rev. 0, 15-04-2015.

4   Greenway FI, Fujioka K et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multi-centre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2010;376:595-605.

5   Apovian CM, Aronne L et al. A randomized, phase 3 trial of naltrexone SR/bupropion SR on weight and obesity-related risk factors (COR-II). Obesity 2013;21:935-943.

6   Wadden TA, Foreyt JP et al. Weight loss with naltrexone SR/bupropion SR conbination therapy as an adjunct to behavior modification: the COR-BMOD trial. Obesity (Silver Spring) 211:9:110-120.

7   Hollander P, Gupta AK et al. Effects of naltrexone sustained release/bupropion sustained-release combination therapy on body weight and gylcemic parameters in overweight and obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2013; 36: 4022-4029.

8   KNMP Kennisbank. Geraadpleegd 23-8-2015.