Maligniteiten en mortaliteit onder patiënten met ernstige psoriasis artritis, behandeld met TNF-alfa-remmers

Karim Amohammadi en Simone van den Bosch, apothekers in opleiding tot specialist

Waarom dit onderzoek?
Hoewel er al veel onderzoek is gedaan naar de veiligheid van langdurig gebruik van TNF-alfa-remmers (TNFi), is hierover beduidend minder bekend bij psoriasis artritis (PsA) dan bij reumatoïde artritis (RA). Uit eerdere onderzoeken valt op te maken dat PsA geassocieerd wordt met een hoger risico op maligniteiten, in het bijzonder non-melanoom huidkanker (NMSC). Dit kan zowel veroorzaakt worden door de aandoening zelf, als door de behandeling met disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARD’s), TNFi en fototherapie. Omdat de resultaten van eerdere studies niet eenduidig zijn, is verder langetermijnonderzoek nodig.

Wat was de onderzoeksvraag?
Hoe verschilt de incidentie van kanker en sterfte (door alle oorzaken en door specifieke oorzaken) tussen een cohort van patiënten met ernstige PsA die TNFi krijgen en de algemene populatie?

Hoe werd dit onderzocht?
Een cohort met patiënten met ernstige PsA die TNFi krijgen, is samengesteld uit data van de British Society for Rheumatology Biologics Register (BSRBR). In dit register wordt informatie verzameld over de langetermijnveiligheid van nieuwe geneesmiddelen bij RA. De patiënten werden gemarkeerd in de nationale registers die kanker en sterfte bijhouden in het Verenigd Koninkrijk. Ze werden gevolgd vanaf de registratie (tussen 2002 en 2006) tot hun overlijden of tot 31 december 2012. Het bureau voor nationale statistieken leverde de cijfers voor het optreden van kanker en sterfte onder de gehele bevolking. Er werd een schatting gemaakt van de te verwachten gevallen van kanker en sterfte binnen het cohort door de cijfers uit de algemene populatie op leeftijd, geslacht en kalenderjaar toe te passen op de patiënten uit het cohort. Deze gegevens werden gebruikt om gestandaardiseerde incidentie ratio’s (SIR’s) en gestandaardiseerde mortaliteit ratio’s (SMR’s) te berekenen.

Belangrijkste resultaten
Er werden 709 patiënten met PsA geïncludeerd die een TNFi gebruikten, wat overeenkomt met 5.286 patiëntjaren in follow-up. Er werden 34 gevallen van kanker vastgesteld onder 32 patiënten, waarvan het merendeel NMSC betrof (n=15). Hoewel de incidentieratio voor alle maligniteiten niet significant afweek van de algemene populatie (SIR 0,94; 95%BI 0,65-1,34), was het risico op NMSC verdubbeld onder de PsA-patiënten (SIR 2,12; 95%BI 1,19-3,50). Na stratificatie voor geslacht bleek dat dit verhoogde risico voornamelijk wordt gezien bij vrouwen. Bij mannen was het verschil statistisch niet significant. Er werden 41 sterfgevallen binnen het cohort geregistreerd. Het risico op sterfte door alle oorzaken was verhoogd onder de patiënten met PsA (SMR 1,56; 95%BI 1,12-2,11). Circulatoire aandoeningen waren de meest voorkomende oorzaak (n=13). Het risico op sterfte door circulatoire aandoeningen en coronaire hartaandoeningen was significant verhoogd onder de patiënten met PsA (SMR 1,89; 95%BI 1,01-3,24 en 2,42; 95%BI 1,11-4,59), hoewel dit verschil alleen statistisch significant was voor mannen.

Belangrijkste conclusies
Het aantal maligniteiten onder PsA-patiënten was vergelijkbaar met die binnen de algemene populatie, wat bijdraagt aan de data die onderschrijven dat het gebruik van TNFi veilig is bij patiënten met PsA. Het onderzoek liet echter wel een verhoogd risico op NMSC zien, vooral bij vrouwen. Dit komt overeen met gegevens uit eerdere studies, waarbij een verhoogd risico op NMSC was aangetoond onder PsA-patiënten die behandeld werden met DMARD’s of corticosteroïden. Daarnaast was de mortaliteit door alle oorzaken verhoogd in de cohort, met coronaire hartziekte als grootste oorzaak. Het is daarom van belang om cardiovasculaire risico’s bij PsA-patiënten adequaat te behandelen.

Consequenties voor de praktijk
Voor patiënten met PsA geldt dat TNFi veilige zijn op de lange termijn. Er wordt geen verband gezien tussen het gebruik van TNFi en het optreden van maligniteiten. Wel dienen dermatologen, waarbij deze patiënten vaak onder behandeling zijn, alert te zijn op het optreden van NMSC. Daarnaast is het cardiovasculair risico in deze groep patiënten verhoogd. Behandelaars op dit gebied, zoals cardiologen en huisartsen, dienen zich hiervan bewust te zijn en passend cardiovasculair risicomanagement toe te passen.

Literatuur
Fagerli KM, Kearsley-Fleet L et al. Malignancy and mortality rates in patients with severe psoriatic arthritis requiring tumour-necrosis factor alpha inhibition: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Rheumatology 2019;58:80-85. https://doi.org/10.1093/rheumatology/key241