Laxeren
de mogelijkheden bij obstipatie
D.T.M. Visser en H.J.M. van Kan, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Obstipatie is een veelvuldig voorkomend probleem waarbij uit meerdere vormen van behandeling een keuze kan worden gemaakt. Voordat wordt overgegaan tot behandeling met geneesmiddelen moet de leefstijl eerst uitvoerig zijn besproken. Bij keuze voor een laxeermiddel wordt het klinisch beeld bekeken en een behandelplan uitgezet. Afhankelijk van de oorzaak wordt bij voorkeur gestart met volumevergrotende middelen, op de tweede plaats osmotisch-werkende preparaten en als laatste keus contactlaxantia. Hierbij moet rekening gehouden worden met de tijd tot werking en een afdoende dosis laxeermiddel.
Abstract
Constipation is a frequently occurring problem for which there are several treatments available. However, before medicines are prescribed there should be a detailed discussion of the person's lifestyle. The choice of laxative and treatment plan is determined by the clinical picture. Depending on the underlying cause, preference is given to bulk-forming laxatives, then to osmotic laxatives, and lastly to stimulant laxatives. Consideration should be given to an adequate dosage and to the time to effect.
Pharm Sel 1999;15:123-127.
Inleiding
Laxeermiddelen en lavagevloeistoffen worden gebruikt bij de behandeling van obstipatie, bij orale intoxicaties en als voorbereiding op endoscopische of chirurgische procedures. Dit artikel zal zich beperken tot de behandeling van obstipatie.
Verstopping is in het algemeen geen op zichzelfstaande ziekte. Het is een symptoom van een van de meest voorkomende gastro-intestinale problemen. De oorzaak kan liggen in een metabole afwijking, een afwijking aan het colon of geneesmiddelgebruik. Ook het voedingspatroon en lichaamsbeweging kunnen een rol spelen. Daar waar geen directe oorzaak wordt gevonden, spreekt men van iodiopathische obstipatie, wat vaak wordt geassocieerd met het irritable bowel syndrome (IBS).[1] Patiënten met dit syndroom ondervinden vaak alternerend obstipatie en diarree, waarbij krampen en pijn op de voorgrond staan. Heeft obstipatie een chronisch karakter en wordt dit niet behandeld, dan kan versteende ontlasting, hemorroïden, anale fissuren, ontlasting- en urine-incontinentie optreden.[1] In dit artikel zal de plaats van de middelen van keuze worden besproken.
De motiliteit van de darmen is een complex geheel en bestaat uit korte en langdurige contracties. Gedurende de dag zorgen constante contracties ervoor dat de darminhoud wordt voortbewogen in het darmstelsel. Daarnaast zijn er continue contracties van de circulaire spieren, die waarschijnlijk zorgdragen voor het mengen van de faeces en de fasische contractie faciliteren. Colonmotiliteit wordt met name gestimuleerd na een vetrijke maaltijd. Deze stimulatie vindt een- of tweemaal per dag plaats. De sterk propulsieve bewegingen stuwen het faecale materiaal richting het rectum, waardoor de drang tot defaecatie en/of flatulentie ontstaat. Een normale darmpassage neemt ongeveer 24-48 uur in beslag.[2 4]
Stoornissen van metabole oorsprong als diabetes mellitus en hypothyroïdie kunnen obstipatie veroorzaken. Moeilijker te behandelen blijken patiënten met degeneratieve neurologische aandoeningen en spierziekten als multipele sclerose, obstructie van de darm door neoplasmata, stricturen door ischemie en diverticulose. Ook obstipatie welke het gevolg is van IBS zal een probleem vormen bij behandeling met laxantia.
Geneesmiddelgebruik en -misbruik kunnen eveneens oorzaken van obstipatie zijn. Morfinomimetica en parasympathicolytica verminderen de darmperistaltiek. Sterk werkende diuretica geven indikking van de faeces wat tot verstopping kan leiden. Ook antacida en ijzerpreparaten kunnen de consistentie van de faeces negatief beïnvloeden, met obstipatie als gevolg. Langdurig gebruik van antraceenderivaten-bevattende middelen kan tot beschadiging van het zenuwstelsel in de darmen leiden. Steeds hogere doses zullen nodig zijn om effect te sorteren en de patiënt kan in een vicieuze cirkel terecht komen.[3]
Patiënten die lijden aan idiopathische obstipatie kunnen worden ingedeeld in twee groepen: met normale en met verlengde passagetijd. Bij normale passagetijden kan er een defect zijn aan de musculatuur. Bij ernstige idopathische obstipatie blijkt de frequentie, sterkte en duur van de fasische contracties verminderd.
De oorzaak kan ook van psychologische aard zijn en vaak blijken ook andere klachten van het maagdarmkanaal aanwezig te zijn, waaronder reflux oesophagitis en dyspepsie. Daarbij komt dat vooral (jonge) vrouwen lijden aan idiopathische obstipatie en IBS-gerelateerde problemen. De mogelijkheid dat schommelingen in hormoonconcentraties een rol spelen, lijkt voor de hand te liggen, maar is nog onvoldoende onderbouwd. Bij zwangeren is de obstipatie mogelijk hormonaal van oorsprong doordat progestativa de contractie van de gladde musculatuur remmen.[4]
Volumevergrotende laxantia
De volumevergrotende laxantia als zemelen, psylliumzaad, sterculiagom en macrogol zijn merendeels grote organische polymeren die door een 'sponsachtige werking' extra water vasthouden in de faeces. Aanvullend op dit werkingsmechanisme zal het toegenomen volume zorgen voor stimulatie van de motiliteit en zodoende de passagetijd verkorten. De stoelgang zal makkelijker verlopen door verbetering van de consistentie.[5]
Darmbacteriën zullen in het metabole proces de polymeren omzetten in kleinere moleculen en gassen als kooldioxyde en waterstofgas.[5] Door vergoting van de hoeveelheid darmgassen kan de flatulentie toenemen. Fermentatie van deze polymeren resulteert in een afname van de vochtvasthoudende capaciteit, door afname van de hoeveelheid polymeren in de faeces. Combinatie van deze factoren resulteert vaak in een deels onvoorspelbaar effect ten opzichte van de ingenomen hoeveelheid volumevergrotende preparaten.
Van deze groep is psyllium een van de meest voorgeschreven vezelsupplementen. Het bestaat voornamelijk uit hydrofiele polysacchariden die niet door de darmflora kunnen worden afgebroken. Het is hygroscopisch en vormt met water een gel. Het faecale gewicht zal bij inname van 10 gram psyllium toenemen met vijf tot tien maal het gewicht van het psyllium bij een normaal eetpatroon.[6 7]
Macrogol 3350 (polyethyleenglycol) is een grote polymeer met sterke osmotische activiteit. Interactie van dit polymeer met water uit de oplossing waarmee het wordt ingenomen, zorgt voor de volumevergroting.[8] Macrogol wordt nauwelijks geabsorbeerd, is inert en kan niet worden afgebroken door de darmflora. Preparaten die recent zijn geïntroduceerd bevatten 13,125 g en 2,95 g macrogol 3350 in respectievelijk Movicolon® en Transipeg®. Transipeg® bevat eveneens natriumsulfaat wat fungeert als osmotisch werkend laxans. De overige electro lyten in beide producten zorgen ervoor dat de electrolytenbalans tussen de ingewanden en het bloed niet wordt verstoord.[9]
Osmotisch-werkende laxantia
Tot deze groep behoren magnesium(hydr)oxide, magnesiumsulfaat, natriumsulfaat alsmede lactulose en lactitol. Osmotisch-werkende laxantia zijn vaak ionen, disacharides of moleculen welke slecht geabsorbeerd worden en door de osmotische werking zorgen voor een toename van water in het darmlumen om een isotone darmomgeving te krijgen. Ondanks de inname in de vorm van een hypertone oplossing zal de darmomgeving zich snel aanpassen door de grote waterpermeabiliteit van het jejunum en het streven naar osmotisch evenwicht tussen de darminhoud en het plasma.
De disacharide lactulose wordt nagenoeg niet geabsorbeerd en wordt door de darmflora gemetaboliseerd tot melkzuur, mierenzuur en azijnzuur. Deze stoffen kunnen geabsorbeerd worden of, indien niet geabsorbeerd, bijdragen aan de osmotische werking van lactulose zelf.[10]
Bij ionen zoals in de vorm van magnesium(hydr)oxide of natriumsulfaat zal het deel dat niet geabsorbeerd wordt en dus in het darmlumen blijft, het osmotisch effect bepalen. Is dit deel klein, dan zal ook het laxerende effect geringer zijn. In het geval van magnesium wordt slechts een vast deel van de orale dosis geabsorbeerd doordat het actieve transport verzadigd raakt.[11] Het gewicht van de faeces is direct proportioneel met de oraal ingenomen dosis.
Contactlaxantia
Tot deze groep behoren onder andere bisacodyl, natriumpicosulfaat en sennasoïden; deze middelen bevorderen de darmperistaltiek. De werking wordt toegeschreven aan verandering van het mucosaal transport en de darmmotiliteit.[12] De difenylmethaanderivaten bisacodyl en natriumpicosulfaat zijn afhankelijk van conversie tot stoffen met vrije difenolgroepen. Bisacodyl wordt met name in de dunne darm gehydrolyseerd door endogene esterases. Vermindering van wateropname is het gevolg van verhoogde synthese en vrijzetting van prostaglandines, en mogelijk van effect op het Na/K-ATPase in de darm. De difenylmethanen worden geabsorbeerd en kunnen hun werking voortzetten via de enterohepatische kringloop.[13]
Fenolftaleïne was een veel gebruikt laxeermiddel. Het is verdacht van carcinogene activiteit, maar epidemiologisch bewijs ontbreekt hiervoor.[14]
Anthrachinonen komen onveranderd in het colon terecht. Het is een groep middelen met als basis een tricyclische anthraceenkern. In het colon worden deze stoffen geheel gemetaboliseerd door de aanwezige darmflora. Enkele van de metabolieten worden geabsorbeerd en uitgescheiden in de urine. Deze stoffen bewerkstelligen excretie van water in het jejunum en het colon.[15]
Incidenteel gebruik levert doorgaans weinig problemen op. Bij chronisch gebruik zal verlies van de motoriek van het colon optreden. Daarbij zijn specifieke bijwerkingen van deze groep middelen allergische reacties en melanosis coli; dit is bruine tot zwarte verkleuring van het slijmvlies van het colon door afzetting van melanine.[16 17] Dit laatste blijkt het gevolg van apoptose van de epitheelcellen en vorming van pigment in macrofagen in het colon. Verdenking van mogelijk carcinogene werking is ook hier niet met epidemiologisch onderzoek ondersteund.[18]
Detergentia en emollientia
Deze groep van natriumdocusaat, natriumlaurylsulfoacetaat en paraffine heeft een gering effect op het iontransport in de darm. Deze groep stoffen zou de frequentie van de stoelgang verhogen en de consistentie verbeteren door de oppervlaktespanning te verminderen. De faeces wordt zachter wat de stoelgang vergemakkelijkt. Wanneer het neuronale netwerk van de darm onvoldoende functioneert, kan paraffine nog wel werkzaam zijn, omdat de overige laxantia veelal werken door middel van het natuurlijk reflexmechanisme van de darm.[19]
De tijdsduur voordat de laxerende werking optreedt, is verschillend voor de diverse middelen. Dit wordt aangegeven in de tabel.[9] Hierbij moet rekening worden gehouden met eventuele omzetting van het preparaat door de darmflora en circulatie in de enterohepatische kringloop. Inname op een nuchtere maag zal de tijd tot werking veelal verkorten.
| Laxantia, oraal | |||
| groep | verbinding | tijd tot werking | preparaat/combinatie |
|---|---|---|---|
| contactlaxantia | antraceenderivaten | 4-12 uur | sennasoiden, rhamnus-preparaten |
| difenylmethanen | 5-10 uur | bisacodyl | |
| idem | fenolftaleïne | ||
| idem | natriumpicosulfaat | ||
| ricinusolie | 2-3 uur | ||
| emollientia/glijmiddelen | paraffine | 6-8 uur | paraffine-emulsie |
| osmotisch-werkende laxantia | anorganisch divalente zouten | 1-8 uur | magnesiumoxide, magnesiumsulfaat, |
| natriumsulfaat | |||
| lactitol, lactulose | 1-2 dagen | ||
| volumevergrotende laxantia | zemelen | 2-3 dagen | |
| psylliumzaad | idem | ||
| sterculiagom | idem | ||
| meerwaardige alcoholen | 1-2 uur hoge dosis | ||
| 1-2 dagen lage dosis | |||
| Laxantia, rectaal | |||
| contactlaxantia | difenylmethanen | 15-60 min | bisacodyl |
| emollientia/glijmiddelen | natriumdocusaat | 5-20 min | in combinatie met glycerol |
| natriumlaurylsulfoacetaat | idem | in combinatie met natriumcitraat | |
| en sorbitol | |||
| osmotisch-werkende laxantia | anorganisch divalente zouten | 15 min | natriumfosfaat |
Elke buikpijn waarvan de oorzaak niet bekend is en een 'acute buik' zijn absolute contra-indicaties voor het gebruik van laxantia. In geval van faecale impactie is een rectaal toegediend laxans aanbevolen. Gebruik van zouten als laxantia is niet gewenst als de electrolytenbalans een belangrijke rol speelt, zoals bij cardiale problemen, nierfunctiestoornissen en ernstige hypertensie. Ook bij kinderen en ouderen is de vochtbalans snel verstoord.
Contactlaxantia, volumevergrotende middelen, lactulose en lactitol geven aanleiding tot een opgeblazen gevoel in de buik, buikkrampen, misselijkheid en flatulentie. Dit laatste zou mogelijk minder zijn bij macrogol 3350 bevattende laxantia.[8]
Waterige diarree komt met name voor bij chronisch gebruik van contactlaxantia. Beschadiging van de plexus myentericus zou hiervan de oorzaak zijn; de motoriek van het colon gaat langzaam verloren. Bij gebruik van de contactlaxantia als bisacodyl, picozwavelzuur en sennosiden kan melanosis coli ontstaan.
Veelvuldig gebruik van paraffine kan leiden tot granulomen en paraffinomen in lever, milt en lymfklieren.
Verslikken van paraffine kan leiden tot lipoïdpneumonie. Het risico op genoemde bijwerkingen zou minder zijn bij gebruikt van paraffine-emulsie.
Laxeerzouten geven bij hoge doses verstoring van het water- en electrolytenevenwicht. Ook nierfuntiestoornissen kunnen optreden.
Misbruik van laxantia komt voor. Toepassing als hulpmiddel bij afvallen, maar ook al dan niet bewuste overdosering van bijvoorbeeld lactulose kunnen tot ernstige metabole stoornissen leiden.
Bij gebruik van maagsapresistente bisacodyl-dragees/tabletten wordt het gelijktijdig gebruik van antacida of melk afgeraden. De toedieningsvorm kan te vroeg uiteen vallen waardoor het vrijgekomen bisacodyl maagklachten kan veroorzaken. Om toch goede werking te verkrijgen, wordt aanbevolen twee uur tussen de inname van antacida en bisacodyl te laten.
Contactlaxantia kunnen bij langdurig gebruik kaliumverlies geven. Deze interactie kan versterkt worden wanneer een ander middel gebruikt wordt wat eveneens tot kaliumverlies leidt, zoals diuretica.
Magnesiumzouten geven complexvorming bij gelijktijdig gebruik met tetracyclinen waardoor de absorptie van deze stoffen vermindert. Twee uur tijd tussen de inname is van belang voor een goede werking.
Natriumdocusaat-bevattende laxantia dienen niet te worden gecombineerd met hepatotoxische stoffen, wat leidt tot verhoogde hepatotoxiciteit. Natriumdocusaat bevordert de resorptie van paraffine.
Middelen met sennosiden of fenolftaleïne kunnen overgaan in de moedermelk en dienen tijdens de lactatie niet te worden gebruikt. Weeën kunnen worden opgewekt door ricinusolie. Indien toch gelaxeerd moet worden tijdens lactatie of zwangerschap, is lactulose het middel van keuze.
Behandeling van kinderen met obstipatie bestaat veelal uit twee fasen. Eerst zal een laxans als lactulose voldoende hoog gedoseerd worden teneinde een makkelijke stoelgang te creëren, zonodig aangevuld door een sorbitol + natriumlaurylsulfoacetaat klysma met klein volume (5 ml). Hierdoor zal pijn bij defaecatie en het ophouden van de ontlasting verminderen. Vervolgens zullen dieetmaatregelen en een laag gedoseerd laxans als lactulose zorgen voor een voldoende frequente en pijnloze stoelgang. Indien deze aanpak geen uitkomst biedt, kan worden overwogen een prokineticum als cisapride toe te voegen.[20] Na enige tijd zal gebruik van het laxeermiddel worden afgebouwd. Deze stappen zijn onderdeel van een behandelplan om het kind uit de vicieuze cirkel te krijgen van obstipatie, pijn bij defaecatie en angst voor defaecatie.
Minder beweging en een afgenomen inname van vocht en vezelrijk voedsel zijn vaak de oorzaak van chronische obstipatie bij ouderen. Inname van voldoende vocht en vezelrijk voedsel kan worden beïnvloed door de bereiders hiervan in verzorgingsinstellingen.
Bij gebruik van opioïden zal routinematige inzet van laxantia noodzakelijk zijn. Hiermee kan het bijkomende obstiperende effect van morfinomimetica worden tegengegaan. Afhankelijk van het effect komt lactulose als eerste keus in aanmerking, eventueel gecombineerd met een sennosiden- of een bisacodyl-bevattend preparaat.[21 22 23]
De darmmotiliteit wordt onder andere gereguleerd door cholecystokinine (CCK), serotonine (5-HT) en endogene opioïden. De verhoogde plasmaspiegels van CCK na een vetrijke maaltijd suggereren dat deze stof een modulerende rol speelt bij de darmmotiliteit. Echter uit meerdere studies is gebleken dat 'fysiologische' doses van zowel agonisten als antagonisten van de CCK-receptoren geen duidelijk effect sorteren.[2]
Verhoogde propulsieve activiteit van de dunne en dikke darm is toegeschreven aan cisapride, wat een laxerend effect geeft. Verdere studies naar behandelmogelijkheden zullen duidelijkheid kunnen geven.
Kostenoverzicht
Voorlichting aan de patiënt
| stofnaam | preparaat | per dag (per zetpil/klysma) | kosten |
|---|---|---|---|
| bisacodyl oraal | Bisacodyl drag/tabl 5 mg | 10 mg | f 0,19 |
| Dulcolax® drag 5 mg | 10 mg | 0,42 | |
| Nourilax® N tabl 5 mg | 10 mg | 0,42 | |
| Primalax® tabl 5 mg | 10 mg | 0,25 | |
| bisacodyl rectaal | Bisacodyl zetp 5 mg | 1 zetpil | 0,11 |
| Bisacodyl zetp 10 mg | 1 zetpil | 0,42 | |
| Dulcolax® microklysma 10 mg | 1 klysma | 4,48 | |
| Dulcolax® zetp 5 mg | 1 zetpil | 0,65 | |
| Dulcolax® zetp 10 mg | 1 zetpil | 0,73 | |
| Toilax® microklysma | 1 klysma | 1,48 | |
| lactitol | Importal® drank 667 mg/ml | 15 ml | 0,33 |
| Importal® poeder | 10 g | 0,46 | |
| Importal® poeder in sach. 10 g | 10 g | 0,46 | |
| lactulose | Duphalac® poeder | 6,7 g | 0,32 |
| Duphalac® poeder in sach. 10 g | 6,7 g | 0,33 | |
| Duphalac® str 15 ml in sach | 10 ml | 0,33 | |
| Duphalac® str 667 mg/ml | 10 ml | 0,33 | |
| Lactulose poeder in sach 6 g | 6,7 g | 0,33 | |
| Lactulose poeder in sach 12 g | 6,7 g | 0,33 | |
| Lactulose stroop 500 mg/ml | 10 ml | 0,29 | |
| Legendal® gran. in sach 6 g | 6,7 g | 0,83 | |
| Legendal® gran. in sach 12 g | 6,7 g | 0,33 | |
| macrogol/electrolyten | Klean Prep® poeder (colonlavage) | 4 sach | 37,69 |
| Movicolon® poeder in sach | 1,5 sach | 1.31 | |
| Transipeg® poeder in sach | 2 sach | 1,37 | |
| magnesiumoxide | Magnesiumoxide tabl 500 mg | 1,5 g | 0,21 |
| magnesiumsulfaat | Magnesiumsulfaat poeder | 10 g | 0,12 |
| Magnesiumsulfaat (colonlavage) | 30 g | 0,35 | |
| natriumdocusaat/glycerol | Docusaat ww klysma FNA 100 ml | 1 klysma | 2,20 |
| Norgalax® klysma 10 g | 1 klysma | 2,25 | |
| natriumdocusaat/sorbitol | Klyx® klysma 120 ml | 1 klysma | 2,27 |
| natriumfosfaat | Colex® klysma 133 ml | 1 klysma | 1,86 |
| Practo-Clyss® klysma | 1 klysma | 2,63 | |
| natriumlaurylsulfoacetaat/ citraat/sorbitol |
Microlax® klysma 5 ml | 1 klysma | 2,73 |
| natriumsulfaat* | Natriumsulf drank FNA 100 mg/ml | 300ml | 0,26 |
| Natriumsulfaat poeder | 10 g | 0,17 | |
| (*natriumsulfaat voor colonlavage) | |||
| psyllium | Metamucil® Lemon sach 3,4 g | 2,06 sach | 1,41 |
| Metamucil® Orange poeder | 12,05 g | 1,25 | |
| Metamucil® Orange sach 3,4 g | 2,06 g | 1,41 | |
| Metamucil® poeder | 12,05 g | 1,25 | |
| Psyllium gran sach 3,6 g | 1,94 sach | 1,19 | |
| Psyllium Orange sach 3,25 g | 2,15 sach | 1,39 | |
| Volcolon® gran 660 mg/g | 10,61 g | 1,07 | |
| Volcolon® gran 980 mg/g | 7,41 g | 0,96 | |
| Volcolon® sach 4 g | 1,77 sach | 1,25 | |
| Volcolon® sach 6 g | 1,77 sach | 1,25 | |
| sennosiden A+B | X-Preap® stroop 2 mg/ml 75 ml | 75 ml | 8,04 |
| X-Preap® stroop 2 mg/ml 250 ml | 75 ml | 5,94 | |
| sterculiagom | Normacol® gran 600 mg/g | 13,33 g | 1,25 |
| Normacol® sach 10 g | 1,33 sach | 1,20 | |
| tritici testa | Fiberform® sach | 2,86 sach | 1,30 |
Van belang bij gebruik van volumevergrotende laxantia is voldoende vochtinname om het gewenste effect te krijgen. Indien dit niet gebeurt, kan de obstipatie verergeren. Bij voorkeur worden de middelen niet vlak voor de maaltijd genomen, omdat dit een negatief effect heeft op de eetlust en de maaglediging vertraagt.[7]
Door insluipend te doseren is de kans op bijwerkingen kleiner. Bij voortgezet gebruik zal ook dit afnemen.
Bij langdurig gebruik van magnesium (hydr)oxide is bij sommige patiënten tolerantie gerapporteerd.
Van belang is dat lichaamsbeweging, voldoende vochtinname en vezelrijk voedsel ook bijdragen aan een normale stoelgang. Patiënten die ondanks verandering in leefstijl last van obstipatie houden, kunnen worden ingesteld op therapie met volumevergrotende laxantia of osmotisch-werkende laxantia. Wanneer bij acute obstipatie snelle werking is gewenst, kan rectale toediening van laxantia worden overwogen. Bij chronische obstipatie zullen volumevergrotende laxantia en lactulose in aanmerking komen; dit vanwege de ervaring met deze preparaten en het bijwerkingenprofiel. Bij gebruik van morfinomimetica is standaard een toevoeging van een laxans geïndiceerd. De recent geïntroduceerde macrogol 3350 bevattende laxantia bieden geen voordeel boven de reeds toegepaste middelen. Mogelijk kunnen bijwerkingen als flatulentie en darmkrampen bij deze middelen minder frequent optreden in vergelijking met lactulose.
De uiteindelijke keus wordt bepaald door het bijwerkingenpatroon en de
toepasbaarheid, waarbij kostenoverwegingen een doorslaggevende rol kunnen
spelen.
Literatuur
1 Schiller RS. Clinical pharmacology and use of laxatives and lavage solutions. J Clin Gastroenterol 1999;28(1):11-18.
2 Briejer RB et al. Idiopathic constipation: too few stools and too little knowledge. TIPS 1999;20:1-3.
3 Smout AJPM. Oorzaken van obstipatie. Tijdschr voor Huisartsgeneeskunde 1999;16(5):7-10.
4 Read NW. The relationship between colonic motility and transport. Scand J Gastroenterol 1984;19(suppl 93):35-42.
5 Ashraf W et al. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:639-647.
6 Spiller GA et al. Bulk laxative efficacy of a psyllium seed hydrocolloid and of a mixture of cellulose and pectin. J Clin Pharmacol 1979;19:313-320.
7 Bergmann JF et al. Correlation between echographic gastric emptying and appetite: influence of psyllium. Gut 1992;33:1042-1043.
8 Schiller LR et al. Osmotic effects of polyethylene glycol. Gastroenterology 1988;94:933-941.
9 Farmacotherapeutisch kompas 1999:447-451.Ziekenfondsraad, Amstelveen.
10 Hammer HF et al. Studies of osmotic diarrhea induced in normal subjects by ingestion of polyethylene glycol and lactulose. J Clin Invest 1989;84:1056-1062.
11 Fine KD et al. Diagnosis of magnesium-induced diarrhea. N Engl J Med 1991;324:1012-1017.
12 Schiller LR. Cathartics, laxatives, and lavage solutions. In: Friedman G, Jacobson ED, McCallum RW, eds. Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997;159-174.
13 Sund RD et al. Enterohepatic circulation, urinary excretion and laxative action of some bisacodyl derivatives after intragastric administration in the rat. Acta Pharmacol Toxicol 1981;48:73-80.
14 Josefson D. US to ban slae of many laxatives over the counter (news). Br Med J 1997;315:627.
15 Leng-Peschlow E. Senna and its rational use. Pharmacology 1992;44(suppl 1):1-52.
16 Pines A et al. Finger clubbing associated with laxative abuse. South Med J 1983;76:1071-1072.
17 Nusko G et al. Melanosis coli - a harmless pigmentation or a precancerous condition? Z Gastroenterol 1997;35:313-318.
18 Siegers CP. Anthranoid laxatives and colorectal cancer. Trends Pharmacol Sci 1992;13:229-231.
19 Moriarty KJ et al. Studies on the mechanism of action of dioctyl sodium sulphosuccinata in the human jejunum. Gut 1985;26:1008-1013.
20 Heymans HSA et al. Obstipatie op de kinderleeftijd; evaluatie van een diagnostisch-therapeutisch protocol. Ned Tijdsch Geneesk 1993;137:721-724.
21 Tongeren JHM van. Obstipatie en het gebruik van laxantia. Symptoombehandeling bij patiënten in de terminale fase van ongeneeslijke aandoeningen. Geneesm Bul 1992;26(nr 7):35-36.
22 Schoorl J en Zylicz Z. Laxantiabeleid bij terminale patiënten ondoelmatig. Ned Tijdschr Geneesk 1997;141:823-826.
23 Brouwers JRBJ en Tytgat GNJ. Laxantia bij bejaarden met obstipatie. Keuzecriteria, voorzorgen en complicaties. Pharm Weekbl 1993;128:1483-1487.