Het geneesmiddel in onze maatschappij
een kritische beschouwing
J.W.F. van Mil en L.G.M. Mulder-Wildemors, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Een geneesmiddel is een chemische entiteit in een farmaceutisch product dat wordt gebruikt om fysiologische systemen of pathologische toestanden te veranderen, ten behoeve van de ontvanger.1 Een geneesmiddel heeft veel eigenschappen en die hebben niet alleen een helende werking. Inherent aan werkzame geneesmiddelen zijn hun bijwerkingen en andere ADR's (Adverse Drug Reactions, een verzamelnaam voor bijwerkingen en interacties).
Het effect van een geneesmiddel is ook afhankelijk van een correct gebruik, en daar dienen de schriftelijke en mondelinge informatie en de educatie van voorschrijver, afleveraar en patiënt aan bij te dragen.
De beschikbaarheid van geneesmiddelen is niet universeel. Er zijn aandoeningen waartegen nog geen (goede) middelen bestaan, en ook de handelskanalen functioneren niet altijd in het belang van de volksgezondheid. Geneesmiddelen worden geproduceerd door farmaceutische industrieën, geregistreerd door de autoriteiten, verhandeld via groothandels, voorgeschreven door artsen, afgeleverd door apothekers en ten slotte gebruikt door patiënten. Rond het geneesmiddel spelen dan ook vele belangen die niet altijd even duidelijk zijn.[2] In dit nummer van Pharma Selecta wordt een poging gedaan om deze belangen en een aantal gevolgen hiervan nader te analyseren.
Voor de farmaceutische industrie is een geneesmiddel de weg naar de winst voor de aandeelhouders. Hoe hoger de omzet en winst, hoe meer tevreden de aandeelhouders en hoe gezonder hun bedrijf. Maar voor het tot die omzet kan komen, moet er eerst een stof gevonden worden die een aandoening of ziekte kan verhelpen, remmen of stoppen, en die weinig bijwerkingen heeft. Dat is natuurlijk geen sinecure en kost veel geld. Reden voor de farmaceutische industrieën om met de regelmaat van de klok te fuseren en zo kosten te besparen en om daarnaast nieuwe blockbusters te genereren. In de relatief rijke landen zijn geneesmiddelen met een hoge omzet die nog onder patentbescherming vallen, de zogenaamde blockbusters, vaak gericht op de bestrijding van welvaartsziekten zoals hart- en vaatziekten, overgewicht, potentieproblemen en depressie. Ze zijn de hoeksteen van menig zogenaamd innoverende industrie. Er zijn voor de farmaceutische industrie weinig redenen om geneesmiddelen te ontwikkelen die slechts voor een beperkte groep patiënten levensreddend kunnen zijn. Er is een aantal aandoeningen, vooral in ontwikkelingslanden (waar de potentiële inkomsten laag zijn) die in het onderzoek van de farmaceutische industrie niet of nauwelijks worden betrokken. De universiteiten hebben voor dergelijk onderzoek momenteel onvoldoende geld, hoewel de Nederlandse minister van Volksgezondheid hiervoor in 2001 een speciale Stuurgroep Weesgeneesmiddelen heeft ingesteld.[3]
Daarnaast is door de globalisatie een tweede fenomeen opgetreden. Hoewel in Europa de nationale prijzen gewoonlijk werden aangepast aan het bruto nationaal product, liggen die tijden alweer ver achter ons. Inmiddels geldt in de meeste Europese landen een systeem van referentieprijzen, waar ook generica en parallelle middelen in worden betrokken alsmede de prijzen in omringende landen. Dit heeft geleid tot een min of meer geharmoniseerd prijssysteem per geneesmiddelgroep, waarmee onder andere de parallelimport wordt beperkt, maar waardoor generieke en parallel geïmporteerde geneesmiddelen ook duurder worden.[4] De quota die geleverd worden aan de nog goedkope landen worden kunstmatig beperkt, waardoor export niet meer kan. In het Verenigd Koninkrijk heeft dat onlangs geleid tot tekorten op de plaatselijke markt waardoor groothandels en apotheken in leveringsproblemen kwamen.[5] De tekorten van belangrijke geneesmiddelen nemen overigens zodanig toe dat de Food and Drug Administration (FDA) daar al een speciale pagina op zijn website aan wijdt. Het lijkt wel of de productie van geneesmiddelen steeds meer gaat lijken op die van auto's: aan de bouw wordt pas begonnen als de order is getekend.
Bij de introductie van generica speelt achter de schermen, dankzij de TRIPS (Trade-related Aspects of Intellectual Property)-agreement en het daarbij behorende intellectuele eigendom (patent), een continu verwoed internationaal gevecht over de octrooien die op productieprocessen rusten.[6 7] Daarmee wordt geprobeerd om het verschijnen van generica op een markt uit te stellen. Dit is een dankbare bron van inkomsten voor veel advocatenkantoren en uiteindelijk een kostenpost voor de producent en indirect de patiënt.
Ook al is de primaire functie van de farmaceutische industrie ontwikkeling en verkoop van geneesmiddelen, toch besteedt deze industrie meer tijd en geld aan produceren, verzamelen en verspreiden van informatie.[8 9] En wat betreft de informatievoorziening is een zekere selectiviteit herkenbaar. Onlangs nog is een groot farmaceutisch bedrijf in het Verenigd Koninkrijk veroordeeld omdat ze in hun bijsluiters geen aandacht besteedden aan de mogelijke verslavende eigenschappen van hun SSRI.[10] Dat de informatie vanuit de industrie niet altijd even onafhankelijk is, blijkt uit het feit dat de FDA de industrie regelmatig op de vingers tikt inzake hun promotionele activiteiten. Tegelijkertijd heeft de Nederlandse inspectie aangekondigd een dergelijk toezicht te willen stopzetten wegens gebrek aan mankracht. Een vreemde situatie.
In Australië en Amerika is direct to consumer advertising toegestaan. Dit heeft voor bepaalde geneesmiddelgroepen een stimulerende invloed op de omzet.[11] De industrie noemt deze vorm van adverteren 'voorlichting'.[12] Maar het Europees parlement heeft een paar weken geleden besloten om het de farmaceutische industrie in Europa niet toe te staan haar reclame of voorlichtende activiteiten voor receptgeneesmiddelen direct op patiënten te richten.[13]
De belangen van de voorschrijvers
Voor de voorschrijvers zijn geneesmiddelen instrumenten waarmee ze hun cliëntèle proberen te behandelen en als het kan te genezen. Het recht tot voorschrijven verschaft voorschrijvers een machtspositie, bijna over 'leven en dood'.
Ook de keuze van het juiste geneesmiddel leidt nog wel eens tot afwegingen die mogelijk niet erg ethisch zijn. Sociale wetenschappers proberen al lange tijd te ontdekken waarom bepaalde geneesmiddelen wel worden voorgeschreven en andere niet.[14 15] Met de formularia, NHG-standaarden of Evidence Based Medicine (EBM) heeft dat niet veel te maken.[16] Ook de invloed van het FTO blijkt heel beperkt.[17] Studies naar professionele beïnvloeding van voorschrijfgedrag, dus niet door de industrie, leveren geen eenduidige resultaten op.[18] Natuurlijk is effectiviteit een criterium en middelen die veel bijwerkingen vertonen zijn niet favoriet. Maar vanwaar de verschillen in voorschrijven tussen de verschillende me-too's? De prijs speelt daarbij een ondergeschikte rol.[19] Of is het de naam van het middel op de pen waarmee wordt geschreven, op het schrijfblokje bij de assistente, of een middel waar post marketing onderzoek naar wordt verricht? Artsenbezoekers worden speciaal opgeleid om artsen te beïnvloeden.[20] Er wordt dan ook veel geld uitgegeven aan reclame en marketing gericht op artsen. Recent werd voor de Verenigde Staten geschat dat per jaar 8.000 tot 13.000 dollar per arts hieraan wordt uitgegeven.[21] Een analyse door het Centraal Planbureau wijst uit dat de invloed van de farmaceutische industrie significant is.[22]
Met name het post marketing onderzoek gaat vaak gepaard met betalingen in cash of natura aan de individuele arts die bereid is om aan zo'n onderzoek mee te werken. Slechts een klein deel van dergelijke onderzoeken (volgens de FDA slechts 30%) wordt uiteindelijk gepubliceerd of in handen gegeven van de registratieautoriteiten. In het algemeen worden dergelijke onderzoeken dan ook beschouwd als seeding-trials, onderzoeken om een middel 'in de pen' te krijgen.
Indirect werkt de industrie ook mee aan de nascholing van artsen. De industrie is in het Verenigd Koninkrijk zelfs de grootste sponsor van nascholing. Een twijfelachtige activiteit, omdat een arts in principe toch genoeg zou moeten verdienen om zijn eigen onafhankelijke nascholing te bekostigen.
De belangen van de groothandels
Ook de groothandel heeft, net zoals de producerende farmaceutische industrie, belang bij een hoge omzet. Maar door de toegenomen druk op de kosten van de gezondheidszorg, zijn vooral in het groothandelstraject de marges verkleind en de inkomsten gedaald. Kostenbesparende operaties in die branche leiden tot verminderde service en daardoor een verslechterende situatie voor de beschikbaarheid van geneesmiddelen voor de eindgebruiker, de patiënt. Onlangs sprak de voorzitter van de KNMP daarover nog zijn zorgen uit.[23]
Om een betere controle over hun afzet te hebben, zijn groothandels in vele landen op grote schaal bezig apotheken in eigendom te verwerven. De omzet die daardoor wordt gegarandeerd, zou de bedrijven stabiliteit moeten geven. In een 'gezonde economie' zullen deze groothandels ten gerieve van hun aandeelhouders moeten blijven streven naar een optimalisatie van de omzet. Dit is strijdig met het beginsel dat voorkomen beter is dan genezen en lijkt eveneens strijdig met een door de overheid voorgestaan zuinig voorschrijfbeleid. Toch bestaat de mogelijkheid dat op deze wijze sommige apotheken onder een directie komen te staan die vermoedelijk minder oog heeft voor de ethische aspecten van het apothekersvak. Maar voorlopig zijn er nog weinig signalen die daarop duiden.
Voor apothekers zijn geneesmiddelen hun 'instrumenten': van de aflevering van geneesmiddelen zijn ze direct afhankelijk, zowel professioneel als financieel.
Hoewel het Nederlandse honoreringssysteem (een betaling per aflevering plus de inkoopprijs) in principe zo is ingericht dat het voor een apotheker niet van belang is wat hij aflevert, zijn er in de loop van de tijd dankzij de politiek allerlei incentives en disincentives in dat systeem geslopen. Zo wordt de officiële inkoopprijs van een geneesmiddel allang niet meer standaard aan de apotheker uitbetaald. De apothekers zijn met de overheid overeengekomen dat korting op de inkoop is toegestaan om de praktijkkosten af te dekken, aangezien de receptregelvergoeding hiervoor niet hoog genoeg is. Momenteel is dit financiële aspect van de apotheker volop in de belangstelling van de politiek. Kortom, de apotheker, of de apotheekbezitter, is voor zijn bedrijfsvoering van zijn omzet afhankelijk. Voor zijn kennis inzake farmacotherapie en geneesmiddelgebruik is in het algemeen relatief weinig belangstelling en helemaal geen (financiële) waardering.
Beïnvloeding van artsen via apothekers door de farmaceutische industrie is ook niet ondenkbaar. Graag verleent de industrie hulp bij het opzetten van het FTO of het instrueren van apothekersassistenten voor de begeleiding van patiënten. En de apothekers vinden dat vaak ook wel makkelijk, dan hoeven ze zich niet zelf volledig in de materie te verdiepen. Net zoals bij de artsen, werkt de industrie ook mee aan de nascholing van apothekers en dit is even twijfelachtig als dat bij artsen het geval is.
Voor de cliënt of patiënt is een geneesmiddel een hulpmiddel om beter te worden, of in ieder geval zijn of haar ziekte en de gevolgen daarvan, af te remmen of tot staan te brengen. Hier is ook een vertrouwensaspect mee gemoeid. Wat moet een patiënt die binnen korte tijd achter elkaar het Nederlandse specialité, het parallel geïmporteerde specialité en vervolgens het generieke geneesmiddel krijgt?
Uiteindelijk heeft de patiënt of de gebruiker maar één belang: zo snel en goed mogelijk beter worden. Dat hun (on)welzijn gedeeltelijk ook kan worden verklaard vanuit hun eigen situatie of optiek, wil een patiënt niet horen. Hoezo, hoog cholesterol? Een frietje gaat er altijd wel in! Hoezo overgewicht? Daar zijn toch pillen voor! Hoezo oud worden? Daar heb ik nu even geen tijd voor!
Ook kan een patiënt niet altijd op zijn wenken worden bediend. Er zijn nog steeds aandoeningen waartegen geen kruid is gewassen. Bovendien zijn er veel behandelingen waarbij bijwerkingen nu eenmaal onontkoombaar zijn. Een oorzaak hiervan is onderbelichting van potentiële problemen met nieuwe geneesmiddelen tijdens de registratieprocedure. Die aandacht voor probleemgebieden is deels bewust geregisseerd door de industrie die onwelgevallige onderzoeken soms stopzet of de publicatie ervan probeert te verhinderen, maar deels ook onbewust omdat het slecht voorspeld kan worden wat de ADR's uiteindelijk zullen zijn in de bevolking.[24] Onderzoeken worden veelal niet gedaan op een representatieve steekproef van de toekomstige gebruiker.[25] Soms is er ook sprake van regelrechte fraude bij het uitvoeren van biomedisch onderzoek.[26] Regelmatig duikt er bij patiënten een probleem op dat in de onderzoeksfase niet is onderkend. Ook wordt wel betwijfeld of de registratieprocedures helemaal onafhankelijk zijn, of dat de industrie of patiëntengroepen deze procedure kunnen beïnvloeden.[27]
Doordat de patiënt niet altijd op zijn wenken wordt bediend, is experimenteren met geneesmiddelen en alternatieve middelen vaak het gevolg. Als die experimenten dan even niet goed aflopen, staat de reguliere gezondheidszorg weer klaar om ze in haar beschermende schoot op te nemen. Ondertussen spelen producenten van de alternatieve middelen dankbaar in op gevoelens van onvrede over de reguliere geneeskunde. Er is nu een registratieprocedure voor alternatieve middelen, waarbij de effectiviteit geen criterium is. Dat de producenten van reguliere geneesmiddelen daar niet tevreden mee zijn is terecht.
Verder kunnen patiënten lang niet altijd over medicijnen beschikken. Er zijn grote delen van de wereld waar ze gewoon niet beschikbaar zijn of niet betaalbaar, vooral in ontwikkelingslanden. Daarom houdt de World Health Organisation (WHO) zich sinds 1975 intensief bezig met de zogenaamde Access to Medicines problematiek. Volgens deze organisatie heeft eenderde van de wereldbevolking nog steeds geen toegang tot essentiële geneesmiddelen.[28] Voor een aantal HIV-middelen zijn inmiddels voor ontwikkelingslanden betaalbare oplossingen bedacht, maar onlangs kwam een portie van die medicijnen via de parallelimport weer in de handel in de westerse landen.
De betalende partijen namens de patiënt, de zorgverzekeraars, zien geneesmiddelen alleen maar als kostenpost. Zij zetten zowel patiënten als apotheken als artsen als leveranciers onder druk om maar zo weinig mogelijk te hoeven betalen, want ook zij hebben aandeelhouders, meestal grote banken of verzekeringsbedrijven. Men kan zich afvragen of de kosten van hun reclame op TV en in de dagbladen niet beter besteed kunnen worden aan het welzijn van hun verzekerden of aan premieverlaging.
Het hierboven geschetste systeem, dat op zichzelf nog wel gezond zou kunnen zijn, is op vele fronten bezig te ontsporen, zonder dat de meeste spelers zich daarvan bewust lijken te zijn. Dat ligt niet alleen aan de spelers, maar ook aan het vrije economische systeem waarin de westerse wereld opereert. Men dient zich af te vragen hoe ethisch het is om de gezondheidszorg in deze omvang aan het vrije economische verkeer bloot te stellen. Gezondheidszorg is een universeel recht en professionals worden opgeleid door de maatschappij om die zorg zo goed mogelijk vorm te geven. Professionals in de gezondheidszorg leggen in de meeste landen daarom ook de eed van Hippocrates af: onbevooroordeeld hulp geven aan mensen die medische zorg nodig hebben. De patiënt kan er immers meestal niets aan doen dat hij of zij ziek is.
De wrijvingen treden vooral op daar waar de handel de gezondheidszorg raakt. Handelsbelangen houden per definitie winstoptimalisatie in, terwijl gezondheidszorg onbaatzuchtig zou moeten zijn. Om onbaatzuchtig te kunnen opereren zouden de verleners van gezondheidszorg financieel onafhankelijk moeten zijn. In de meeste landen worden ook zij echter van vele kanten onder financiële druk gezet. Dat leidt tot ontsporingen die door de inspectie-op-afstand tegenwoordig niet meer worden aangepakt.
De maatschappij en politiek lijken zich nergens van bewust. Aan de ene kant worden de principes van het vrije handelsverkeer met verve verdedigd, maar aan de andere kant heeft het systeem van referentieprijzen in veel landen de concurrentie juist verminderd en de kosten van generica opgedreven. Ook lange patentbescherming door onder andere de TRIPS-agreement, voorkomt het ontstaan van een werkelijk competitieve markt. De grenzen van de mogelijkheden van het systeem worden telkens weer opgezocht. De patiënt en zijn verzekering zitten met de brokken.
Ondertussen wordt van de professionals in de gezondheidszorg nog steeds een onbaatzuchtige inzet verwacht en patiënten mopperen zodra bijbetalingen worden gevraagd of als zorg niet direct toegankelijk is.
Omdat gezondheidszorg zich afspeelt op het snijvlak van handel en onbaatzuchtig handelen zou het al heel wat helpen als de plaats van dat snijvlak duidelijk zou worden vastgesteld en dat daar ook een scherm zou worden opgetrokken. De meeste professionals die momenteel in de veronderstelling leven dat ze onafhankelijk opereren hebben het fout, alle arrogantie ten spijt. De maatschappelijke invloeden op de hele keten van geneesmiddelverstrekking worden steeds commerciëler van aard met alle gevolgen van dien. Een aardig onderwerp voor een congres!
1 The use of Essential Drugs, 9th report of WHO Expert committee. WHO technical Report Series 895. WHO Geneva, 2000.
2 Leufkens HGM. Inleiding. In: Het Geneesmiddel, 3e druk, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2002. 23-24. ISBN 90-352-2511-2.
3 Boer JC et al. De farmaceutische industrie. In: Het Geneesmiddel, 3e druk, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2002. 65. ISBN 90-352-2511-2.
4 Raaijmakers JAM. Mind the Gap [Oratie]. In: Geneesmiddelen: Toverballen met effect en Mind the Gap. Universiteit Utrecht, Dept of Pharmacoepidemiology and Pharmacotherapy 1999.
5 Is there a future for supply-quotas? Scrip 2002;2783:2.
6 Pharma firms critical of CIPR patent report. Scrip 2002;2784:22.
7 Developing countries should set patent agenda, says report. Scrip 2002;2786:16.
8 Danzon PM. Trade and price differentials for pharmaceuticals: policy options. London: Office of Health Economics, 1997.
9 Collier J. The pharmaceutical industry as an informant. Lancet 2002;360:1405-1408.
10 http://www.socialaudit.org.uk/4632-COPA.htm#SOCIAL%20 AUDIT%20COMPLAINTS. Laatst bekeken op 24 oktober 2002.
11 Zachry III WM et al. Relationship between direct-to-consumer advertising and physician diagnosing and prescribing. Am J Health-Syst Pharm 2002;59:42-49.
12 Hayes L, Minzes B. Providing prescription medicine information to consumers: Is there a role for direct-to-consumer promotion? [Conference Report] HAI Europe, Amsterdam 2002.
13 Press Release Health Action International, 24 October 2002, HAI Amsterdam.
14 Denig P et al. The value of clinical judgement analysis for improving the quality of doctors' prescribing decisions. Med Educ 2002;36:770-780.
15 Denig P, et al. How physicians choose drugs. Soc Sci Med 1988; 27:1381-1386.
16 Kamps GB. Formularia en het voorschrijven door huisartsen. [Dissertatie] Rijksuniversiteit Groningen 1999. ISBN 90-5070-033-0.
17 Vries de CS. Collaboration in Healthcare. [Dissertatie] Rijksuniversiteit Groningen 1998. ISBN 90-367-0978-4.
18 Gill PS et al. Changing doctor prescribing behaviour. Pharm World Sci 1999;21:158-167.
19 Denig P. et al. Do physicians take cost into account when making prescribing decisions? Pharmacoeconomics 1995;8:282-290.
20 Roughead EE et al. Commercial detailing techniques used by pharmaceutical representatives to influence prescribing. Aust.N.Z.J.Med. 1998;28(3):306-310.
21 Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000;283:373-380.
22 Laat de E et al. How does pharmaceutical marketing influence doctors' prescribing behaviour? CPB-Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis. The Hague. March 2002.
23 Favié M. Veiligheid voor alles (de Jaarrede van de KNMP voorzitter). Pharm Wbl 2002;137:1504-1509.
24 Tales from the other Drug Wars, 1999. Report of the Annual Conference of the Centre for Health Services and Policy Results (Canada). Available from http://www.chspr.ubc.ca. Referenced in E drug: New Canadian publication on pharmaceutical industry. Dated 16-11-2000.
25 Wieringa N. Connecting pre-marketing clinical research and medical practice. [Dissertatie] Rijksuniversiteit Groningen 2001. ISBN 90-376-1513-x.
26 Jonkman JHG. Integriteit van biomedisch en farmaceutisch onderzoek. [Oratie] Rijksuniversiteit Groningen 1997. ISBN 90-232-3387-5.
27 Lotronex US re-approval under attack. Scrip 2002;2782:16-17.
28 Reuters persbericht. In: E drug. Reuters-WHO says 2 billion people lack basic medicines. Dated 22-10-02. Accessible at:
http://www.healthnet.org/programs/edrug.html.