L.I. van de Ven en L.G.M. Mulder-Wildemors, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting

Onlangs is een pleister met ethinylestradiol/norelgestromin (Evra^®) voor transdermaal gebruik en een ring met ethinylestradiol/etonogestrel (Nuvaring^®) voor vaginaal gebruik geregistreerd voor hormonale anticonceptie voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Uit effectiviteitsstudies van de EE/NGM-pleister bleek dat de Pearl-index vergelijkbaar is met wat men gebruikelijk vindt in studies voor de combinatiepil. Bij de EE/ENG-ring lag de Pearl-index hoger dan die men gebruikelijk ziet in studies bij de combinatiepil. De hogere Pearl-index in deze studie werd veroorzaakt door het hoge zwangerschapscijfer in de Noord-Amerikaanse studie. Aangezien de EE/NGM-pleister en EE/ENG-ring de enterohepatische circulatie omzeilen, zou het uitblijven van een interactie met breedspectrumantibiotica een voordeel kunnen zijn voor deze toedieningsvorm. Dit is echter niet onderzocht, waardoor een aangepast advies noodzakelijk blijft. Aangezien de ring pas na 21 dagen verwijderd hoeft te worden en de pleister eenmaal per week vervangen dient te worden, kan het niet-dagelijks gebruik van de pleister of ring een voordeel zijn. De plaats voor deze twee nieuwe vormen van anticonceptie is vrij klein.

Abstract

A patch with ethinyloestradiol/norelgestromin (Evra^®) for transdermal use and a ring with ethinyloestradiol/estronogestrel (Nuvaring^®) for vaginal use have recently been licensed as hormonal contraceptives for women of reproductive age. Efficacy studies showed that the EE/NGM patch had a similar Pearl index to that of the oral contraceptive pill. The EE/ENG ring had a higher Pearl index than the oral contraceptive pill, which was mainly caused by the high pregnancy rates reported in the North American study. Because the EE/NGM patch and the EE/ENG ring circumvent the enterohepatic circulation, the hormones they release are unlikely to react with broad-spectrum antibiotics, which could be advantageous. However, this has not yet been investigated, so that tailored advice remains necessary. The vaginal ring should be removed every 21 days and the patch weekly, which is an advantage compared to the daily use of other contraceptives. Still, these two new contraceptives will be of limited use.

Pharm Sel 2003;19:8-12.

Inleiding

De betrouwbaarheid van anticonceptiemethoden wordt aangegeven met een cijfer, de Pearl-index. De Pearl-index geeft het aantal zwangerschappen aan, dat ondanks het toepassen van de methode ontstaat bij honderd vrouwen, die deze methode gedurende een jaar lang gebruiken. Gemakshalve kan het cijfer ook gelezen worden als het percentage vrouwen dat jaarlijks zwanger wordt. Voor elke anticonceptiemethode zijn twee verschillende Pearl-indexen te benoemen: het theoretisch haalbare cijfer bij het toepassen van de methode zonder gebruikersfouten en het cijfer dat in de praktijk met de methode wordt bereikt. Bij de methode, waarbij de gebruikster geen invloed heeft op de betrouwbaarheid, zoals bij implantaten of intra-uteriene middelen zijn theoretische en praktische betrouwbaarheid gelijk.

Hieronder volgt een overzicht van Pearl-indexen van verschillende anticonceptiemethoden:

Uit deze gegevens blijkt dat de Pearl-index bij praktische toepassing van de combinatiepil tussen de 4 en de 10 ligt. Onder bepaalde bevolkingsgroepen in de wereld zal dit wellicht zo hoog zijn, maar in Nederland ligt de Pearl-index voor de combinatiepil bij toepassing in de praktijk lager. In een onderzoek uitgevoerd in Nederlandse abortusklinieken vindt men een Pearl-index in de praktijk van ongeveer 2.[2] De Pearl-index die in klinische studies wordt gevonden voor de combinatiepil ligt veelal lager dan bij gebruik in de praktijk, met als belangrijkste oorzaak de korte duur van de studies, vaak 6 tot 13 cycli.

Onlangs is een pleister geregistreerd met ethinylestradiol/ norelgestromin (Evra^®) voor transdermaal gebruik en een ring met ethinylestradiol/etonogestrel (Nuvaring^®) voor vaginaal gebruik voor hormonale anticonceptie voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Aangezien deze pleister en ring geen dagelijks gebruik zoals de combinatiepil kennen, is het interessant om te weten of deze toedieningsvormen een andere betrouwbaarheid bij gebruik in de praktijk laten zien dan de combinatiepil. In dit artikel worden de criteria effectiviteit, bijwerkingen, interacties en ervaring beoordeeld in vergelijking met de standaard, de combinatiepil.

Farmacologie

Dynamiek EE/NGM-pleister en EE/ENG-ring

De EE/NGM-pleister bevat het oestrogeen ethinylestradiol en het progestageen norelgestromin. De EE/ENG-ring bevat het oestrogeen ethinylestradiol en het progestageen etonogestrel. De anticonceptieve werking van beide preparaten vindt, evenals bij de combinatiepil, plaats op meerdere niveaus. Ten eerste wordt de vorming van hypofysehormonen, luteïniserend hormoon en follikel stimulerend hormoon geremd, waardoor de follikelrijping en de eisprong niet tot stand komen. Daarnaast verandert de opbouw van het endometrium, waardoor innesteling van de bevruchte eicel wordt bemoeilijkt. Ook draagt de veranderde samenstelling van het cervixslijm, waardoor een relatieve barrière voor spermatozoa ontstaat, bij aan de anticonceptieve werking.

Progestagenen bepalen samen met de oestrogenen de cyclus van de vrouw. Progesteron brengt onder invloed van oestrogenen het endometrium in secretiefase. Deze werking van progesteron, die de uterus voorbereidt op innesteling van de bevruchte eicel, wordt de progestagene werking genoemd. Daarnaast kan progesteron een bestaande zwangerschap handhaven, de gestagene werking genoemd. In de dosering, zoals gebruikt voor anticonceptie, remmen etonogestrel en norelgestromin de cyclische afgifte van luteïniserend hormoon en de ovulatie. Progesteron is het natuurlijk voorkomend progestageen in het lichaam, maar vanwege de slechte biologische beschikbaarheid ongeschikt als bestanddeel van anticonceptiva. Etonogestrel en norelgestromin zijn synthetische progestagenen afgeleid van 19-nortestosteron.

Kinetiek EE/NGM-pleister

De steady-state concentratie van ethinylestradiol bij gebruik van EE/NGM-pleister is 50 ng/ml. De pleister geeft per dag 20 mcg EE en 150 mcg norelgestromin af. EE is gebonden aan albumine. De halfwaardetijd van EE is ongeveer 6 tot 29 uur. EE wordt voornamelijk gemetaboliseerd door aromatische hydroxylatie en de bijbehorende glucuronide- en sulfaatconjugaten. De metabolieten worden uitgescheiden in de faeces en urine. De steady-state concentratie van NGM is bij gebruik van de EE/NGM-pleister 0,8 ng/ml. De halfwaardetijd van NGM is 28 uur. Het is gebonden aan albumine. NGM wordt gemetaboliseerd in de lever met als belangrijkste metaboliet norgestrel. Dit is voornamelijk aan SHBG (sexhormoonbindendglobuline) gebonden, wat de werking ervan beperkt. NGM en de metabolieten worden uitgescheiden in de faeces en urine. De absorptie van EE en NGM uit de pleister is onderzocht onder extreme omstandigheden zoals die tijdens sporten in een fitnessclub en in een koudwaterbad. Wat betreft EE werden in de omstandigheden van een loopband en andere aerobicsoefeningen lichte verhogingen waargenomen, die na beëindiging van de activiteit weer naar normaal daalden. Voor NGM werden geen veranderingen waargenomen.[3]

Kinetiek EE/ENG-ring

EE/ENG wordt geabsorbeerd door de vaginale mucosa. De ring geeft per dag 15 mcg EE en 120 mcg ENG af. De maximale EE-plasmaspiegel van 35 pg/ml wordt na drie dagen bereikt. De plasmaspiegel neemt langzaam af tot 18 pg/ml aan het einde van de derde week. De biologische beschikbaarheid is 56%. EE is gebonden aan albumine. Het verdelingsvolume van EE is 15 L/kg. EE wordt voornamelijk gemetaboliseerd door aromatische hydroxylatie en de bijbehorende glucuronide- en sulfaatconjugaten. De halfwaardetijd is 6 tot 29 uur. De metabolieten worden uitgescheiden in de feces en urine. De maximale plasmaspiegel van ENG van 1700 pg/ml wordt na ongeveer een week bereikt. De plasmaspiegel neemt langzaam af tot 1400 pg/ml aan het einde van de derde week. De biologische beschikbaarheid is 100%. ENG is gebonden aan albumine en SHBG. Het verdelingsvolume van ENG is 2,3 L/kg. ENG wordt in de lever gemetaboliseerd via de route voor steroïdmetabolisme. De halfwaardetijd is ongeveer 29 uur. ENG en zijn metabolieten worden uitgescheiden in de faeces en urine.[4]

Er is geen onderzoek verricht naar de mate waarin de seksuele partner door absorptie via de penis aan ethinylestradiol en etonogestrel wordt blootgesteld.[4]

Voor zowel de EE/ENG-ring als de EE/NGM-pleister is het effect van leeftijd, lichaamsoppervlak en lichaamsgewicht op de farmacokinetiek bestudeerd. Voor EE/ENG-ring bleek een lichaamsgewicht van 90 kilo of meer van invloed te zijn op de plasmaconcentratie. Voor de EE/NGM-pleister bleek dat mogelijk 10-20% van de totale variabiliteit in de farmacokinetiek in verband staat met bovengenoemde factoren. De werkzaamheid van beide anticonceptiva is mogelijk lager bij vrouwen die meer dan 90 kg wegen.[3 ;4]

Klinisch onderzoek

De veiligheid en werkzaamheid van beide anticonceptiva is onderzocht bij vrouwen tussen de 18 en 40 jaar voor de EE/ENG-ring en bij vrouwen tussen de 18 en 45 jaar voor de EE/NGM-pleister.[3 ;4]

Ethinylestradiol/norelgestromin (EE/NGM-pleister)

De voornaamste klinische documentatie wat betreft de effectiviteit is een analyse van drie effectiviteitstudies uitgevoerd in Canada, de Verenigde Staten en Europa. Twee van de studies waren multicenter, gerandomiseerde, vergelijkende onderzoeken met een oraal anticonceptivum en de derde studie was een niet vergelijkend, multicenter onderzoek. Alle studies hadden een duur van 6 tot 13 cycli. De anticonceptieve werkzaamheid, weergegeven als de Pearl-index, is berekend op basis van de gecombineerde gegevens van deze studies.

In deze onderzoeken onder 3319 vrouwen is de effectiviteit tussen de EE/NGM-pleister als anticonceptivum onderzocht tijdens totaal 22.160 cycli. Er traden in totaal 15 zwangerschappen op, de Pearl-index was 0,88 (CI 95% 0,44-1,33). Deze Pearl-index is berekend op basis van zwangerschappen die is toe te schrijven aan het falen van de methode en onjuist gebruik van de methode. De Pearl-index, berekend op basis van het aantal zwangerschappen dat uitsluitend was toe te schrijven aan het falen van de methode, was 0,7 (CI 95% 0,31-1,10).[5]

In het gerandomiseerd vergelijkend onderzoek onder 1417 vrouwen, waarvan de resultaten ook in de eerder genoemde effectiviteitsstudie⁵ zijn gebruikt, is de effectiviteit tussen de EE/NGM-pleister als anticonceptivum en een driefasepil met EE/LEV (ethinylestradiol/levenorgestrel) vergeleken tijdens totaal 9407 cycli. Er traden in totaal 5 zwangerschappen op in de EE/NGM-pleistergroep en 7 zwangerschappen inde EE/LEV-groep. De Pearl-index was 1,24 (CI 95% 0,15-2,33) in de EE/NGM-pleistergroep en 2,18 (CI 95% 0,57-3,80) in EE/LEV-groep. Deze Pearl-index is berekend op basis van zwangerschappen die toe te schrijven aan het falen van de methode en onjuist gebruik van de methode. De Pearl-index berekend op basis van het aantal zwangerschappen die uitsluitend waren toe te schrijven aan het falen van de methode was 0,99 (CI 95% 0,02-1,96) in de EE/NGM-pleistergroep en 1,25 (CI 95% 0,02-2,47) in de EE/LEV-groep.

Het percentage correct gebruikte cycli was 88,2% in de EE/NGM-pleistergroep en 79,2% in oraal EE/LEV-groep. Vanwege loslaten werd 4,6% van de pleisters vervangen. In de EE/NGM-pleistergroep ondervond 20,2% reactie op de plaats waar de pleister werd geplakt, zoals roodheid en jeuk.[6]

Ethinylestradiol/etonorgestrel (EE/ENG-ring)

De voornaamste klinische documentatie bestaat uit twee identieke niet vergelijkende fase 3-studies met een duur van 13 cycli. Een studie is uitgevoerd in Europa, de andere in de Verenigde Staten en Canada. De Pearl-index is berekend op basis van de gecombineerde gegevens van de twee studies. In dit onderzoek onder 2322 vrouwen is de effectiviteit van de EE/ENG-ring als anticonceptivum onderzocht in totaal 23.298 cycli. Er traden in totaal 21 zwangerschappen op in de EE/ENG-ringgroep, wat resulteerde in een Pearl-index van 1,18 (CI 95% 0,73-1,80). Deze Pearl-index, is berekend op basis van zwangerschappen die toe te schrijven aan falen van de methode en onjuist gebruik van de methode. Deze hoge Pearl-index werd veroorzaakt door het hoge zwangerschapscijfer in de Amerikaanse studie. In deze studie werd een Pearl-index van 1,75 gevonden en in Europa 0,65. Het verschil in Pearl-index met de Europese studie werd toegeschreven aan het hogere percentage vrouwen uit de Amerikaanse studie dat zich niet aan de doseringsadviezen hielden. De Pearl-index berekend op basis van het aantal zwangerschappen dat uitsluitend was toe te schrijven aan het falen van de methode, was 0,77 (CI 95% 0,37-1,41).

Tijdens de studie stopte 35,4% van de vrouwen, waarvan 15,1% vanwege bijwerkingen. Van deze 15,1% stopte 2,5% vanwege lokale bijwerkingen op de plaats van toediening waaronder expulsie, problemen bij coïtus en het voelen van een vreemd lichaam.[7]

Bijwerkingen

EE/NGM-pleister

Door meer dan 10% van de vrouwen zijn borstklachten, hoofdpijn, misselijkheid en reacties op de plaats van aanbrengen gemeld als bijwerkingen tijdens de klinische studies. Daarnaast werd door meer dan 1% en minder dan 10% van de vrouwen, influenza-achtige symptomen, rugpijn, letsel, vermoeidheid, allergie, duizeligheid, migraine, buikpijn, braken, diarree, gastro-enteritis, flatulentie, dyspepsie, gewichtstoename, myalgie, borstfibroadenose, positief cervicaal uitstrijkje, emotionele labiliteit, depressie, dysmenorroe, vaginitis, intermenstrueel bloeden, menorragie, vergrote borsten, menstruele stoornis, infectie aan de bovenste luchtwegen, sinusitis en urineweginfecties gemeld.[3]

EE/ENG-ring

De bijwerkingen die tijdens klinische studies het meest frequent werden gemeld door 5-6% van de vrouwen, zijn hoofdpijn, vaginitis en leukorroe. Daarnaast werd door 1% of meer van de vrouwen acne, migraine, depressie, emotionele labiliteit, afgenomen libido, pijn in onderbuik, misselijkheid, gewichtstoename, borstpijn, dysmenorroe, ring gerelateerde problemen zoals expulsie, problemen bij de coïtus en voelen van een vreemd lichaam en ongemakkelijk gevoel in de vagina genoemd.[4]

Een mogelijk voordeel, in de vorm van een gunstiger bijwerkingenprofiel ten gevolge van de afwezigheid van de dagelijkse piekconcentraties van oestrogenen en progestagenen zoals bij de combinatiepil, kan niet worden vastgesteld uit deze studiegegevens.

Interacties

Bij het gebruik van EE/NGM-pleister en EE/ENG-ring heeft men met dezelfde interacties te maken als met de combinatiepil. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de microsomale leverenzymen (met name CYP 3A4) induceren kunnen de werking van de EE/NGM-pleister en de EE/ENG-ring verminderen.[3 ;4]

Een aantal klinische studies suggereert dat de enterohepatische circulatie van oestrogenen kan afnemen wanneer breedspectrumantibiotica worden gebruikt. Deze enterohepatische circulatie is van belang voor het bereiken en handhaven van een werkzame oestrogeenspiegel in het lichaam. Aangezien de EE/NGM-pleister en EE/ENG-ring deze enterohepatische circulatie omzeilen, zou het uitblijven van deze interactie een groot voordeel kunnen zijn voor deze anticonceptiva. Echter, dit is niet onderzocht en tot die tijd geldt voor de ring en pleister een aangepast advies vergelijkbaar bij gebruik van breedspectrumantibiotica en de combinatiepil.[3 ;4]

Op grond van farmacokinetische gegevens is het onwaarschijnlijk dat vaginaal toegediende antimycotica en spermiciden de anticonceptieve werking en veiligheid van vaginaal EE/ENG zullen beïnvloeden.[4]

Contra-indicaties

De EE/NGM-pleister en EE/ENG-ring zijn gecontraïndiceerd bij aanwezigheid van of in de voorgeschiedenis voorkomen van veneuze of arteriële trombose, prodromi van een trombose (bijvoorbeeld angina pectoris of een transient ischemic attack), migraine met focaal aura, mammacarcinoom, endometriumcarcinoom of andere oestrogeenafhankelijke neoplasie, leveradenomen of carcinomen of andere niet-gediagnosticeerde genitale afwijkingen of leverfunctiestoornissen. Tevens zijn zij gecontraïndiceerd bij aanwezigheid van ernstige hypertensie, diabetes mellitus met vaataandoening of familiaire dyslipoproteïnemie. Mogelijk is erfelijke predispositie voor veneuze of arteriële trombose een contra-indicatie voor het gebruik van een van deze anticonceptiva. Vanzelfsprekend zijn bekende overgevoeligheden voor de actieve bestanddelen of andere bestanddelen van deze anticonceptiva een contra-indicatie.

Bij een lichaamsgewicht boven de 90 kilo, zijn de anticonceptiva verminderd effectief gebleken.[3 ;4]

Zwangerschap en lactatie

De EE/NGM-pleister en EE/ENG-ring zijn niet geïndiceerd voor het gebruik tijdens zwangerschap. Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat er geen verhoogd risico bestaat op aangeboren afwijkingen bij kinderen waarvan moeders een combinatiepil hadden gebruikt in de periode voorafgaande aan de zwangerschap of tijdens de zwangerschap.[3 ;4]

Preparaat, dosering en prijzen

^®. De pleisters zijn per 3, 9 of 18 stuks verpakt. De pleister bevat 750 mcg ethinylestradiol en 6 mg norgestromin.

EE/NGM-pleisters worden naar verwachting medio 2003 door de firma Janssen-Cilag op de markt gebracht onder de naam Evra

Elke gebruikte pleister wordt verwijderd en onmiddellijk vervangen door een nieuwe pleister op dag 8 en 15 van de cyclus. Dit mag op elk moment van de dag plaatsvinden. In de vierde week wordt geen pleister gedragen.

De EE/ENG-ring is door de firma Organon op de markt gebracht onder de naam Nuvaring^®. De ring is flexibel en heeft een diameter van 54 mm en een doorsnede van 4 mm. De ring bevat 2,7 mg ethinylestradiol en 11,7 mg etorgestrel. Nuvaring^® is per 1 of 3 stuks in waterdichte hersluitbare sachets verpakt. De ring kan zelf door de vrouw worden ingebracht. De ring moet gedurende een periode van drie weken onafgebroken in de vagina blijven. Na een ringvrije periode van een week moet de ring op hetzelfde tijdstip van verwijderen worden ingebracht. De houdbaarheid na afleveren is 4 maanden bij bewaring bij kamertemperatuur. Bij bewaring in de apotheek tussen de 2-8 º C is dit 2 jaar.[3 ;4]

Voorlichting aan de patiënt

EE/ENG-pleister

Enkele dagen na het verwijderen van de pleister vindt een onttrekkingsbloeding plaats die nog niet over hoeft te zijn wanneer de nieuwe pleister moet worden aangebracht.

Een pleister wordt aangebracht op een schone, droge, onbehaarde, intacte, gezonde huid op de bil, buik, de buitenkant van de bovenarm of romp en wel op een plaats dat deze er niet door nauwsluitende kleding kan worden afgewreven. De pleister mag niet aangebracht worden op de borsten of op huid die rood, beschadigd of geïrriteerd is. Elke volgende pleister moet op een andere plaats op de huid worden aangebracht om eventuele irritatie te voorkomen. De pleister moet stevig worden aangedrukt totdat de randen goed vastplakken. Om ervoor te zorgen dat een pleister goed blijft plakken, mag geen make-up, crème, lotion of een ander product voor lokale toepassing op de huid worden gebracht, waarop een pleister zit of zal worden geplakt.

De gebruiksters wordt aangeraden om dagelijks te kijken of de aangebrachte pleister nog goed vastgehecht is. Als de pleister geheel of gedeeltelijk loslaat gedurende minder dan 24 uur, moet deze opnieuw worden aangebracht op dezelfde plaats of vervangen worden door een nieuwe pleister. Er is dan geen aanvullende anticonceptie nodig. Wanneer de periode van geheel of gedeeltelijk loslaten langer dan 24 uur is, moet deze opnieuw worden aangebracht op dezelfde plaats of vervangen worden door een nieuwe pleister. Er is dan gedurende de eerste 7 dagen aanvullende anticonceptie nodig. Er is nu een nieuwe eerste dag van de cyclus en een nieuwe vervangdag.

Wil een vrouw haar menstruatie uitstellen dan kan zij zonder pleistervrije periode starten en met een nieuwe pleister de gebruikelijke toepassing hervatten. Als het gebruik van een pleister onaangename irritatie veroorzaakt, kan op een andere plaats een nieuwe worden aangebracht, die tot de volgende vervangdag blijft zitten. De pleister kan via het normale huishoudelijke afval worden afgevoerd.[3]

EE/NGM-ring

Enkele dagen na het verwijderen van de ring vindt een onttrekkingsbloeding plaats die nog niet over hoeft te zijn wanneer de nieuwe ring moet worden ingebracht.

Voor het inbrengen van de ring moet deze worden samen gedrukt en zo hoog mogelijk in de vagina worden gebracht totdat de ring comfortabel zit. De uiteindelijke locatie in de vagina is niet van belang voor de werking van de ring, maar wel voor het draaggemak en het comfort bij coïtus.

Als de ring uit de vagina is geweest, dan is de anticonceptive werking niet verminderd als dit 3 uur of minder is geweest. Is deze periode langer dan 3 uur, dan moet men de ring alsnog inbrengen en aanvullende anticonceptie gebruiken gedurende 7 dagen.

Zolang de ring tot maximaal 4 weken aaneengesloten wordt gebruikt, is de anticonceptive werking nog steeds in orde, daarna is deze mogelijk verminderd. Wil een vrouw haar menstruatie uitstellen dan kan zij zonder ringvrije periode starten met een nieuwe ring.

De ring kan via het normale huishoudelijke afval in het hersluitbaar sachet worden afgevoerd.[4]

Conclusie

Ethinylestradiol/norgestromin-pleister en ethinylestradiol/etonogestrel-ring zijn nieuwe toedieningsvormen voor anticonceptie voor respectievelijk transdermale en vaginale toediening.

Uit effectiviteitsstudies van de EE/NGM-pleister bleek dat de Pearl-index vergelijkbaar is met wat men gebruikelijk vindt in studies voor de combinatiepil. Bij de EE/ENG-ring lag de Pearl-index hoger dan die men gebruikelijk ziet bij de combinatiepil in studies. De hogere Pearl-index in deze studie werd veroorzaakt door het hoge zwangerschapscijfer in de Noord-Amerikaanse studie.

Aangezien de EE/NGM-pleister en EE/ENG-ring de enterohepatische circulatie omzeilen, zou het uitblijven van een interactie met breedspectrumantibiotica een groot voordeel kunnen zijn voor deze toedieningsvorm. Dit is echter niet onderzocht, waardoor een aangepast advies noodzakelijk blijft.

Een mogelijk voordeel in de vorm van een gunstiger bijwerkingenprofiel ten gevolge van de afwezigheid van de dagelijkse piekconcentraties van oestrogenen en progestagenen zoals bijde combinatiepil, kan voor beide toedieningsvormen niet worden vastgesteld uit de studiegegevens. Daarnaast ondervond ongeveer 20% van de vrouwen een reactie op de plaats van aanbrengen van de pleister en ongeveer 4% ondervond lokale bijwerkingen van de vaginale ring.

De EE/ENG-ring is na afleveren bij bewaring bij kamertemperatuur 4 maanden houdbaar. De apotheek kan de ring niet als gebruikelijk halfjaarlijks verstrekken, tenzij deze - net als in de apotheek - tussen de 2-8º C wordt bewaard. Dit laatste advies wijkt echter af van de bewaarcondities voor de patiënt die de fabrikant opgeeft.

EE/ENG-ring is beduidend duurder dan de combinatiepil en wordt niet volledig vergoed. De prijs van de EE/NGM-pleister is nog onbekend. Aangezien de ring pas na 21 dagen verwijderd hoeft te worden en de pleister eenmaal per week vervangen dient te worden, kan het niet-dagelijks gebruik van de pleister of ring een voordeel zijn. Kortom de plek van deze twee nieuwe vormen van anticonceptie is vrij klein.

Literatuur

1 ;Trussel J et al. Contraceptive failure, method-related discontinuation and resumption of use: results from the 1995 National Survey of family growth. Fam Plann Perspect 1999;31:64-72.

2 ;Fu H et al. Contraceptive failure rates: new estimtes from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999;31:56-63.

3 ;Deel 1B1: Samenvatting van de kenmerken van het product. Evra^® Janssen-Cilag augustus 2002.

4 ;Deel 1B1: Samenvatting van de kenmerken van het product. Nuvaring^® N.V. Organon juni 2001.

5 ;Zieman M. Contraceptive efficacy and cycle control with Ortho Evra^®/Evra^® transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002;77(suppl2):S13-18.

6 ;Audet M. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle controle of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive. JAMA 2001;285:2347-2354.

7 ;Dieben OM et al. Efficacy, cycle control, and user acceptability of a novel combines contraceptive vaginal ring. Obste Gyne 2002;100:585-593.