soelaas voor krakende wagens?

R.G.G. Grote Beverborg en M. Eilders, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting

Glucosamine is een aminomonosaccharide. Het is een bouwstof voor glycosaminoglycanen en proteo-glycanen die in bijna alle weefsels voorkomen, waaronder kraakbeen. Tevens stimuleert het in vitro de kraakbeencellen tot de synthese van glycosaminoglycanen en proteoglycanen. Glucosamine wordt gebruikt bij artrose, het vermindert de pijn en geeft een geringe functieverbetering van het gewricht. Na een periode van 2 tot 4 weken is glucosamine net zo effectief in pijnverlichting als een laag-gedoseerd NSAID. Het chondroprotectief effect is niet bewezen. Glucosamine wordt ook als voedingssupplement gebruikt.

Pharma Selecta 2005 (Mei) nr 9

Abstract

Glucosamine is an amino monosaccharide. It is a component of glycosaminoglycans and proteoglycans, which are found in virtually all tissues, including cartilage. Glucosamine stimulates cartilage cells in vitro to synthesize glycosaminoglycans and proteoglycans. It is used in the treatment of arthrosis: it diminishes pain and produces a modest improvement in joint function. After 2 to 4 weeks glucosamine it is as effective as low-dose non-steroidal anti-inflammatory drugs in reliev-ing pain. A chondroprotective effect has not yet been prov-en. Glucosamine is also used as a dietary supplement.

Pharm Sel 2005;51-53.

Inleiding

Artrose of osteoarthritis is de meest voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. Het is bij ouderen een belangrijke oorzaak van invaliditeit. Kenmerkend is een langzaam en wisselend, progressief verlies van gewrichtskraakbeen. Het onder het kraakbeen gelegen bot wordt daarbij steeds meer omgebouwd. Periodiek ontstaat prikkeling van het gewrichtskapsel en dat leidt tot gewrichtsontsteking.1 De belangrijkste klinische symptomen zijn pijn, stijfheid en op den duur verlies van functie. Röntgenologische afwijkingen zijn in een vroeg stadium meestal nog niet aanwezig en worden later gekenmerkt door versmalling van de gewrichtsspleet, subchondrale sclerose, cysten en osteofyten - meestal puntvormige benige aangroeisels.[2]

De behandeling is primair gericht op het verminderen van pijn en stijfheid en het voorkomen van functieverlies. De therapie bestaat uit het geven van informatie en aanpassingen om de patiënt te helpen bij het leren omgaan met pijn en stijfheid bij het bewegen. Het doel van de medicatie is symptomatisch, namelijk het verminderen van de pijn en de bewegingsbeperkingen. Als eerste keus geldt paracetamol. Wanneer dit ontoereikend is of als er een duidelijke ontstekingscomponent aanwezig is, worden NSAID's voorgeschreven. Ook behoren peri- en intra-articulaire injecties met glucocorticosteroïden en orthopedische ingrepen tot de behandelingsmogelijkheden.[2 ;3]

NSAID's hebben belangrijke bijwerkingen en ook zijn er aanwijzingen dat het degeneratieve proces als onderliggende oorzaak van artrose zelfs door NSAID's kan worden versterkt.[3 ;4] Bij de behandeling van artrose is behoefte aan stoffen die niet slechts symptomatisch werken, maar die een meer structurele invloed op het ziekteproces kunnen uitoefenen. Glucosamine is een voedingssupplement dat wordt gebruikt bij de behandeling van artrose ter vermindering van pijn en stijfheid. Het is verkrijgbaar bij v erschillende fabrikanten. Glucosamine is niet als geneesmiddel geregistreerd. In dit artikel wordt ingegaan op de effectiviteit van glucosamine bij artrose.[5]

Farmacologie

Dynamiek

Glucosamine (2-amino-2-desoxy-D-glucose) is een aminomonosaccharide. Dit is een lichaamseigen aminosuiker dat een rol speelt bij de opbouw en het in stand houden van kraakbeen.[6] Kraakbeen is samengesteld uit eiwitten (collageen) en mucopolysacchariden (chondroïtine) die opgebouwd zijn uit polymeren van N-acetylglucosamine. Samen vormen ze de proteoglycanen. Artrose kenmerkt zich door degeneratie van deze proteoglycanen door zwelling, weglekken, verhoogde afbraak en/of gewijzigde synthese. De precieze werking van glucosamine is nog niet bekend, maar er zijn aanwijzingen uit in vitro en dier-experimenteel onderzoek dat een verhoogd aanbod van glucosamine de kraakbeencellen tot de synthese van glycosaminoglycanen en proteoglycanen aanzet. Tevens zou de afbraak worden geremd waardoor er sprake is van stabilisering van het kraakbeen (chondroprotectief effect). Op basis van deze bevindingen wordt verwacht dat glucosamine in staat zou moeten zijn de progressie van artrose te bevriezen en zelfs het degeneratieve proces zou moeten kunnen omkeren.[5 ;6]

Kinetiek

Over de farmacokinetiek van glucosamine is nog niet veel bekend. Glucosamine(sulfaat) wordt na orale toediening voor 90% geabsorbeerd. Vanwege het first-pass effect bedraagt de biologische beschikbaarheid slechts 26%. Na toediening wordt de stof snel verdeeld over weefsels en organen, inclusief de gewrichten en de botten. Glucosaminesulfaat wordt snel gedesulfateerd tot glucosamine, waarin het waarschijnlijk beschikbaar is als substraat voor de proteoglycaansynthese in het kraakbeen. Glucosamine bindt niet op de gebruikelijke wijze aan plasmaeiwitten, maar wordt geïncorporeerd in voornamelijk globulinen. De eliminatiehalfwaardetijd van geïncorporeerd glucosamine is 68 uur.[6] De stof wordt door de lever gemetaboliseerd tot kleinere moleculen en uiteindelijk tot CO2, water en ureum. Ongeveer 10% wordt onveranderd uitgescheiden met de feces en ongeveer 10% wordt uitgescheiden met de urine. De metaboliet CO2 wordt uitgescheiden door de longen.[5]

Klinisch onderzoek

Sinds de jaren tachtig wordt er al onderzoek naar de werkzaamheid van glucosamine bij artrose gedaan. De uitkomsten spraken meestal van pijnverlichting en toegenomen bewegingsmogelijkheden. Helaas maakten de kwaliteit van de studieopzet en de publicatiebias de uitkomsten moeilijk te interpreteren.[7]

In een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek naar de langetermijneffecten van glucosamine bij artrose aan de knie kregen 212 patiënten gedurende drie jaar eenmaal per dag 1500 mg glucosamine of placebo. De wijdte van de gewrichtsspleet werd genomen als maat voor de dikte van het kraakbeen. Deze metingen vonden aan het begin van het onderzoek, na één jaar en na drie jaar plaats. Pijn werd gescoord op de Western Ontario and MCMaster University (WOMAC) artrose-index. De WOMAC-index is een functionele index voor pijn, functie en stijfheid. Bij de patiënten (n=106) met placebo werd een verandering van -0,31 mm 95%BI (-0,48 tot -0,13) van de gemiddelde dikte van de gewrichtsspleet vastgesteld. Bij de patiënten (n=106) met glucosamine werd geen significante verandering waargenomen, 0,06 mm; 95%BI (-0,22 tot 0,09). Op de WOMAC-schaal werd gemeten dat de symptomen van de patiënten met placebo licht verslechterden ten opzichte van de patiënten met glucosamine. Er werden geen verschillen gevonden wat betreft veiligheid en redenen voor het voortijdig verlaten van het onderzoek tussen beide groepen.[8]

In een dubbelblind, gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van glucosamine werden 205 patiënten van 45 jaar of ouder met artrose aan de knie gerekruteerd en gedurende12 weken gevolgd via internet. Patiënten kregen 1500 mg glucosamine (n=101) per dag of placebo (n=104). De uitkomst werd gescoord op de WOMAC-schaal. Tevens werd gekeken naar geestelijke gesteldheid, stijfheid, gebruik van pijnstillers (NSAID's). Er werd geen verschil in pijnscore gevonden (2,0 +/- 3,4 versus 2,5 +/- 3,8 P=0,41). Ook werd geen verschil gevonden in geestelijke gesteldheid (5,2 +/- 9,5 versus 4,6 +/- 9,6, P=0,49) en het gebruik van pijnstillers. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat glucosamine goed verdragen wordt, maar op zich niet werkzamer is dan placebo.[9]

In twee verschillende onderzoeken is het effect van glucosamine vergeleken met ibuprofen. In het eerste onderzoek werden 40 patiënten met artrose aan de knie acht weken lang behandeld met 1500 mg glucosamine of met 1200 mg ibuprofen. In eerste instantie werd bij de patiënten met ibuprofen pijnverlichting waargenomen, maar na acht weken was de pijnverlichting in de glucosaminegroep groter dan in de met ibuprofen behandelde groep.[10]

In het tweede onderzoek werden dezelfde doseringen als in het eerste onderzoek vergeleken bij 200 patiënten met een dagbehandeling in een revalidatiekliniek. Als uitkomstmaat werd de Lequensne-index (functionaliteitscore op basis van een gevalideerde vragenlijst) gebruikt. Na twee weken werd meer verbetering geconstateerd in de groep patiënten die met ibuprofen behandeld werd, maar na vier weken was er een vergelijkbare verbetering in beide groepen (48% in de ibuprofen- en 52% in de glucosaminegroep).[11]

Bijwerkingen

In onderzoek werd oraal toegediend glucosamine goed verdragen. De meest genoemde bijwerkingen bij kortdurend gebruik zijn onder andere maagpijn, diarree en misselijkheid. Bij minder dan 1% trad sufheid, hoofdpijn en slapeloosheid op. Zelden kwamen braken, obstipatie, gebrek aan eetlust, erytheem en pruritis voor. Over bijwerkingen die optreden bij langdurig gebruik is niets bekend.[6]

Interacties

Er zijn geen interacties bekend.

Contra-indicaties

Als contra-indicatie wordt slechts overgevoeligheid voor glucosamine gemeld. Bij gebruik gedurende vier weken is geen invloed op de bloedglucoseconcentratie bij patiënten met diabetes mellitis gevonden. Mogelijk kan de cholesterolconcentratie verhogen. Over langdurig gebruik zijn geen gegevens bekend.[5]

Zwangerschap en lactatie

Glucosamine valt onder de zwangerschapscategorie B2 (Zweden). Over het gebruik tijdens het geven van borstvoeding bij de mens is onvoldoende bekend.[5]

Handelspreparaat

Glucosamine (sulfaat of hydrochloride) dient oraal te worden ingenomen. Driemaal daags 250-500 mg tijdens het eten.[5] Glucadol^® eenmaal daags 1500 mg.

Glucosamine (sulfaat of hydrochloride) tabletten moeten driemaal daags (250-500 mg) of eenmaal daags (1500 mg) tijdens het eten worden ingenomen. Glucosamine wordt gegeven bij artrose - het verlicht de pijn. Meestal treden er geen bijwerkingen op, maar het kan zijn dat men last van maag of darmen krijgt.[5]

Conclusie

Glucosamine wordt goed verdragen en heeft een matige effectiviteit bij de symptomatische behandeling van artrose. De pijnverlichting na 8 weken gebruik van glucosamine is gelijk aan de pijnverlichting van ibuprofen (driemaal daags 400 mg). In deze studie ontbreekt echter een placeboarm, waardoor de resultaten niet goed te interpreteren zijn. In studies is onvoldoende bewijs gevonden voor een chondroprotectief effect van glucosamine. Glucosamine kan worden gebruikt voor de symptomatische behandeling van artrose, maar tot op heden ontbreekt wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit. In verband met de effectiviteit en veiligheid zou glucosamine als een alternatief voor ibuprofen kunnen dienen bij de behandeling van artrose. Glucosamine is echter niet een stof die een grote structurele invloed op het ziekteproces uitoefent, waar juist bij de behandeling van artrose behoefte aan is.

Literatuur

1 ;Bijlsma JWJ et al. Artrose. In: Bijlsma JWJ et al. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Lochum; 2004.

2 ;Tijhuis GJ et al. Werkzaamheid glucosamine bij artrose niet aangetoond. Pharm Weekbl 2005(7)230-233.

3 ;Ufkes JGR. Groen licht voor glucosamine bij artrose.

Pharm Weekbl 2001(7)224-225.

4 ;Rashad S et al. Effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on the course of osteoarthritis. Lancet 1989;2:519-22.

5 ;Informatorium Medicamentorum 2005.

6 ;Ufkes JGR. Feiten en fictie over glucosamine.

Pharm Weekbl 1998(14)587-588.

7 ;Systematic reviews and subsequent RCTs found limited evidence that glucosamine improved symptoms compared with placebo, but publication bias and poor trial quality makes the results difficult to interpret. Br Med J.

8 ;Reginster JY et al. Long-term effects of glucoamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical tria. The Lancet 2001(357)251-256.

9 ;McAlidon T et al. Effecticeness of Glucosamine for Symptoms of Knee Osteoaerthritis: Results from an Internet-Based randomised Double Blind Controlled Trial. JAMA 2004(117)643-649.

10 ;Lopez Vaz A et al. Double-blind clinical evaluation of the relative efficacy of ibuprofen and glucosamine sulphate in the management of osteoartritis of the knee in out-patients.

Curr Med Res Opin 1982;8:145-149.

11 ;Muller-Fassbender H et al. Glucosamine sulfate compared tot ibuprofen in osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251-256.