Babyformularium
off-label, maar weloverwogen
M. Eilders en J.F.J. Lüers, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Het doseren van geneesmiddelen bij kinderen is niet eenvoudig. De farmacokinetiek en -dynamiek verschillen sterk van die bij volwassenen. Voor de industrie is het uitvoeren van geneesmiddelenonderzoek bij kinderen weinig interessant. Daarom worden veel geneesmiddelen bij kinderen off-label toegepast. In kinderformularia worden richtlijnen gegeven voor het doseren van geneesmiddelen bij deze groep.
In dit artikel wordt ingegaan op farmacotherapie bij kinderen van nul tot twee jaar.
Pharma Selecta 2006 (februari) nr 4
Abstract
Establishing drug dosages for children is not easy. Pharmacokinetics and pharmacodynamics differ consider-ably between children and adults, and the pharmaceutical industry has little interest in drug research in children. For this rea-son many drugs are used "off label" in children. The Child Formulary gives guidelines for drug dosages in children.
This article discusses pharmacotherapy in children up to two years of age.
Pharm Sel 2006;22:20-24.
Veel geneesmiddelen zijn niet voor gebruik bij kinderen geregistreerd, maar worden wel door hen gebruikt. Er wordt geschat dat gemiddeld meer dan vijftig procent van de geneesmiddelen die bij kinderen worden toegepast off-label of unlicensed worden gebruikt. Off-label gebruik wil zeggen dat het geneesmiddel voor een andere indicatie bij kinderen is geregistreerd dan waarvoor het wordt toegepast en/of een doseringsadvies voor kinderen ontbreekt. Bij unlicensed gebruik van een geneesmiddel bij kinderen is het middel helemaal niet voor deze groep geregistreerd, is het juist gecontraïndiceerd of is het middel niet in de voor kinderen geschikte toedieningsvorm beschikbaar.[1]
Geneesmiddelenonderzoek bij kinderen wordt slechts weinig uitgevoerd. Het onderzoek bij kinderen is complexer dan dat bij volwassenen. De onderzoekers hebben niet alleen te maken met de kinderen maar ook met de ouders of verzorgers. Kinderen vragen een andere benaderingswijze en communicatie dan volwassenen. Ook praktische zaken zoals het afnemen van monstermateriaal, zijn bij kinderen moeilijker uit te voeren dan bij volwassenen.
Geneesmiddelenonderzoek bij kinderen wordt vaak als onethisch beschouwd. Tegenwoordig vindt er echter een verschuiving plaats naar de gedachte dat het off-label en unlicensed toepassen van geneesmiddelen bij kinderen onethischer is dan geneesmiddelenonderzoek bij kinderen.[2]
Een economische reden waarom geneesmiddelenonderzoek bij kinderen weinig wordt uitgevoerd, is dat de mens slechts een korte periode kind is. De afzetmarkt is relatief klein. Het is voor industrieën weinig interessant om te investeren in geneesmiddelenonderzoek bij kinderen als bekend is dat registratie van het middel voor kinderen financieel weinig gaat opleveren. Bovendien vormen kinderen een heterogene groep. Vanaf de geboorte tot het bereiken van de volwassen leeftijd is het lichaam aan grote veranderingen onderhevig: groei, ontwikkeling van de organen, veranderingen in het hormoonstelsel. Op basis van biologische ontwikkelingen worden kinderen in de volgende categorieën ingedeeld: pasgeborene 0 tot 28 dagen, zuigeling 28 dagen tot 2 jaar, kind 2 tot 12 jaar en adolescent 12 tot 16 of 18 jaar (respectievelijk grenzen van FDA en EMEA). Toepassing van geneesmiddelen in de verschillende leeftijdscategorieën moet apart onderzocht worden.[1 ;2]
Europese en Amerikaanse registratieautoriteiten proberen met regelingen en richtlijnen het verrichten van geneesmiddelenonderzoek bij kinderen te stimuleren, maar dit heeft tot nu toe slechts in beperkte mate tot meer onderzoek geleid.[1 ;2]
Al deze aspecten maken dat off-label en unlicensed gebruik van geneesmiddelen bij kinderen voorlopig blijft bestaan. Met een aantal middelen is door goed gecontroleerde toepassing bij kinderen inmiddels veel ervaring opgedaan. In dit artikel zal eerst worden ingegaan op de verschillen in farmacokinetiek en -dynamiek van geneesmiddelen bij jonge kinderen en volwassenen. Vervolgens zal van een aantal veelvoorkomende aandoeningen bij kinderen van nul tot twee jaar de farmacotherapie worden besproken.
Orale absorptie
Na de geboorte is de snelheid van de maaglediging laag. De absorptie van farmaca is afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van voeding in het maagdarmkanaal en onderliggende aandoeningen. De interindividuele spreiding in orale absorptie is bij pasgeborenen groot. Er werd gedacht dat de zuurgraad van de maag een belangrijke factor was voor afwijkende absorptie van geneesmiddelen bij pasgeborenen. Bij een pasgeborene is de pH van de maag alkalisch. Binnen enkele dagen na de geboorte daalt deze geleidelijk naar een zure pH. Nieuw onderzoek heeft dit echter niet bevestigd.[1 ;3]
Voorbeelden van geneesmiddelen die bij pasgeborenen minder goed worden geabsorbeerd dan bij volwassenen zijn fenobarbital, fenytoine, carbamazepine en indinavir. Soms is de orale absorptie van een middel bij een neonaat beter dan bij een volwassenen zoals bijvoorbeeld van doxapram - een ademhalingsstimulans. Dit middel kan bij pasgeborenen oraal worden toegediend, terwijl dit bij volwasssenen niet mogelijk is.[1]
Van veel geneesmiddelen ontbreken gegevens over de mate van orale absorptie bij pasgeborenen. De orale toedieningsvorm is bij deze groep daarom alleen toepasbaar in niet-levensbedreigende situaties.[3]
Rectale absorptie
Van een aantal geneesmiddelen is de rectale absorptie bij pasgeborenen goed onderzocht. Voorbeelden hiervan zijn midazolam, clonazepam en diazepam. Wanneer deze middelen in het juiste vehiculum worden toegediend, is de rectale absorptie goed en snel.
Een voorbeeld van een geneesmiddel dat bij vroeggeborenen traag en variabel wordt geabsorbeerd vanuit het rectum is paracetamol. De mate en snelheid van absorptie hangen sterk af van het aantal weken zwangerschap waarna het kind werd geboren. In een groep kinderen met een zwangerschapsduur van 28 tot 36 weken was de gemiddelde tijd tot het bereiken van maximale plasmaspiegel 4 tot 5 uur, terwijl dit in de groep van voldragen pasgeborenen 1,5 uur bedroeg. Ook de halfwaardetijd verschilt sterk: in een groep pasgeborenen na een zwangerschapsduur van 28-32 weken bedroeg de halfwaardetijd gemiddeld 11 uur. In een groep voldragen kinderen was dit gemiddeld 3 uur. Na herhaalde toediening treedt cumulatie op. Bij vroeggeborenen is tot nu toe voor paracetamol in herhaalde toediening nog geen veilig doseringsschema vastgesteld.[1 ;3]
Dermale absorptie
Bij kinderen kunnen uitwendig aangebrachte stoffen via de huid in klinisch relevante hoeveelheden worden opgenomen. Het huidoppervlak van kinderen is relatief groot ten opzichte van het lichaamsgewicht. Van boorzuur, jodium en ureum is bekend dat ze met
voorzichtigheid bij kinderen moeten worden toegepast.[1]
Distributie
Bij een voldragen pasgeborene bestaat het lichaam voor 77% uit water. Bij vroeggeborenen is dit zelfs 85%. Bij volwassenen bedraagt de hoeveelheid lichaamswater circa 50%. Hydrofiele stoffen hebben in pasgeborenen een groter verdelingsvolume. De maximale concentraties blijven daarom relatief laag. Dit is belangrijk bij betalactam-antibiotica en aminoglycosiden. Bepaling van piek- en dalconcentraties zijn noodzakelijk voor het vaststellen van de optimale dosering.[1 ;3]
Er bestaat nog geen duidelijkheid over het functioneren van de bloed-hersenbarrière tijdens de eerste maanden na de geboorte. Er moet rekening gehouden worden met een relatief gemakkelijke passage van geneesmiddelen. Een voorbeeld hiervan is metoclopramide. Dit middel kan bij kinderen vaker leiden tot extrapiramidale bijwerkingen dan bij volwassenen.[1]
Metabolisme
De enzymactiviteit in de lever is leeftijdsafhankelijk. De capaciteit van het cytochroom P450-systeem is na de geboorte gering. De klaring van geneesmiddelen die voornamelijk via dit enzymsysteem worden gemetaboliseerd, is daarom laag. Dit geldt bijvoorbeeld voor midazolam, cisapride, coffeïne, captopril en codeïne. Ook glucuronidering van bijvoorbeeld paracetamol en morfine en acetylering van bijvoorbeeld isoniazide zijn direct na de geboorte sterk verminderd. Sulfatering lijkt niet verminderd te zijn. Paracetamol wordt bij pasgeborenen met name gesulfateerd, terwijl bij volwassenen glucuronidering plaatsvindt.
Door kinderen tussen 0,5 en 6 jaar worden sommige geneesmiddelen juist sneller gemetaboliseerd dan door volwassenen. Dit geldt bijvoorbeeld voor fenobarbital, feny-toïne, carbamazepine en theofylline. De oorzaak hiervan is nog niet precies bekend, maar er wordt verondersteld dat de effecten van groeihormoon bijdragen aan een hoge metabole activiteit tijdens groei en ontwikkeling. Het kan dan ook nodig zijn om in deze leeftijdscategorie geneesmiddelen die metabool worden geklaard, relatief hoger en/of frequenter te doseren om hetzelfde klinisch effect te krijgen als bij volwassenen.[1 ;3]
Eliminatie
Renale excretie van geneesmiddelen is bij pasgeborenen veel kleiner dan bij oudere kinderen en volwassenen. Bij vroeggeborenen is de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) kleiner dan die van voldragen kinderen. Na de geboorte komt de renale circulatie snel op gang. De GFR neemt in de eerste twee levensweken snel toe.
De processen van tubulaire secretie en reabsorptie nemen minder snel toe na de geboorte dan de GFR. Er wordt aangenomen dat zowel de GFR als de tubulaire functies na een half jaar tot een jaar volwassen waarden bereiken. Omdat de GFR en tubulaire processen zich op verschillende wijze ontwikkelen, zullen geneesmiddelen die grotendeels glomerulair worden uitgescheiden, zoals digoxine en gentamicine, eerder een gelijke eliminatiesnelheid als bij volwassenen bereiken dan stoffen die vooral via tubulaire secretie worden uitgescheiden, zoals penicillines.[1 ;3]
De werking van een geneesmiddel kan bij een kind anders zijn dan bij een volwassene. Deze verschillen kunnen een gevolg zijn van een andere farmacodynamiek, waardoor een verhoogde of verminderde gevoeligheid optreedt. Kinderen van een maand tot twee jaar verdragen bijvoorbeeld tweemaal hogere digoxineconcentraties dan volwassenen en hebben deze concentraties mogelijk ook nodig voor een optimaal effect. Jonge kinderen zijn in het algemeen veel gevoeliger voor klassieke antihistaminica dan volwassenen, met een groter risico op het optreden van centraal stimulerende effecten. Bij het vroeger veel toegepaste deptropine werden vooral bij kinderen ouder dan anderhalf jaar en in hoge doseringen, ernstige psychische bijwerkingen zoals agressie en agitatie gezien. Daarom wordt deptropine tegenwoordig niet meer toegepast. Bij benzodiazepinen komen vooral bij kinderen paradoxale reacties zoals agressiviteit voor.[1]
Er moet bij kinderen ook rekening gehouden worden met een mogelijk effect op de groei en ontwikkeling. (Inhalatie-) corticosteroïden zijn hier een goede voorbeelden van.[1]
De ervaring met geneesmiddelen bij kinderen is in de literatuur voornamelijk beschikbaar als case reports of kleine studies. In kinderformularia wordt literatuur gecombineerd met ervaring die door artsen is opgedaan. In het Verenigd Koninkrijk en Italië zijn landelijke kinderformularia opgesteld. Deze formularia beschrijven verschillende aandoeningen bij kinderen en de geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden. Geneesmiddelen worden opgenomen in het formularium wanneer in het registratiedossier wordt vermeld dat gebruik van het middel veilig en effectief is bij kinderen of als verschillende medici veel ervaring met het middel hebben opgedaan.[3]
In Nederland worden door verschillende lokale instellingen kinderformularia ontwikkeld, onder andere in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht, het Emma Kinderziekenhuis in Amsterdam en de Proeftuin Farmacie Groningen. Over een landelijk kinderformularium wordt gesproken.
Astma
Kortwerkende luchtwegverwijders worden in het algemeen hoog gedoseerd bij kinderen. Salbutamol wordt bij kinderen van 0 tot 3 jaar in een dosering van zo nodig 1 tot 2 inhalaties van 100-200 µg per keer tot maximaal achtmaal per dag, gegeven via een inhalatieaerosol met voorzetkamer en gezichtsmasker. Dit is gelijk aan de volwassenendosering. Wanneer de klachten binnen 12 tot 24 uur niet gestabiliseerd zijn, moet het kind worden verwezen naar een kinderarts voor behandeling met anticholinergica (ipratropium) en eventueel extra zuurstof. Langwerkende beta-2-agonisten worden pas vanaf 4 jaar toegepast.[4]
Ook inhalatiecorticosteroïden worden bij kinderen vaak hoog gedoseerd. Voor fluticason wordt bij kinderen tussen 0 en 3 jaar een dosering van 100-250 µg per dag in twee giften aanbevolen. Beclomethason wordt bij deze leeftijdsgroep toegepast in een dosis van 400 µg per dag in twee giften. Beclomethason als extrafijne aerosol kan in een tweemaal lagere dosering worden gegeven dan de gewone vorm. Door de kleinere gemiddelde deeltjesgrootte kunnen deze dieper doordringen in de nauwere luchtwegen bij kinderen. Budesonine wordt tot 400 µg per dag in twee doses gegeven.[4]
In de gebruikelijke dagdoseringen zijn systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden zeldzaam. Bij gebruik van deze middelen bij kinderen moet de groei van het kind gecontroleerd worden. Vooral tijdens het eerste jaar van gebruik van inhalatiecorticosteroïden is remming van de lengtegroei beschreven. Er is echter niet aangetoond dat remming van de lengtegroei leidt tot een geringere lengte op de volwassen leeftijd.[4]
Infecties
Bij bacteriële luchtweginfecties bij kinderen tot 2 jaar wordt amoxicilline het meest gebruikt. De gebruikelijke dosering hiervan is 30 mg/kg per dag verdeeld over twee of drie giften. Bij ernstige infecties kan de dosering worden verdubbeld.[1]
Tetracyclines zijn bij kinderen tot 8 jaar absoluut gecontraïndiceerd, vanwege de schadelijke effecten op bot- en tandweefsel - ten gevolge van chelaatvorming met calciumionen.[1]
Wanneer amoxicilline gecontraïndiceerd is, kan claritromycine, azitromycine of cotrimoxazol worden gegeven. Gebruik van erythromycine wordt ontraden vanwege de sterk variabele orale resorptie en de korte halfwaardetijd.[4]
Een urineweginfectie bij kinderen onder de 12 jaar wordt altijd als gecompliceerd beschouwd. Hierbij is amoxiclline-clavulaanzuur eerste keus. Voor kinderen tussen 0 en 2 jaar geldt een dosering van 40/5 mg/kg per dag in 3 doses gedurende 10 dagen. Meisjes tussen 5 en 12 jaar met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie, kunnen ook gedurende 7 dagen worden behandeld met nitrofurantoine 3-6 mg/kg in 4 giften of trimethoprim 6-9 mg/kg in 1 tot 2 giften.[4 ;5]
Kinderen jonger dan 6 maanden of ernstig zieke kinderen moeten doorverwezen worden naar de tweede lijn. Wanneer het blijkt te gaan om een pyelonefritis, wordt deze behandeld met cefuroxim intraveneus gedurende 10-14 dagen.[4 ;5]
Kinderen met anatomische afwijkingen aan de nieren die een urineweginfectie hebben doorgemaakt, moeten gedurende tenminste 6 maanden profylactisch worden behandeld met trimethoprim 1,5-2 mg/kg per dag in 1 dosis 's avonds of nitrofurantoine 2 mg/kg per dag in 1 dosis
's avonds. Kinderen met recidiverende urineweginfecties worden ook zonder dat er anatomische afwijkingen bestaan, profylactisch behandeld.[4 ;6]
Chinolonen zijn gecontraïndiceerd bij kinderen onder de 16 jaar, met uitzondering van gebruik bij kinderen vanaf 5 jaar met cystische fibrose. In dieronderzoek zijn bij gebruik van chinolonen afwijkingen in het kraakbeen gevonden met gewrichtsaandoeningen tot gevolg.[1]
Hoest
Bij jonge kinderen moet eerst worden nagegaan wat de oorzaak van de hoest is. Meestal is de hoest het gevolg van een virale bovenste luchtweginfectie. De klachten zijn dan vaak zelflimiterend en behoeven geen therapie. Ter vermindering van de klachten kan mixtura resolvens of een verzachtende hoestdrank met tijm worden gegeven. Bij aanhoudende, ernstige klachten kan noscapinedrank worden overwogen. Voor kinderen van 3 maanden tot 2 jaar geldt een dosering van 3 tot 4 maal per dag 3 mg. Wanneer binnen 3 dagen geen verbetering is opgetreden, dient de behandeling te worden gestaakt. Voor promethazine is bij kinderen jonger dan 2 jaar geen plaats meer, omdat dit middel geassocieerd is met respiratoire depressie, slaapapnoe en wiegendood.[4]
Codeïne en dextromethorfan kunnen bij jonge kinderen excitatie geven. Codeïne en pentoxyverine kunnen ademhalingsdepressie geven. Deze hoestprikkeldempende middelen moeten daarom niet bij kinderen jonger dan 2 jaar worden gebruikt.[1]
Bij hevige hoestbuien met productie van veel blank slijm en soms cyanose en een gierende inademing moet aan kinkhoest worden gedacht. Kinkhoest is een infectie van de luchtwegen veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis. Circa 2 weken na besmetting ontstaan de kenmerkende hoestklachten. De behandeling van kinkhoest is gericht op het bekorten van de ziekteduur en de infectieuze periode. De hoest kan alleen symptomatisch worden bestreden. Wel kan in een vroeg stadium de bacterie worden aangepakt om verdere besmetting van de omgeving te voorkomen. De behandeling moet dan binnen een week na ontstaan van de hoest worden gestart en bestaat uit 7 dagen claritromycine 15 mg/kg per dag in 2 giften of 3 dagen azitromycine 10 mg/kg per dag in 1 gift. Wanneer een kind jonger dan 3 maanden in contact komt met een kind met kinkhoest, is het zinvol om profylactisch met claritromycine of azitromycine te behandelen. De hoestklachten kunnen ondersteunend worden behandeld met noscapine.[4]
Pijn
Door de grote therapeutische breedte en de toepasbaarheid bij pasgeborenen en zuigelingen is paracetamol het middel van eerste keus voor acute pijnbestrijding. Vanwege de snelle resorptie en het snelle effect heeft orale toediening (drank of tabletten) de voorkeur boven rectale toediening. Bij pasgeborenen en zuigelingen kan een vertraagde maaglediging een remmende factor zijn, waardoor de voorkeur uitgaat naar rectale toediening, zoals ook bij misselijkheid en overgeven. Hierbij moet rekening worden gehouden met onregelmatige absorptie, waardoor de biologische beschikbaarheid kan variëren.
Bij kinderen tussen 0 en 6 maanden geldt een orale oplaaddosis paracetamol van 25 mg/kg en een onderhoudsdosis van 15 mg/kg zesmaal per dag tot een maximum van 90 mg/kg per dag. De rectale oplaaddosis bedraagt 35 mg/kg en onderhoudsdosis zesmaal per dag 20 mg/kg tot een maximum van 120 mg/kg per dag. Vanaf een leeftijd van 6 maanden is de richtdosering 4 tot 6 maal per dag 10 mg/kg oraal en 2 tot 3 maal per dag 20 mg/kg rectaal.[4]
Indien niet wordt uitgekomen met paracetamol of bij pijn door ontstekingsreacties, kan worden gekozen voor een NSAID. Bij kinderen zijn NSAID's alleen geregistreerd voor de behandeling van juveniele idiopathische arthritis (diclofenac, indometacine en naproxen) en koorts (diclofe-nac, naproxen en ibuprofen). Van ibuprofen is bewezen dat het voor acute pijn even effectief is als paracetamol. Daarom is ibuprofen voor kinderen het NSAID van eerste keus. De dosering ibuprofen bedraagt 20 mg/kg per dag oraal in 3 tot 4 doses. Vanaf een leeftijd van 6 maanden starten met een dubbele dosis.[4]
Indometacine geeft vaker bijwerkingen dan andere NSAID's en daarom moet dit middel pas worden gegeven wanneer andere NSAID's geprobeerd zijn. Van naproxen zijn geen kinderdoseringen, vloeibare of rectale preparaten beschikbaar; daarom is naproxen voor kinderen minder geschikt.[4]
Bij een verhoogd bloedingsrisico, zoals na het knippen van amandelen, moet ibuprofen niet worden gegeven maar kan paracetamol met codeïne worden gegeven. Codeïne is voor kinderen geregistreerd voor lichte tot matige pijn, veelal als adjuvans bij paracetamol. Opioïden moeten bij kinderen tot 4 weken à terme alleen worden toegepast wanneer intensieve monitoring mogelijk is of het kind beademd wordt. Bij kinderen à terme tot 6 maanden en ex-prematuren tot 12 maanden met luchtwegproblematiek of gelijktijdig gebruik van sedativa, dient de dosering van het opioïd gehalveerd en de ademhaling gemonitord te worden.
Tramadol kan vanaf 1 jaar in orale, rectale en intraveneuze vorm gebruikt worden voor matige pijn. Als bijwerking treedt vaak misselijkheid op en daarom wordt tramadol vooral toegepast wanneer een NSAID gecontraïndiceerd is.
Van de sterk werkzame opioïden is morfine eerste keus bij kinderen. Van de andere sterk werkende opioïden zijn onvoldoende gegevens bij kinderen bekend. Bij pasgeborenen wordt gestart met een oplaaddosis van 0,1 mg/kg intraveneus gevolgd door 10 µg per kg per uur continu.
Als lokale pijnstiller bij een vena- of lumbaalpunctie wordt lidocaïne/prilocaïne (EMLA)-creme of -pleister gebruikt. (EMLA= eutectisch mengsel voor lokaal anestheticum.) Bij de hielprik is EMLA-crème niet werkzaam. Hierbij wordt wel een orale inname van 1 tot 2 milliliter 25% saccharoseoplossing 2 minuten voor de ingreep gebruikt, in combinatie met zuigen op een speen. Het analgetisch effect hiervan zou mogelijk ontstaan door endogene opioïden die in verband staan met de smaak en die vrijkomen na prikkeling van intraorale afferente zenuwuiteinden.
EMLA-crème kan ook veilig bij prematuren worden gebruikt, maar er vindt wel een snellere opname en werking plaats in verband met een dunnere huid. EMLA mag bij kinderen tot 12 maanden niet gelijktijdig worden gebruikt met sulfonamiden, vanwege de kans op hemiglobinemie*.[4]
Koorts
Koorts is een aanwijzing voor het optreden van een infectieziekte. Over het algemeen geven begeleidende symptomen een duidelijke aanwijzing over de oorzaak van de temperatuursverhoging. Deze oorzaak moet behandeld worden. Bij kinderen onder 3 maanden komt koorts weinig voor. Deze kinderen moeten dan ook altijd doorverwezen worden naar de tweede lijn.[4]
Het gebruik van een antipyreticum, zoals paracetamol, wordt niet aanbevolen. Een antipyreticum bekort de ziekteverschijnselen en -duur niet. Mogelijk heeft gebruik van een antipyreticum een ongunstig effect op het verloop van een virale infectie gezien het voorkomen van een langduriger uitscheiding van virussen na toediening van antipyretica en een verminderde antilichaamrespons. Een reden om toch voor een antipyreticum te kiezen, is vanwege een gunstig effect op het algemeen welbevinden van het kind. Paracetamol kan gebruikt worden in een dosering van 4 tot 6 maal per dag 10 mg/kg oraal of 2 tot 3 maal per dag 20 mg/kg rectaal.[4 ;6]
Wanneer geen kinderdosering bekend is, kan een dosering worden afgeleid van die voor volwassenen. Hiervoor wordt de schaal van Denekamp gebruikt. Met de schaal van Denekamp kan met de leeftijd ofhet gewicht van een kind een percentage van de dosering voor volwassenen worden vastgesteld.[7]
Het lichaamsoppervlak is in sommige gevallen een betere maat voor een goed therapeutisch effect dan het lichaamsgewicht, omdat het lichaamsoppervlak gecorreleerd is aan een aantal fysiologische parameters die een directe relatie hebben met de geneesmiddeleneliminatie, zoals hartvolume, bloedvolume en glomerulaire filtratie. Het lichaamsoppervlak kan worden berekend met behulp van de formule van Haycock. Hiermee wordt het lichaamsoppervlak berekend uit het lichaamsgewicht en de lengte:1
lichaamsoppervlak (in m2) =
(gewicht in kg)0,5378 x (lengte in cm)0,3964 x 0,024265
Het doseren van geneesmiddelen bij kinderen is lastig vanwege ontbrekende onderzoeksgegevens en de verschillen in farmacokinetiek ten opzichte van volwassenen. In kinderformularia zijn richtlijnen opgesteld waarin de farmacotherapie van een aantal veelvoorkomende aandoeningen bij kinderen wordt uitgewerkt. Deze therapie is vastgesteld op basis van registratiedossiers en klinische ervaring.
Voor het maken van een keuze voor een geneesmiddel voor een kind gaat de voorkeur uit naar geneesmiddelen waarvan de kinderdosering beschikbaar is. Als de kinderdosering niet bekend is, kan een startdosering worden uitgerekend, bij voorkeur met behulp van het lichaamsoppervlak en altijd individueel en per geneesmiddel. Bij elke afgeleide dosering moet het effect van het geneesmiddel extra geëvalueerd worden. Eventuele bijwerkingen die voorkomen bij het gebruik van geneesmiddelen bij kinderen moeten altijd gemeld worden, ook als deze bij volwassenen al wel bekend zijn. Het is niet duidelijk of bijwerkingen bij kinderen even vaak voorkomen als bij volwassenen.1
Off-label en unlicensed gebruik van geneesmiddelen bij kinderen zal voorlopig blijven bestaan, maar door toegenomen kennis, het delen van ervaringen en het opstellen van formularia kan een steeds beter onderbouwde keuze worden gemaakt.
* hemiglobinemie: door opname van vergiften in het bloed ontstaat een oxidatieproduct van hemoglobine dat de zuurstof -vaster gebonden houdt dan hemoglobine
1 ;College voor zorgverzekeringen. Geneesmiddelen bij kinderen. Farmacotherapeutisch Kompas 2005. http://www.cvzkompassen.nl
2 ;Horikx A. Meer klinisch onderzoek voor bredere registraties. Kinderen van de rekening. Pharm Weekbl 2004;139(26):915-917.
3 ;Rademaker CMA et al. Correct doseren van geneesmiddelen bij kinderen. Verschillen met volwassenen en bronnen voor informatie. Pharm Weekbl 2002;137(27):945-949.
4 ;Groninger Transmuraal Formularium,
http://www.proeftuinfarmaciegroningen.nl
5 ;NHG-standaard M05 urineweginfecties. 2005.
6 ;WINAp. Informatorium Medicamentorum. 2005.
7 ;Schirm E et al. Aangepaste doseringsschaal voor dosering bij kinderen. Recente groeicijfers, en voor jongens en meisjes apart.
Pharm Weekbl 2003;138(23):831-833.