LMWH's en het GVS

Het was weer eens zo ver. Nederlandse artsen en apothekers werden 1 maart jl. plotseling geconfronteerd met een gewijzigde GVS-clustering van de laagmoleculairgewicht-heparines (LMWH's), waardoor 40-50% van de inkoopprijs door de patiënt zou moeten worden betaald.

Waarom? Met de komst van de LMWH's werd thuisbehandeling van diep-veneuze trombose mogelijk, waardoor de ziekenhuisopname voor deze indicatie drastisch werd bekort. Mooie kostenbesparing voor de gezondheidszorg, denk je dan. Overheveling van zorg uit de tweede naar de eerste lijn leidde in dit geval echter tot een stijging van de geneesmiddelkosten. Het Ministerie van VWS vindt, weliswaar terecht, dat de prijzen van de LMWH's vergeleken met die van conventioneel heparine te hoog zijn, maar botweg clusteren van beide productsoorten gaat voorbij aan belangrijke verschillen. Gebruik van conventioneel heparine in de thuissituatie gaat gepaard met aanzienlijk grotere risico's dan gebruik van LMWH's. Door de GVS-herindeling zadelt het ministerie de patiënt op met een keuze tussen het lopen van een groter risico ofwel bijbetaling van een aanzienlijk bedrag. Dit is uiteraard onaanvaardbaar. De prijzenstrijd tussen het ministerie en de geneesmiddelenfabrikant gaat hier over de rug van de patiënt. Om deze patiënt tegemoet te komen, hebben de fabrikanten van LMWH's een restitutieregeling bedacht, waarbij 90% van het door de patiënt te betalen bedrag wordt terugbetaald via de apotheek. Wij danken de coulance van deze fabrikanten, in het bijzonder van de firma Sanofi die onlangs nog de prijzen van Fraxiparine^® meende te moeten verhogen. Hoeveel arbeidsintensieve regelingen kunnen we in de toekomst nog meer verwachten?

Gelezen

Vernieuwde aanbevelingen voor de behandeling van hartfalen

In de Verenigde Staten zijn nieuwe consensus-aanbevelingen gedaan door de Advisory Counsil To Improve Outcomes Nationwide in Heart Failure (ACTION HF) voor de behandeling van chronisch hartfalen. De standaardbehandeling bestaat uit een diureticum, aangevuld met een ACE-remmer en/of een bètablokker. Alle patiënten met hartfalen als gevolg van linker-ventrikeldysfunctie komen voor behandeling met een ACE-remmer in aanmerking. Het ACTION HF-panel adviseert bovendien alle patiënten met NYHA klasse II of III hartfalen als gevolg van linker-ventrikeldysfunctie te behandelen met een bètablokker. Digoxine kan eventueel aan deze triple-therapie worden toegevoegd of worden ingezet als er sprake is van boezemfibrilleren. Het panel raadt het gebruik van de combinatie hydralazine met isosorbidedinitraat of van angiotensine-II-antagonisten af, wanneer de patiënt zonder problemen ACE-remmers tolereert. Bij patiënten met klasse IV hartfalen lijkt spironolacton de mortaliteit te verlagen en derhalve kan dit middel bruikbaar zijn bij vergevorderd hartfalen.

Met deze nieuwe richtlijn hebben bètablokkers definitief een plaats gekregen in de behandeling van hartfalen.

Literatuur: Inpharma 1179, 20-03-99.

De United Nations International Narcotics Control Board (INCB) meldt in haar jaarverslag dat het gebruik van methylfenidaat de laatste jaren sterk is toegenomen. Waar aanvankelijk vooral jongens in de basisschoolleeftijd met ADHD werden behandeld, wordt methylfenidaat tegenwoordig ook voorgeschreven aan adolescenten, volwassenen en in de Verenigde Staten zelfs aan éénjarige kinderen. Het INCB heeft de WHO verzocht de diagnostische criteria voor ADHD te evalueren, teneinde te kunnen bepalen of ADHD wordt overgediagnostiseerd.

Literatuur: Inpharma 1179, 20-03-99.

Ten behoeve van het influenza-vaccin voor het noordelijk halfrond in het seizoen 1999-2000 heeft de WHO besloten de volgende drie componenten op te nemen: A/Sydney/5/97 (H3N2)-gelijkend virus, A/Beijing/262/95 (H1N1)-gelijkend virus en B/Beijing/184/93-gelijkend of B/Shangdong/7/97-gelijkend virus. Aangezien de meerderheid van de bevolking waarschijnlijk eerder geïnfecteerd is geweest met influenza-A (H3N2)-, influenza-A (H1N1)- en influenza-B-virussen en derhalve restimmuniteit bezit, adviseert de WHO een enkelvoudige dosis als voldoende voor alle leeftijden, met uitzondering van kinderen. Aan niet eerder geïmmuniseerde kinderen behorend tot een risicogroep dienen twee doses met een interval van minstens vier weken gegeven te worden.

Literatuur: Inpharma 1179, 20-03-99.

Acetylsalicylzuur is reeds jaren het middel van eerste keus voor de preventie van hart- en herseninfarcten. Over de dosering bestaat internationaal echter nog geen consensus. Nadelen van acetylsalicylzuur zijn een verhoogde kans op maagklachten en een verhoogd bloedingsrisico. In een case-control studie werd het verband onderzocht tussen het gebruik van acetylsalicylzuur of een NSAID en het optreden van een hersenbloeding. Hiervoor werd het medicijngebruik van 331 patiënten met een hersenbloeding vergeleken met het medicijngebruik van 331 controlepatiënten.

Het gebruik van een lage dosering aspirine in de twee weken voorafgaande aan de bloeding bleek geen verhoogd risico te geven. Er werd een odds ratio van 1,00 (0,60-1,66) gevonden. Ook het gebruik van NSAID's leidde niet tot een verhoogd risico op hersenbloedingen (odds ratio 0,85 (0,45-1,61)). Het gebruik van matige tot hoge doses acetylsalicylzuur (meer dan 1225 mg/week in tenminste 3 doses) leidde wel tot een significant hoger risico op intracerebrale bloedingen. Er werd een odds ratio gevonden van 3,05 met een betrouwbaarheidsinterval van 1,02 tot 9,14. Vanwege de kleine aantallen en het ruime betrouwbaarheidsinterval kunnen er uit dit laatste resultaat geen duidelijke conclusies worden getrokken. Wel mag worden geconcludeerd dat een lage dosis acetylsalicylzuur de kans op hersenbloedingen niet substantieel vergroot. De resultaten van dit onderzoek bevestigen het in Nederland gangbare beleid om te kiezen voor een zo laag mogelijke dosering aspirine bij de secundaire preventie van hart- en herseninfarcten.

Literatuur: AG Thrift et al. Risk of primary intracerebral haemorrhage associated with aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugs: case-control study. Br Med J 1999;318:759-764.

Opnieuw heeft de Consumentenbond in opdracht van het Ministerie van VWS een onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit van het zelfzorgadvies in apotheken en drogisterijen. Hiertoe werden 74 apotheken, 35 door Pharmacon gecertificeerde drogisterijen en 90 niet-gecertificeerde drogisterijen bezocht. De klant stelde de vraag: 'heeft u iets tegen oorpijn/diarree?'. De bezochte apotheken/drogisterijen konden punten verdienen voor alle vragen die zij stelden wanneer ze volgens het boekje zouden werken. Hiermee worden de WHAM-vragen voor apotheken en de WASA-vragen voor drogisterijen bedoeld. Wederom waren de scores beschamend laag. In 25% van de apotheken en in 51% van de drogisterijen werd geen enkele vraag gesteld. De gecertificeerde drogisterijen verschilden niet van de niet-gecertificeerde, tenzij door de klant uitdrukkelijk om een deskundig advies werd gevraagd. In dat geval scoorden gecertificeerde drogisterijen even goed (lees: even slecht) als de apotheken.

De Consumentenbond adviseert de klant om zelf zoveel mogelijk informatie over de klacht of kwaal aan de verkoper te geven. Er dient tenminste gezegd te worden wie de klacht betreft en hoelang de klacht al duurt. Laten we ons dit gebeuren dat de wereld op z'n kop wordt gezet?

Beste apothekers: laat de resultaten van dit onderzoek geen aanleiding zijn om ons zelf op de borst te kloppen omdat we het minder slecht doen dan de drogist. Laten we eindelijk onze mooie voornemens en praatjes eens omzetten in woorden; anders klopt Borst ons (eruit).

Literatuur: Consumentengids april 1999 (4) jaargang 47:54-56.