Effect van feedback op het prescriptievolume van huisartsen

In een gerandomiseerd onderzoek bij 2440 plattelands huisartsen in Australië werd het effect van feedback op het volume van hun prescriptie onderzocht. Hiertoe werd gerandomiseerd op basis van postcodes. De interventiegroep kreeg in een periode van twee jaar ongevraagd twee keer een grafisch overzicht van de eigen prescriptie in vergelijking met die van collega's. Er werd gekeken naar de totale prescriptie en naar vijf specifieke groepen (ACE-remmers, orale antibiotica, NSAID's, H2-receptor-antagonisten en lipiden-verlagende middelen).

Zowel bij de totale prescriptie als bij de vijf groepen werd geen enkel verschil gevonden tussen de interventie- en de controlegroep. De conclusie is dan ook dat het ongevraagd gecentraliseerd toesturen van feedback over de prescriptie geen effect heeft op het prescriptiegedrag van de huisarts. Opmerking: Ook in Nederland wordt door sommige verzekeraars dit soort informatie aan huisartsen gestuurd. Op grond van de gegevens uit dit onderzoek kunnen vraagtekens bij het nut hiervan worden geplaatst. Als deze gegevens gebruikt worden in het FTO, lijken ze wel te kunnen leiden tot veranderingen in de prescriptie.

Literatuur: Br Med J 1999;318:507-511.

Om na te gaan of eradicatie van H. pylori de symptomen vermindert bij patiënten met dyspepsie (in Nederland ook aspecifieke maagklachten genoemd) werd een multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek opgezet met 278 patiënten. In de behandelde groep werd gedurende een week de combinatie omeperazol + amoxicilline + clarithromycine gegeven. De patiënten werden 12 maanden vervolgd.

Bij 85% van de behandelde patiënten en bij 4% van de placebogroep was de eradicatie van H. pylori succesvol. Na 12 maanden was er geen verschil in het aantal patiënten dat (vrijwel) klachtenvrij was in de behandelde groep (24%) en de placebogroep (22%). Ook bij de scores voor de ernst van de symptomen en de quality of life werd geen verschil tussen beide groepen gevonden. Als conclusie voor de praktijk wordt gesteld dat het niet zinvol is om bij overigens gezonde jonge patiënten met dyspeptische klachten op H. pylori te testen en na een positief resultaat een eradicatiekuur te geven.

Literartuur: Br Med J 1999;318:833-837.

Psychose is een veel voorkomende bijwerking van anti-Parkinson-medicatie. Schattingen komen op 22%. De behandeling is moeilijk en bestaat uit een verlaging van de dosering of het toevoegen van een neurolepticum. Beide opties zijn niet ideaal. In beide gevallen kunnen de symptomen van de ziekte van Parkinson toenemen. Clozapine is een vertegenwoordiger van de nieuwere 'atypische' antipsychotica, die veel minder extrapyrimidale effecten veroorzaken dan de oudere neuroleptica.

In deze studie is gekeken naar het antipsychotisch effect van clozapine in vergelijking met placebo. De gemiddelde dosering was 24,7 mg/dag. De behandelde groep scoorde aanzienlijk beter op diverse psychiatrische beoordelingsschalen, zonder dat de Parkinson-symptomen verergerden. De conclusie is dat clozapine in doseringen van 50 mg of minder per dag een gunstig effect heeft op een door de anti-Parkinson-medicatie veroorzaakte psychose, zonder de symptomen van de ziekte van Parkinson te verergeren.

Literatuur: N Engl J Med 1999;340:757-763.

In een aantal grote preventiestudies is de mogelijkheid geopperd dat behandeling met acetosal zou kunnen leiden tot een toename van het aantal hersenbloedingen. In sommige studies werd inderdaad een verhoogd risico op een hersenbloeding gevonden. Probleem in deze studies is echter de lage incidentie van hersenbloedingen in de onderzoekspopulatie en de vaak minder goede diagnostiek van optredende CVA's.

In een case-control studie zijn 331 patiënten met een hersenbloeding vergeleken met een even grote controlegroep, die overeenkwam voor wat betreft leeftijd en sexe. Er werd gekeken naar het gebruik van acetosal en NSAID's in de twee weken voorafgaand aan het CVA. Er werd geen verhoogd risico gevonden bij gebruikers van lage dosering acetosal en gebruikers van NSAID's. Gebruikers van hogere doseringen acetosal (> 1225 mg/week) hadden een net significant grotere kans op een hersenbloeding.

De conclusie is dat acetosal in de gebruikelijke dosering voor profylaxe geen verhoogd risico op het optreden van een hersenbloeding geeft.

Literatuur: Br Med J 1999;318:759-764.

Ethyleenglycol zelf is niet giftig maar wordt door alcoho ldehydrogenase omgezet in toxische metabolieten. Hierdoor treden onder andere nierbeschadiging, beschadiging van het centrale zenuwstelsel en cardiovasculaire problemen op. De behandeling bestaat op dit moment uit hemodialyse en het blokkeren van alcoholdehydrogenase door intraveneuze toediening van (hoge doses) ethanol. Dit kan leverbeschadiging veroorzaken en de dosering moet worden aangepast op geleide van de ethanolspiegel.

Fomepizol is een remmer van alcoholdehydrogenase die de bezwaren van ethanol niet lijkt te hebben.

In deze studie werden 19 patiënten met ethyleenglycol-intoxicatie behandeld met fomepizol iv. Vijftien patiënten hadden bij opname een acidose, waarvan één extreem. Deze persoon overleed later. Bij negen patiënten verminderde de nierfunctie gedurende

de therapie. Allen hadden verhoogde serumcreatinine-waarden en verhoogde plasmaglycolaat-spiegels. Van de tien patiënten met normaal serumcreatinine ontwikkelde niemand nierfunctievermindering gedurende de therapie.

De conclusie is dat fomepizol - mits vroeg na intoxicatie toegediend - nierbeschadiging kan voorkomen door de vorming van toxische metabolieten te blokkeren.

In een commentaar wordt nog gewezen op de financiële gevolgen van deze nieuwe behandelingsmogelijkheid.

Literatuur: N Engl J Med 1999;340:832-840.

N Engl J Med 1999;340:879-881.

Enkele nummers geleden kondigden wij een hoofdartikel aan over pramipexol (Sifrol^®) in Pharma Selecta. De sterkte-aanduiding van dit middel mag dan verwarrend overkomen, wij van de redactie waren ook flink in de war! In nr. 10 van 1998 heeft namelijk al een uitgebreide beschrijving van deze nieuwe dopamine-agonist gestaan. We waren er dus al vroeg bij.

Het zijn barre tijden voor apothekers. We doen enorm ons best een kwaliteitszaak neer te zetten, maar voelen ons lang niet altijd voldoende gewaardeerd. Zo werden we onlangs vergast op een kritisch stuk in de Consumentengids over goedkope geneesmiddelen. Nu zijn we zelf ook niet wars van een kritische blik en een kritisch stuk mag ook best kritisch worden bekeken.

Bij ruim honderd apotheken werd gevraagd om een doosje goedkope ibuprofen en loperamide. Bij alle apotheken werden generieke middelen verkocht, op drie apotheken na die Imodium^® leverden. Geen slechte score dus - minder dan 3% - maar 3 zijn er natuurlijk nog altijd 3 te veel.

Waar de Consumentenbond over valt, is de prijs. Deze is in de meeste apotheken vrijwel dezelfde en dat is niet goed. Tsja, het is maar hoe je het bekijkt; als er wel grote prijsverschillen zouden zijn, zou men in een aantal apotheken te duur uit zijn. Het is nu in ieder geval wel dezelfde lage prijs. Evenals bij bijvoorbeeld de Etos (f 3,99) wordt voor 20 stuks ibuprofen 200 in de onderzochte apotheken tussen de f 3,75 en f 4,- betaald.

Artsen zijn wèl goed bezig volgens de Bond. Uit een niet nader gedefinieerd onderzoek zou blijken dat zij daar waar mogelijk merkloze middelen voorschrijven. Hoewel nog in ruim 5% van de onderzochte recepten een merkgeneesmiddel werd voorgeschreven, waarvan een generiek bestaat, wordt dit aantal afgedaan met 'slechts'. 'Wat er te besparen viel, is nu wel zo'n beetje bespaard'. Dat apothekers een belangrijke rol spelen in de generieke substitutie en daarbij veel weerstand bij artsen en patiënten moe(s)ten overwinnen - nog voordat generiek voorschrijven tot beleid van de artsen werd gemaakt - blijft in het artikel ongemoeid.

'In iets minder dan de helft (!) van de gevallen wordt uitdrukkelijk een merk voorgeschreven'. 'Schrijft een arts een merkgeneesmiddel voor, dan is dat meestal omdat er niets anders is'. Totaal kritiekloos wordt hiermee het voorschrijven van nieuwe, dure medicijnen door de arts gevrijwaard, terwijl binnen het therapeutisch arsenaal veelal een goedkoper generiek beschikbaar is. De Bond schrijft hierover: 'Het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) bevat een opgave van geneesmiddelen die kunnen worden vervangen door geneesmiddelen van een andere samenstelling, maar die hebben we buiten beschouwing gelaten'.

Al met al een behoorlijk tendentieus artikel, waarbij de opmerking over Duratears^® inderdaad de klap op de vuurpijl is. In plaats van dit dure middel (f 3,71!) tegen een tekort aan traanvocht zou de apotheker hypromellose FNA (die hij zelf moet bereiden) kunnen leveren voor een bodemprijs van f 0,11 per 10 milliliter (!). Voor dat dubbeltje springen de tranen je toch spontáán in de ogen!