Chinese kruidenpreparaten bij huidaandoeningen

Om na te gaan of Chinese kruidencrèmes corticosteroïden bevatten, werden elf preparaten onderzocht. De preparaten werden ingeleverd door patiënten die een dermatologische polikliniek in Londen bezochten (zeven kinderen en drie volwassenen).

Acht van de elf crèmes bleken dexamethason te bevatten met een gemiddelde concentratie van 456 mcg (64 tot 1500 mcg). Dit komt ongeveer overeen met 0,05 % dexamethason valeraat crème.

Nog afgezien van de etische overweging dat deze crèmes als kruidentherapie worden verkocht, is het zeer ongewenst dat ongecontroleerde en niet-geregistreerde producten met sterk werkende corticosteroïden worden aangeboden. Een betere controle op de activiteiten van kruidengenezers is dringend gewenst.

Literatuur: Br Med J 1999;318:563-564.

Kort na het verschijnen van een overzichtsartikel over cholinesteraseremmers bij Alzheimer in Pharma Selecta (waarin het vrijwel ontbreken van gepubliceerde studies werd geconstateerd) is een grotere studie met rivastigmine gepubliceerd. Het gaat om 725 patiënten die verdeeld zijn over drie groepen: rivastigmine 1-4 mg/dag, rivastigmine 6-12 mg/dag en placebo. De dosering werd volgens een vast schema verhoogd gedurende 12 weken. Na 26 weken werden de patiënten geëvalueerd aan de hand van een aantal beoordelingsschalen. De patiënten in de hoge doseringsgroep rivastigmine scoorden significant beter dan de beide andere groepen. Het betreft schalen voor cognitieve functies, ADL en algemeen functioneren. De effectiviteit van rivastigmine na 26 weken is hiermee aangetoond.

In enkele commentaren wordt gewezen op het hoge uitvalpercentage (ongeveer 30%) in de hoge doseringsgroep. Deze uitval was vooral het gevolg van het optreden van cholinerge bijwerkingen. De gemiddelde verbetering is bescheiden, maar varieert nogal per patiënt. In hoeverre deze betere scores ook werkelijk een verbetering voor individuele patiënten opleveren, blijft onduidelijk. Tenslotte zijn ook de financiële consequenties, zowel van de medicatie als van de noodzakelijke evaluatie van de patiënten, van belang.

Literatuur: Pharm Sel 1999;15:17-20.

Br Med J 1999;318:633-640.

Br Med J 1999;318:615-616.

Schimmelinfecties aan de nagels (onychomycose) komen vaak voor en zullen vaak langdurig behandeld worden. Hoewel zowel itraconazol als terbinafine al geruime tijd worden toegepast bij schimmelnagels, is het niet duidelijk welke therapie de beste is. Evans e.a. vergeleek de effectiviteit van terbinafine in twee verschillende doseerregimes met die van itraconazol, eveneens in twee verschillende doseerregimes, bij de behandeling van relatief ernstige schimmelinfecties van teennagels. In totaal namen 496 patiënten deel aan dit dubbelblind, gerandomiseerd, multicenter onderzoek. Patiënten werden gerandomiseerd over vier groepen, namelijk terbinafine 250 mg per dag gedurende 12 (groep T12) en 16 weken (groep T16) en itraconazol 400 mg per dag gedurende een week per cyclus van vier weken gedurende 12 (groep I3) en 16 weken (groep I4). Itraconazol werd dus als pulstherapie toegepast. Na 72 weken werd het primaire effect gemeten aan de hand van negatieve microscopische uitslagen en kweken van de teennagel. Mycologische genezing werd vaker gezien met terbinafine (75,7% in de T12-groep en 80,8% in de T16-groep) dan met itraconazol (38,3% in de I3-groep en 49,1% in de I4-groep). Ook de klinische uitkomsten vielen duidelijk in het voordeel uit van terbinafine. Er werden geen verschillen gezien in het bijwerkingenprofiel bij de vier verschillende regimes. Op basis van dit onderzoek verdient terbinafine de voorkeur boven itraconazol.

Literatuur: Evans EGV et al. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. Br Med J 1999;318:1031-1035.

Bij de behandeling van hypertensie worden vaak ACE-remmers voorgeschreven. Er is echter nog weinig onderzoek gepubliceerd waarin een gunstig effect van deze middelen op het risico op ischemische hart- en vaatziekten wordt aangetoond, terwijl dit wel het geval is voor de diuretica en ß-blokkers. Deze leemte wordt enigszins opgevuld door de resultaten van het Captopril Prevention Project (CAPPP). In dit onderzoek werden 10.985 patiënten met een diastolische bloeddruk < 100 mmHg gerandomiseerd over captopril en conventionele antihypertensieve therapie (diuretica of ß-blokkers). Het primaire eindpunt van de studie was een gecombineerde score van het aantal fatale en niet-fatale myocardinfarcten, CVA en sterfte ten gevolge van andere cardiovasculaire oorzaken. De frequentie van dit gecombineerde eindpunt bedroeg 11,1 per 1000 patiëntjaren in de captoprilgroep tegen 10,2 per 1000 patiëntjaren in de met conventionele therapie behandelde groep (relatief risico 1,05; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,90-1,22). De cardiovasculaire sterfte was lager met captopril dan met conventionele therapie (76 vs 95 gevallen; relatief risico 0,77; BI 0,57-1,04), de frequentie van het fatale en niet-fatale myocardinfarct was vergelijkbaar (162 vs 161), terwijl een fataal en niet-fataal CVA vaker werd gezien in de captoprilgroep (189 vs 148; relatief risico 1,25; BI 1,01-1,55). Uit deze resultaten werd geconcludeerd dat er geen verschil is tussen captopril en conventionele therapie bij de preventie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

Literatuur: Hansson L et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-616

De laatste tijd krijgen we in de apotheek veel vragen van zowel patiënten als huisartsen over de behandelmogelijkheden van aften. Het blijkt dat patiënten vaak zowel lichamelijk als geestelijk gebukt gaan onder deze aandoening. Protheses die niet passen, overmatige speekselproductie, sociaal isolement en vaak een hoop onbegrip bij familie en zelfs bij de behandelaars. Behalve dat deze ulceraties zeer pijnlijk kunnen zijn, blijken bovengenoemde bijkomende omstandigheden vaak zeer belastend voor de patiënt. Mixtura lidocaïne geeft wat lokale verlichting van de pijn; paracetamol of een NSAID kunnen eveneens een deel van de pijn wegnemen. Echter voor een grondige aanpak van aften zal men op prednis(ol)on of thalidomide zijn aangewezen. Vaak zijn de artsen enigszins terughoudend met deze middelen gezien de systemische bijwerkingen. De vraag blijft echter: is het verschaffen van deze middelen aan de patiënt, mits de lichamelijke toestand van de persoon dit toelaat, de juiste behandeling, of moet deze jaren lang worden afgescheept met zwak werkzame middeltjes als paracetamol en mixtura lidocaïne? Indien u ervaring heeft met patiënten met deze soms zeer hardnekkige aandoening wordt u uitgenodigd te reageren:
 

ß-blokkers gunstig bij hartfalen

Er zijn steeds meer onderzoeken die erop wijzen dat ß-blokkers een gunstig effect hebben bij de behandeling van hartfalen. Bij samenvatting van de onderzoeken waarin patiënten met hartfalen gerandomiseerd werden over een ß-blokker of placebo (6511 patiënten in totaal), wordt gevonden dat behandeling met een ß-blokker de mortaliteit met 36% verlaagt. De MERIT-studie werd vroegtijdig afgebroken vanwege het grote effect (35%) van ß-blokkade op mortaliteitsreductie. Aangezien de meeste patiënten in de onderzoeken ook ACE-remmers gebruikten, lijkt het effect van ß-blokkade additief te zijn aan het effect van ACE-remming. Het aantal patiënten dat gedurende een jaar behandeld moet worden met een combinatie van een ACE-remmer en een ß-blokker om één sterftegeval te voorkomen is 21. Hoewel het bewijs voor een gunstig effect duidelijk is geleverd, blijven er diverse vragen over. Diverse subgroepen, zoals patiënte n ouder dan 75 jaar, zijn onvoldoende vertegenwoordigd in de onderzoeken, waardoor men terughoudend moet zijn bij dergelijke patiënten. Tot nog toe is alleen carvedilol geregistreerd bij hartfalen en het is niet duidelijk of er sprake is van een klasse-effect. Op dit moment loopt een groot vergelijkend onderzoek tussen metoprolol en carvedilol dat meer licht zal werpen op deze vraag.

Voor het starten met een ß-blokker moet vastgelegd worden dat er sprake is van een links-ventriculaire systolische disfunctie. Verder is het van belang om met een lage dosering te starten en deze over enkele weken tot maanden te verhogen tot het onderhoudsniveau.

Literatuur: Editorial. The evidence for ß-blockers in heart failure. Br Med J 1999;318:824-825.

In het NTvG van 1 mei ´99 werd geschreven over de antidepressiva mirtazapine en venlafaxine. Hierbij werd in de titel gesteld dat het twee nieuwe antidepressiva betrof. Vreemd, aangezien deze producten al sinds respectievelijk 1994 en 1993 op de markt zijn. Duidelijk blijkt dat deze geneesmiddelen buiten de groep van de tricyclische antidepressiva en SSRI´s vallen en daarmee een ander werkingsprofiel aan de dag leggen. De vraag is of deze preparaten bij bepaalde indicaties superieur zijn. Volgens de auteurs van het stuk in het NTvG is dit niet het geval. Mirtazapine is een tetracyclisch antidepressivum dat door blokkade van de presynaptische alfa2-receptoren een toename van adrenaline bewerkstelligt, gevolgd door een stijging van de serotonineafgifte. Daarbij heeft deze stof tevens een anti-serotonerge activiteit door blokkade van bepaalde serotonine subreceptoren. Daar er inmiddels meer klinisch onderzoek is uitgevoerd, kan er een uitgebreider oordeel worden gegeven over het werkingsprofiel. De conclusie uit meerdere onderzoeken is dat mirtazapine een vergelijkbare effectiviteit vertoont met de overige antidepressiva. Bij opgenomen patiënten bleken de resultaten evenwel tegenstrijdig. De stof vertoonde een relatief mild bijwerkingenpatroon. Venlafaxine lijkt wat betreft de werking op de tricyclische antidepressiva. Het remt de heropname van serotonine, norepinefrine en in mindere mate dopamine. De effectiviteit blijkt vergelijkbaar te zijn met die van de SSRI´s en de tricyclische antidepressiva. Venlafaxine is werkzaam bij depressies met melancholische kenmerken. Echter de werkzaamheid bij klinisch behandelde depressieve patiënten met psychoses en suïcidale neigingen is tot op heden niet onderzocht. Het bijwerkingenprofiel komt overeen met dat van de SSRI´s.

Resumerend blijken mirtazapine en venlafaxine niet superieur te zijn boven andere middelen uit de groep van de antidepressiva. Individuele verschillen zullen vanzelfsprekend standhouden, maar met de bijbetalingen van deze twee antidepressiva in het achterhoofd, zijn het nog steeds geen middelen van eerste keus.

Literatuur: Birkenhager TK, Moleman P. Twee nieuwe antidepressiva: mirtazapine en venlafaxine. Ned Tijdschr Geneesk 1999;143:934-937.

 

En dan nog iets

Week van het geneesmiddel

De niet-aflatende politieke aandacht voor het geneesmiddelenbudget lijkt de innovatieve geneesmiddelenfabrikanten er meer en meer toe te bewegen contact te zoeken met de geneesmiddelengebruikers. Zo verschenen er in februari, bij de herijking van het GVS, allerlei advertenties in de dagbladen, waarmee het reclamebesluit geneesmiddelen subtiel werd omzeild. Als een advertentie relevante informatie bevat en verder geen informatie geeft over het geneesmiddel, schijnt dit te mogen.[1] De kunst lijkt dus om relevante informatie te creëren. Is het bewust laten ontstaan van een bijbetaling en het aandragen van onhandige oplossingen, om deze bijbetaling te omzeilen, relevant? Het GVS is sowieso een middel dat de fabrikant graag aangrijpt om direct to consumer-marketing te bedrijven. De GVS-restitutieacties worden graag - als de apotheker daar niet op gespitst is - met de patiënt afgerekend. Meest recente voorbeeld is de bijbetaling van Normatens^®. Tot voor kort kon de apotheker de bijbetaling vergoed krijgen door middel van een 'korting' op de inkoop. Nu moet het volle pond betaald worden en de bijbetaling worden geïnd bij de patiënt. Of de apotheek zo vriendelijk wil zijn de patiënt te attenderen op de mogelijkheid van restitutie. Alles wat de patiënt hierover moet weten, staat in de bijsluiterŠ

Nieuwste actie is de 'Week van het geneesmiddel', die de Nefarma organiseert van 14 tot en met 18 juni. Doelstelling is de voorlichting over het juiste gebruik van - innovatieve - geneesmiddelen te verbeteren. Aangezien dit ook een activiteit is van apotheken (maar dan over geneesmiddelen in het algemeen), is het aardig dat de Nefarma ons hierover op het laatste moment nog bericht. Naast allerlei voorlichtingsactiviteiten tracht men ook een nationale discussie over geneesmiddelen op gang te brengen door het poneren van stellingen in de dagbladen. We zijn benieuwd, maar kunnen in ieder geval massaal reageren. De reacties worden aangeboden aan de Vaste Kamercommissie van VWS. Doe wat, reageer!

Literatuur: 1 Toering DJ. Bijbetaling door bijstelling GVS. MSD verzint een list. Pharm Weekbl 1999;134:268-269.