Calciumantagonisten onderuit

Reeds lange tijd heerst er onzekerheid over de langetermijnveiligheid van de calciumantagonisten. Hoewel enkele middelen uit deze geneesmiddelgroep ondertussen een belangrijke plaats hebben verworven bij de behandeling van angina pectoris en hypertensie, ontbraken nog steeds langetermijngegevens over mortaliteit en morbiditeit. Wèl zijn er aanwijzingen dat met name de kortwerkende middelen een ongunstig effect hebben op het risico van het krijgen van een myocardinfarct en CVA. Onlangs is op het Europese cardiologencongres in Amsterdam het resultaat bekend gemaakt van een meta-analyse van negen gerandomiseerde klinische studies, waarin middellang en langwerkende calciumantagonisten werden vergeleken met andere antihypertensiva. Bij patiënten die met calciumantagonisten behandeld waren, bleek het risico op een hartaanval 27% hoger, het risico op hartfalen 26% hoger en het risico op enige belangrijke cardiovasculaire gebeurtenis 11% hoger. De kans op CVA's en de totale mortaliteit was niet verhoogd. Ook kon geen bewijs geleverd worden dat de onderzochte calciumantagonisten onderling van elkaar verschilden. Deze studie draagt bij aan het groeiende bewijs dat calciumantagonisten inferieur zijn aan andere antihypertensiva.

Bron: Br Med J 2000;321:590.

Eigen schuld, dikke bult

Kort bericht in De Volkskrant van 13 september: 'Minister Borst wil meer medicijnen uit het ziekenfondspakket halen. Geneesmiddelen die nodig zijn wegens een slechte levenswijze moet de patiënt zelf gaan betalen. Zij heeft het College voor Zorgverzekeringen gevraagd dit uit te werken.' In de praktijk. Man van 74 jaar komt zijn Atrovent^®, Serevent^® en Becotide^® inhalatiecapsules en zijn theofyllinetabletten ophalen.
Apotheker: Rookt u meneer?
Man: Ja apotheker, al veertig jaar drie pakjes zware shag in de week.
Apotheker: Dat is niet gezond meneer.
Man: Mijn opa is er 93 mee geworden. Hij dronk ook nog eens een halve liter jenever per dag en is uiteindelijk verongelukt onder de tram.
Apotheker: Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat roken de kans op longkanker en chronische longziekten vergroot. U heeft het aan uzelf te danken dat u nu zo ziek bent. Uw medicijnen worden niet vergoed. Betalen!

Nog een geval. Vrouw van dertig jaar levert een recept in voor ciprofloxacine 250 mg. Eénmalig twee tabletten.
Assistente: Waar is dit voor? Vrouw: Eeeehhh...
Assistente: Kan het zijn dat u een seksueel overdraagbare aandoening heeft?
Vrouw: Eeehhh... ja, ik geloof het wel, ja.
Assistente: Onveilige sex met een andere kerel?

Vrouw: Ssssst...!
Assistente: Dom, dom, dom, mevrouwtje. Maar hier kan uw oppassende medeburger uiteraard niet voor opdraaien. U betaalt de rekening maar zelf.

De plannen van de minister begeven zich op een hellend vlak. Uiteraard is het logisch en rechtvaardig om mensen te belonen voor een gezonde leefwijze en te bestraffen wanneer zij volharden in een ongezond leefpatroon. Maar bij dit plan is weer eens sprake van het paard achter de wagen spannen. Het gezondheidszorgstelsel, waar we eens zo trots op waren, begint steeds meer barsten en scheuren te vertonen. Patiënten en welwillende zorgverleners worden door de overheid en de zorgverzekeraars aan het lijntje gehouden en betutteld. Wachtlijsten worden steeds langer, artsen en verpleegkundigen meer en meer overbelast, het vergoedingenpakket wordt steeds verder uitgehold en Nederland zakt terug naar de matige middenmoot als we in Europa naar de kwaliteit van de gezondheidszorg kijken. Nederland is rijker dan ooit, maar voor preventie en voorlichting is nauwelijks een budget.

Wat is schadelijker: de ongezonde leefwijze van de patiënt of de ongezonde denkwijze van de minister?

GELEZEN

Statines in de VS OTC?

MSD zag recent zijn poging om lovastatine 10 mg als OTC middel te registreren geblokkeerd door de FDA. Het was de bedoeling van MSD om deze sterkte toe te passen bij mensen die niet bekend zijn met hart- en vaatziekten met een totaal cholesterol van 5.2-6.2 mmol/l en een LDL van tenminste 3.4 mmol/l. De redenen die door de FDA werden aangevoerd waren dat in de ingediende onderzoeken hogere doseringen lovastatine (20 en 40 mg) waren toegepast en dat professionele begeleiding benodigd is voor het herkennen van levertoxiciteit en voor het bereiken van een optimale effectiviteit. Het eindoordeel was dat, hoewel met 10 mg lovastatine een reductie van het LDL bereikt kan worden, het onzeker is of dit tot klinisch zinvolle resultaten zou leiden bij een populatie met een laag risico op hart- en vaataandoeningen.

Literatuur: Gottlieb S. Br Med J 2000;321:198.

COX-2 remmers niet veiliger voor de nieren

COX-2 remmers zoals celecoxib en rofecoxib zijn ontwikkeld als veiliger alternatieven voor de klassieke NSAID's zoals indometacine, naproxen en diclofenac. De achtergrond hiervan is dat de vorming van prostaglandines die beschermend werken in de maag en de nieren voornamelijk het gevolg zijn van het COX-1 enzym dat niet door de COX-2 remmers wordt geremd. Swan e.a. vonden echter dat therapeutische doseringen van indometacine en rofecoxib een vergelijkbare achteruitgang in de GFR lieten zijn. De onderzoekers concludeerden dat COX-2 een belangrijke rol speelt bij de regulatie van de renale hemodynamiek en de electrolietenbalans. Het gevolg van deze bevindingen is dat men ook bij de COX-2 selectieve NSAID's bedacht moet zijn op renale bijwerkingen.

Literatuur: Swan et al. Ann Intern Med 2000;133:1-9.

Effectiviteit van diltiazem bij de reductie van hart- en vaatziektes

Tot nog toe is alleen van ß-blokkers en diuretica overtuigend aangetoond dat zij de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit verlagen. Aangezien deze geneesmiddelen ook een aantal nadelen hebben, zijn in de loop van de tijd diverse andere geneesmiddelgroepen zoals de ACE-remmers en de calciumantagonisten ontwikkeld ter verlaging van de bloeddruk. Hansson e.a. vergeleken de effectiviteit van diltiazem met diuretica en ß-blokkers bij de primaire preventie van hart- en vaatziekten. In dit onderzoek werden 10881 patiënten van 50-74 jaar geïncludeerd met een diastolische bloeddruk van 100 mmHg of hoger. Het gecombineerde primaire eindpunt was een CVA, hartinfarct of andere cardiovasculaire sterkte. De frequentie van het primaire eindpunt was 16.6 per 1000 patiënt-jaren in de diltiazem groep tegen 16.2 per 1000 patiënt-jaren in de ß-blokker-diuretica groep. Het verschil was niet statistisch significant. Diltiazem bleek dus niet effectiever dan de oudere antihypertensiva bij de preventie van hart- en vaataandoeningen.

Literatuur: Hansson et al. Lancet 2000;356:359-365.

Gabapentine inmiddels vergoed

In een vorig nummer van Pharma Selecta wijdden we het hoofdartikel aan het anti-epilepticum gabapentine. We vermeldden dat dit middel vooralsnog niet werd vergoed. Inmiddels is dat wel het geval; in de Z-indez van september is Neurontin^® als vergoedbaar prepraat opgenomen. De prijs voor 30 dagen bedraagt f 259,20, uitgaande van een DDD van 1800mg. Zie ook het prijsoverzicht in PS 17, pagina 95.