Actueel

Geneesmiddelreclame

De inspectie overweegt het toezicht op de geneesmiddelenreclame te stoppen. We vrezen het ergste. Momenteel al wordt de apotheker overspoeld met volstrekt waardeloze, irritante en vaak ook smakeloze reclame. Een greep uit recente voorbeelden. Met de slogan 'Deze voorzet mag u niet missen' stelt Pfizer een officiele WK-wedstrijdbal no. 5 in het vooruitzicht. De gezondheidszorger behoeft slechts een kaartje in te vullen: hoeveel van de laatste tien patiënten met erectiele dysfunctie hij Viagra^® heeft voorgeschreven! In een andere folder belooft Pfizer een Norvasc-autopechset. Hiervoor moet maar liefst een heuse multiple choice-vraag worden beantwoord! Gelukkig kinderlijk eenvoudig. Immers het antwoord op de bewuste vraag wordt al in het begin van de folder gegeven. De klap op de vuurpijl komt tenslotte van Glaxo-Wellcome. Ter gelegenheid van de World no tobacco day op 31 mei, kreeg iedere arts twee coupons ter beschikking 'waarmee hij twee gemotiveerde stoppers de complete Zyban-kuur gratis kan aanbieden'. De apotheker wordt (in verband met de verrekening) ook nog even van dit 'gulle' gebaar door Glaxo Wellcome op de hoogte gebracht.

De kanttekeningen

Klinisch onderzoek en betaling hiervoor aan de arts

Het is niet ongebruikelijk dat artsen worden betaald door de farmaceutische industrie voor patiënten die zij in een onderzoek includeren. Vaak gaat het echter om zeer grote bedragen, die in de duizenden euro's kunnen lopen. In de British Medical Journal van 6 juli wordt ons voorgerekend hoe een goed georganiseerde dokterspraktijk op deze manier jaarlijks ruim twintigduizend euro kan verdienen met drie uur werk per week. De keerzijde van de medaille is, dat niet gesponsorde, belangrijke onderzoeken hiervan de dupe kunnen worden. De hoofdschuldigen zijn de fase 4 (post-marketing) studies. Deze ongecontroleerde, observationele cohortstudies hebben veelal weinig wetenschappelijk nut en zijn voornamelijk bedoeld de arts te laten wennen aan het voorschrijven van het onderzochte middel. Het merkwaardige is, dat het niet vereist is om de patiënt over dit dubieuze financiële aspect van de trials waaraan zij meedoen, in te lichten. Uit een Amerikaans onderzoek bleek echter dat meer dan de helft van de patiënten het onacceptabel vind dat de arts voor het onderzoek wordt betaald. Tachtig procent van de onderzochten vinden dat de patiënt hierover verplicht zou moeten worden geïnformeerd. Conclusies: 1. Het is beter, dat wanneer er een financiële vergoeding wordt toegekend, deze een afspiegeling is van de werkelijk gemaakte kosten. 2. Het spreekt vanzelf dat de patiënt, voordat deze het informed consent tekent, over de financiële vergoeding en de hoogte daarvan wordt geïnformeerd.

Bronnen: Br Med J 2002;325:36-37. Br Med J 1995;310:1660-1661.

Belangenverstrengeling en conclusies onderzoek

De British Medical Journal heeft als politiek de auteurs informatie te vragen over sponsoring en andere mogelijke concurrerende belangen. Er is een onderzoek gedaan naar de relatie tussen de conclusies van originele gerandomiseerde clinical trials gepubliceerd in het blad en de opgegeven concurrerende belangen. Onderzocht zijn 159 artikelen van 1997 tot juni 2001. Negen-en-negentig onderzoeken hadden betrekking op geneesmiddelen. In 65 gevallen gaven de auteurs aan dat er sprake was van concurrerende belangen, waarvan in 27 gevallen sponsoring door profitorganisaties. Er werden statistisch significant meer positieve conclusies gevonden bij onderzoeken gesponsored door profitorganisaties. ''Publicatie bias'' zou hiervoor een verklaring kunnen zijn. Conclusie van de auteurs is dat duidelijke informatie over sponsoring belangrijk is, zodat de lezer zijn eigen conclusies kan trekken.

Bron: Br Med J 2002;325:249-252.

Ready for NO?

Stikstofmonoxide gas (NO) wordt al enige jaren gebruikt bij pulmonaire hypertensie, vooral bij neonaten. Onlangs is stikstofmonoxide door de European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA) geregistreerd voor deze indicatie. Helaas voor de ziekenhuisbudgetten rust op NO een zogenaamd toepassingspatent. Een Amerikaanse firma INO Therapeutics heeft dit patent in bezit gekregen en dus het monopolie op de verkoop. De leverancier hanteert een 'totaalconcept'. Behalve het gas, wordt ook de toedieningsapparatuur en training gesleten. Het ziekenhuis krijgt het gas pas geleverd, wanneer het "NO ready" is. Het hoeft geen betoog dat de prijs van het NO verhoogd is tot een veelvoud is van de oude. Gelukkig lijkt er een mogelijk alternatief voor NO in ontwikkeling: 0-nitrosoethanol (ENO) gas. In een pilot studie bij een klein aantal neonaten bleek het effectief. Voordeel ten opzichte van NO is dat er geen toxisch NO2 wordt gevormd.

Bron: Lancet 2002;360:141-143.

Gelezen

Intranasale mupirocine en postoperatieve S. aureus

In de Verenigde Staten worden meer dan veertig miljoen patiënten per jaar geopereerd. Ongeveer twintig procent hiervan krijgen een nosocomiale infectie in de postoperatieve fase. Ongeveer vijfentwintig procent van deze infecties wordt veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Vijentwintig tot dertig procent van de bevolking is drager van deze bacterie, vooral in de neusholte. Mupirocine neuszalf blijkt effectief om de neusholte te dekoloniseren. Dit wordt onder andere gedaan bij dialysepatiënten, die zo een geringere kans op S. aureus-infecties hebben. In een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd bepaald of intranasale behandeling met mupirocine het aantal S. aureus-infecties van de operatiewond vermindert en of er een effect is op andere nosocomiale infecties. Er werden 4030 patiënten in het onderzoek opgenomen die diverse vormen van chirurgie ondergingen. Hiervan werden 3864 geïncludeerd in de intention-to-treat analyse. In de mupirocinegroep was het totaal aantal nosocomiale infecties (inclusief luchtweginfecties, sepsis en urineweginfecties via de catheter) 11,3% (N=218) tegenover 11,4% (N=220) in de placebogroep. Het aantal S. aureus-infecties bedroeg 2,4% respectievelijk 2,3% in beide groepen. Van de S. aureus-dragers (N=891) kreeg 4,0% van de mupirocinegroep een S. aureus-infectie tegenover 7,7% in de placebogroep. Dit verschil is statistisch significant. Intranasale behandeling met mupirocine heeft overall geen effect op het optreden van S. aureus-infecties. Bij dragers van S. aureus geeft deze behandeling bijna een halvering van de kans op een dergelijke infectie. In een hoofdredactioneel commentaar wordt gewezen op het risico van resistentie-ontwikkeling voor mupirocine en wordt gepleit voor toepassing alleen bij S. aureus-dragers in combinatie met screening voor de ontwikkeling van mupirocine-resistentie.

Bronnen: N Engl J Med 2002;346:1871-1877. N Engl J Med 2002;346:1905-1906.

Effectiviteit van insectenwerende middelen

Wereldwijd vormen ziektes die worden overgebracht door insecten een groot probleem. Vooral in tropische- en subtropische gebieden maakt bijvoorbeeld malaria veel slachtoffers. Ook in de meer gematigde klimaatgebieden komen steeds meer van deze aandoeningen voor zoals de ziekte van Lyme (overgebracht door teken) en het West Nile Virus dat in 1999 in Noord-Amerika verscheen. Dit heeft met name in de Verenigde Staten geleid tot een toegenomen belangstelling voor beschermende maatregelen tegen insectensteken. Dit geldt natuurlijk ook voor reizigers naar (sub)tropische gebieden. Hierbij spelen insectenwerende middelen een belangrijke rol, naast het dragen van gesloten kleding en het zoveel mogelijk vermijden van blootstelling. In een onderzoek is de effectiviteit van zestien middelen getest. Deze middelen worden in de Verenigde Staten op grote schaal verkocht, maar de samenstelling is ook in Europa gebruikelijk. De testprocedure bestond uit het insmeren van een arm van een aantal proefpersonen met een insectenwerend middel en vervolgens werd de arm met vaste intervallen gedurende één minuut in een kooi met vrouwelijke muskieten gehouden tot de eerste steek werd geconstateerd. De tijd vanaf het aanbrengen van het middel tot de eerste steek werd genoteerd. Er werden vier producten met verschillende concentraties N,N-diethyl-3-methylbenzamide (DEET) getest. Verder één product met het synthetische IR3535 (ethyl butylacetylaminopropio-naat) en zeven middelen met verschillende plantaardige stoffen zoals citronella, sojaolie en pepermuntolie. Verder werden drie armbanden getest met DEET of citronella. De resultaten laten zien dat DEET in concentraties van 4,75% tot 23,8% een goede bescherming biedt. Hoe hoger de concentratie, hoe langer het middel werkzaam is. De laagste concentratie gaf gemiddeld 88,4 (spreiding 45-120) minuten bescherming, de hoogste 301,5 (200-360) minuten. Het product met sojaolie kwam op 94,6 (16-195) minuten en IR3535 kwam op 22,9 (10-60) minuten. De plantaardige producten scoorden allen minder dan 20 minuten varierend van 2,8 (1-15) minuten (citronella 0,05%) tot 19,7 (7-60) minuten (citronella 10%). De geteste armbanden waren niet werkzaam met een bescherming van 0,2 tot 0,3 minuut. De auteurs vermelden nog dat na de studie een nieuw middel is geïntroduceerd dat eucalyptusolie bevat. In een pilot werd dezelfde testprocedure uitgevoerd: dit middel gaf bescherming gedurende gemiddeld 120,1 minuten. De conclusie is dat middelen met DEET, mits verstandig toegepast, nog steeds de gouden standaard vormen in omstandigheden waar de kans op door insecten overgebrachte ziektes reëel is. In een commentaar wordt deze stelling bevestigd. Er wordt wel op gewezen dat gebruik van producten met een hoge concentratie DEET (> 35%) lang niet altijd nodig is. Vooral bij kinderen lijkt gebruik van lage concentraties verstandig. Dit betekent wel dat de beschermingsduur korter is zodat vaker een nieuw laagje moet worden aangebracht.

Bronnen: N Engl J Med 2002;347:13-18. N Engl J Med 2002;347:2-3.

Losartan bij hoofdpijn

Hoofdpijn is een veel voorkomende klacht. Er bestaat ook al een groot aantal behandelmogelijkheden. Wellicht is er nu toch weer eentje bijgekomen uit onverwachte hoek. In het American Journal of Medicine is een onderzoek gepubliceerd waarin is gekeken of angiotensine II receptor antagonisten ook effectief zijn tegen hoofdpijn. Het betreft een literatuuronderzoek naar studies waarin patiënten gerandomiseerd een angiotensine II antagonist kregen of placebo. Het gepoolde relatieve risico op hoofdpijn werd geschat met behulp van het random-effects model en de dose-response werd gemeten met behulp van bayesian logistic regression. Er zijn 27 onderzoeken met totaal 12.110 patiënten in de meta-analyse opgenomen. Het risico op hoofdpijn daalt met eenderde door gebruik van angiotensine II antagonisten (RR = 0,69 95% BI = 0,62-0,76). Het OR op hoofdpijn per dosis losartan (het referentiemiddel) is 0,81 (95% BI = 0,68-0,93). De conclusie van de onderzoekers was dan ook dat angiotensine II antagonisten effectief zijn in het voorkomen van hoofdpijn. Het werkingsmechanisme en de soorten hoofdpijn die worden voorkomen zijn echter onbekend en volgens de onderzoekers is meer gerandomiseerd onderzoek dus noodzakelijk. Of deze groep geneesmiddelen echt een plaats zal krijgen in de behandeling van hoofdpijn is nog maar zeer de vraag. Misschien een extra behandelmogelijkheid in de migraineprofylaxe?

Bron: Am J Med 2002;112:642-646.

De NHG-standaarden getoetst

Een twaalftal huisartsen heeft de kwaliteit van de NHG-standaarden getoetst. Zij hebben 130 kernaanbevelingen uit 28 standaarden gecontroleerd met behulp van tien vragen die betrekking hadden op de volgende items: onderbouwend wetenschappelijk onderzoek, aansluiting met de dagelijkse praktijk en uitvoerbaarheid. Van de aanbevelingen wordt 44% ondersteund door wetenschappelijk onderzoek. Therapeutische aanbevelingen worden vaker ondersteund (67%) dan aanbevelingen voor diagnostiek (35%) en voorlichting (29%). De meeste aanbevelingen vereisen geen nieuwe kennis (75%), vaardigheden (86%) of aanpassingen in de organisatie (88%). De uitvoerbaarheid van de aanbevelingen wordt vooral beperkt doordat in 43% van de gevallen een verandering van de bestaande routine wordt vereist. De beoordelaars verwachten bij 39% van de aanbevelingen negatieve reacties van de patiënt. De wetenschappelijke onderbouwing kan dus beter, maar aansluiting met de dagelijkse praktijk en uitvoerbaarheid zijn redelijk goed. Dit kan echter ook betekenen dat de aanbevelingen gewoon de gangbare praktijk weerspiegelen.

Bron: Huisarts en Wetenschap 2002 (45);7:349-353.